FICHA DE ADMISIÓN

1- IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE

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Nombre y Apellido:
DNI:
Edad:
Domicilio:
Teléfono:
Sexo:
Estado Civil:
Profesión/ocupación:
Acompañado por:
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2- ASPECTO GENERAL

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3- PROBLEMAS PRESENTES
Motivo de consulta

Antecedentes del problema actual:

Momento de inicio:

Circunstancias de inicio:

Factores agravantes o atenuantes:

Estrategias de solución previas ( )si (cuáles?) ( )no:

Pensamientos-emociones-conductas asociadas:

Situaciones en las que aparece:

Personas con las que aparece:

¿Alguien de su entorno lo apoya en este momento?:

Grado de interferencia:

¿A qué atribuye su problema?

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4- HISTORIAL PSIQUIÁTRICO/TERAPÉUTICO
 Tratamientos previos/duración/término:

Hospitalizaciones:

Enfermedades psíquicas/hospitalizaciones entre los miembros de la familia:

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5- HISTORIAL ACADÉMICO/PROFESIONAL
Gráfico del progreso académico desde primaria hasta el último nivel educativo concluido:

Relaciones interpersonales:

Empleos: (tipos de empleos, cambios, relaciones interpersonales)

Grado de satisfacción laboral:

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6- HISTORIAL MÉDICO/SANITARIO
Enfermedades, intervenciones quirúrgicas, tratamientos recibidos:

Patrones de sueño:

Medicación:

Patrones de ejercicio físico:

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7- HISTORIAL EVOLUTIVO/SOCIAL
Sucesos cronológicos evolutivos significativos

Actividad cotidiana:

Religión:
 Actividad de tiempo libre:

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8- HISTORIAL FAMILIAR, MARITAL Y SEXUAL
Relaciones con los padres, hermanos, pareja

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Diagnóstico inicial:

Derivación y sugerencias terapéuticas:

Observaciones: