Anda di halaman 1dari 20

CEKLIS KELENGKAPAN DOKUMEN ADMINIS

UPTD PUSKESMAS TABAK KANILA

ELEMEN

1.1.1
1
2
3
4
5
6
1.1.2
1
2
3
1.1.3
1
2
3
1.1.4
1
2
3
4
5
1.1.5
1
2
3
4
1.2.1
1
2
1.2.2
1
2
1.2.3
1
2
3
4
5
6
1.2.4
1
2
3
1.2.5
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10

11
1.2.6
1
2
3
4
1.3.1
1
2
3
4
5
1.3.2
1
2
3
4
5
CEKLIS KELENGKAPAN DOKUMEN ADMINISTRASI B
UPTD PUSKESMAS TABAK KANILAN

DOKUMEN

SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan.


Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan. Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.
Rekam kegiatan menjalin komunikasi
Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau k
RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan ma
Puskesmas

Tokoh masyarakat, sasaran program, pasien/keluarga pasien


SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan. Hasil identifikasi
Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat

Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya


Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di Puskesmas
Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu pelayanan

RUK Puskesmas
RPK Puskesmas
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan ma
Puskesmas
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesma

SOP monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab prog
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring

Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis-
tersebut.

Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, da
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas progr

Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas
2. Proses HASIL penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan
3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.DAN BUKTI PELAKSANAAN
Mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat.
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses
Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan

1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.


2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal

SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan


Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pel
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan Hasil evaluasi pemberian informasi apakah
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan
SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program maupun pelaya
penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administratif, Penge
mempercepat proses pelayanan.

Dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan di Puskesmas

SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan unt
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.
Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik

SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab


Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
Penetapan tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan
Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya

Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait
HASIL kaji banding (benchmarking)dasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan P
Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
HASIL PENILAIAN KINERJA untuk bikin RUK periode berikutnya yang memuat data dan analisis penilaian ki
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

KETUA TIM AUDIT


TEMUAN
ADA TIDAK
Proses
penyusu
nan
jadwal
AUDITOR
Nama Unit Kerja yang di
audit : Kepegawaian UPTD Puskesmas Buntok
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
Instrumen Audit
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

apakah sudah ada dokumen


1 profil kepegawaian dan
Standar Akredetasi uraian tugas kepala
Puskesmas 2.2.1 Puskesmas ?

apakah dilakukan analisis


kebutuhan tenaga sesuai
Standar Akredetasi dengan pelayanan yang
Puskesmas 2.2.2 disediakan ?

apakah dilakukan tindak


lanjut berupa usulan tenaga
bagi tenaga yang belum
tersedia/kurang?

apakah ada kejelasan uraian


tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas ?

Standar Akredetasi
Puskesmas 2.3.1 apakah sudah ada struktur
organisasi puskesmas yang
dietapkan oleh dinas
2 kesehatan Kabupaten/Kota ?
Standar Akredetasi apakah ada kelengkapan file
Puskesmas 2.3.4 kepegawaian untuk semua
pegawai di Puskesmas yang
terbaru ?

apakah dilakukan orientasi


Standar Akredetasi bagi setiap pegawai baru
Puskesmas 2.3.5 atau pemegang program
baru ? Jika ya apakah ada
bukti hasil orientasi
pegawai ?

Standar Akredetasi
Puskesmas 2.3.7 apakah dilakukan penilaian
kinerja terhadap pegawai
Puskesmas ? Jika Ya, bukti
hasil penilaian Kinerja (SKP)
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Buntok Auditor Auditee

(...................................) (...................................) (...................................)


Nama Unit Kerja yang di audit : Bendahara Keuangan UPTD Puskesmas Buntok
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
Instrumen Audit
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Standar Akredetasi Puskesmas apakah ada kejelasan


2.3.15 2.3.16 tanggung jawab dan uraian
tugas pengelola keuangan
Puskesmas (SK bendahara ) ?

Pedoman Pengelolaan keuangan apakah ada panduan


2 ( sesuai dengan dana yang penggunaan anggaran
tersedia di Puskesmas, misalnya dana ?
BOK, JKN, Operasional)
standar akredetasi
Puskesmas 2.3.15

apakah dilakukan audit oleh


3 Standar Akredetasi Puskesmas kepala puskesmas setiap
2.3.15 2.3.16 akhir bulan bagi pengelola
keuangan ? Jika ya, bukti
hasil audit dan tindak
lanjutnya?

Standar Akredetasi Puskesmas


2.3.16
4 pedoman pengeloaan keungan apakah ada panduan
program dari Dinas Kesehatan pengelolaan keuangan,
Kabupaten/Kota dokumen rencana anggaran,
dokumen proses
pengelolaan keuangan ?
apakah tersedia dokumen
laporan
pertanggungjawaban
keuangan ?
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Buntok Auditor Auditee

(...................................) (...................................) (...................................)


Nama Unit Kerja yang di
audit : Sistem Informasi Puskesmas UPTD Puskesmas Buntok
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

Akredetasi Puskesmas Apakah ada SK Kepala


1 Standar Puskesmas tentang data dan
2.3.17
informasi yang harus
tersedia di Puskesmas ?

apakah ada petugas


pengelola data dan informasi
di puskesmas ? Jika ada
apakah SK dan uaraian
tugasnya sudah dibuat ?

apakah pengumpulan,
penyimpanan dan retrieving
(pencarian kemabali) data
sudah sesuai dengan standar
operasional prosedur (SOP) ?

Apakah tersedia prosedur


tentang menganalisis data
untuk diproses menjadi
informasi ?
apakah tersedia prosedur
tentang pelaporan dan
distribusi informasi kepada
pohak-pihak yang
membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi ?

apakah pengelolaan data


dan infromasi dilakukan
evaluasi dan ditindaklanjuti ?
Jika ya, bukti evaluasi dan
tindak lanjutnya
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Buntok Auditor Auditee

(...................................) (...................................) (...................................)


Nama Unit Kerja yang di
audit : Rumah Tangga (Bendahara Barang) UPTD Puskesmas Buntok
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit
1 Standar Akredetasi Apakah tersedia Prasarana
Puskesmas 2.1.4 Puskesmas sesuai Kebutuhan ?

apakah dilakukan pemeliharaan


prasarana Puskesmas, dan
2 dilakukan monitoring ? Jika ya
bukti hasil monitoring dan tindak
lanjutnya ?

apakah ada jadwal pemeliharaan


3 inventaris barang di jaringan oleh
petugas puskesmas

apakah dilakukan pemeliharaan


sarana dan prasarana serta pelatan
4 medis dan non medis di jaringan
puskesmas

apakah tersedia peralatan medis


5 Standar Akredetasi
Puskesmas 2.1.5 dan nonmedis serta daftar
inventarisnya sesuai jenis
pelayanan yang disediakan dan
sesuai standar permenkes nomor
75 tahun 2014 ?
6 apakah dilakukan pemeliharaan
yang terjadwal terhadap peralatan
medis dan nonmedis ?

apakah pelaksanaan jadwal


7 pemeliharaan dilakukan
monitoring dan tindak lanjut ?

apakah ada SK dan uraian tugas


8 Standar Akredetasi
Puskesmas 2.6.1 dan tanggungjawab pengelola
barang ?
apakah ada SK Penanggungjawab
9 kendaraan Program kerja dan bukti
perawatan kendaraan ?

apakah sudah ada dokumen


10 pencatatan dan pelaporan barang
inventaris ?

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Buntok Auditor Auditee

(...................................) (...................................) (...................................)