Kepada :

Perihal : Permohonan Menjadi Yth. Bpk Kepala Desa Matiti II

Perangkat Desa Melalui
Panitia pencalonan dan
Pengangkatan perangkat Desa
Matiti II
Di
Matiti II

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ..............................................
Tempat/tgl.lahir : ..............................................
Pendidikan : ..............................................
Agama : ..............................................
Jenis Kelamin : ..............................................
Pekerjaan : ..............................................
Al amat : Dusun .............................................. RT RW Desa Matiti II
Kecamatan Doloksanggul

Bersama ini saya menyampaikan permohonan untuk mencalonkan diri

sebagai ( Di isi Sesuai Spesifik SEKDES atau KAUR Perencanaan ) Desa Matiti II,
sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan persyaratan permohonan sebagai
beripukut :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk

2. Surat Pernyataan beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa atau
berdasarkan aliran/keyakinan yang dianutnya, dibuat oleh yang bersangkutan di atas
kertas bermaterai nilai Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah) atau sesuai ketentuan yang
berlaku;
3. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat
oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau di atas kertas bermaterai nilai
Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah) atau sesuai ketentuan yang berlaku;
4. Fotocopy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir
yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang
berwenang;
5. Fotocopy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang
6. Surat Keterangan berbadan sehat dan bebas narkoba dari Rumah Sakit Umum
Pemerintah Daerah;
7. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan SKCK dari Kepolisian;
8. Surat pernyataan tidak pernah menjalani pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan tuntutan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih di atas
 kertas bermaterai nilai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) atau sesuai ketentuan yang
berlaku.
9. Surat pernyataan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap di atas kertas segel atau di atas kertas
bermaterai nilai Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah) atau sesuai ketentuan yang berlaku.;
10. Surat izin Kepala Desa bagi pendaftar dari perangkat desa yang masih berstatus / aktif
sebagai perangkat desa;
11. Surat izin pejabat pembina kepegawaian bagi pendaftar yang masih berstatus Pegawai
Negeri Sipil;
12. Surat izin dari atasan yang berwenang bagi pendaftar yang berasal/ berstatus anggota
TNI/ABRI atau Polisi;
13. Surat pernyataan kesanggupan mengundurkan diri bagi pendaftar yang masih
bertugas / berstatus aktif dari institusi / lembaga / kesatuannya di atas kertassegel atau
di atas kertas bermaterai nilai Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah) atau sesuai ketentuan
yang berlaku;
14. Sertifikat/ ijasah keterampilan komputer dari lembaga yang berwenang
15. Pas poto 4 X 6 4 Lembar

…………….. , ………………2019

P e m o h o n,

..................................

Khusus permohonan harus di tulis tangan sendiri

Untuk yang lainya di ketik komputer

 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ...........................................
Tempat/tgl.lahir : ...........................................
Pendidikan : ...........................................
Agama : ...........................................
Jenis Kelamin : ...........................................
Pekerjaan : ...........................................
Al amat : Dusun .................. RT RW Desa Matiti II Kecamatan Doloksanggul

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Menjalankan syariat Agama dengan sebenar-benarnya sesuai dengan agama yang saya anut ;
2. Berperilaku dengan sebaik-baiknya sesuai ketentuan dalam syariat Agama dan tidak merugikan
orang lain, masyarakat dan Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan saya tanda tangani dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….. , ………………2019

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6.000,00

………………………………..
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : .......................................
Tempat/tgl.lahir : .......................................
Pendidikan : .......................................
Agama : .......................................
Jenis Kelamin : .......................................
Pekerjaan : .......................................
Al amat : Dusun …………….RT RW Desa Matiti II Kecamatan Doloksanggul

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945 ;
2. menjalankan kewajiban selaku warga Negara Republik Indonesia dalam kehidupan masyarakat
serta untuk mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan saya tanda tangani dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….. , ………………2019

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6.000,00

………………………………..
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ........................................
Tempat/tgl.lahir : ........................................
Pendidikan : ........................................
Agama : ........................................
Jenis Kelamin : ........................................
Pekerjaan : ........................................
Al amat : Dusun …………. RT RW Desa Matiti II Kecamatan Doloksanggul

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. bersedia dicalonkan menjadi Perangkat Desa Matiti II Kecamatan Doloksanggul Kabupaten

Humbang Hasundutan ;
2. Apabila saya terpilih sebagai Perangkat Desa, saya akan menjalankan tugas, wewenang dan
kewajiban Perangkat Desa dengan baik dan bertanggung jawab sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya unsur paksaan
darimanapun juga dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….. , ………………2019

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6.000,00

………………………………..
Hal : Permohonan surat keterangan Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negeri
tidak pernah dihukum / sedang Kabupaten Humbang Hasundutan
menjalani hukuman pidana
penjara dan tidak sedang
dicabut hak pilihnya.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ..........................................
Tempat lahir : ..........................................
Umur/tanggal lahir : ..........................................
Jenis Kelamin : ..........................................
Kebangsaan : ..........................................
Tempat tinggal : Dusun …………. RT .. RW …. Desa Matiti II Kecamatan Doloksanggul
Pekerjaan : ..........................................
Agama : ..........................................
Pendidikan : ..........................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kabupaten Humbang
Hasundutan untuk dapatnya menerbitkan Surat Keterangan :

- tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara

- tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
- tidak dicabut hak pilih saya sesuai dengan Keputusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan
hukum tetap.

Untuk persyaratan pencalonan sebagai Perangkat Desa Matiti II, Kecamatan Doloksanggul,
Kabupaten Humbang Hasundutan

Demikian permohonan ini dan atas terkabulnya kami ucapkan banyak terima kasih.

………………, ………….2019
Hormat kami pemohon

…………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : .......................................
Tempat tanggal lahir : .......................................
Jenis Kelamin : .......................................
Kebangsaan : .......................................
Tempat tinggal : Dusun …………… RT .. RW .. Desa Matiti II Kecamatan Doloksanggul
Pekerjaan : .......................................
Agama : .......................................
Pendidikan : .......................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami :

- tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;

- tidak sedang dicabut hak pilih saya sesuai dengan Keputusan Pengadilan yang mempunyai
kekuatan hukum tetap.

- Untuk persyaratan mencalonkan Perangkat Desa Matiti II Kecamatan Doloksanggul Kabupaten

Humbang Hasundutan.

Demikian permohonan ini dan atas terkabulnya kami ucapkan banyak terima kasih.

Humbang Hasundutan, ………………. 2019

Hormat kami pemohon

…………………………….