Instituto (le Clínica Urológica " B e n i t o Villanueva".

ECTOPIA RENAL Y PTOSIS

CONSIDERACIONES CLINICAS

Por los Dres. GUILLERMO IACAPRARO y LUIS MARIO BREA

U n s í n d r o m e d o l o r o s o bilateral de t i p o reno-uereteral i m p u t a b l e a causas

ctiológicas d i s t i n t a s — l i t i a s i s y p t o s í s — en una e n f e r m a con a n o m a l í a renal de
posición, justifica el c o m e n t a r i o del presente caso clínico infrecuente.
Accidentes de h i d r o n e f r o s i s i n t e r m i t e n t e s c o m o manifestación clínica de
una ptosis renal izquierda, fácilmente d i a g n o s t i c a b a por el e x a m e n clínico
semiológico y radiológico, se anticipa c o m o pasado u r i n a r i o a dos crisis de
intenso cólico nefrítico p o r litiasis en u n r i ñ o n derecho en ectopía pelviana.

Los síndromes acontecen en una enferma joven, de "JO años, sana hasta hace tres años
a partir de entonces, dolores de intensidad distinta y de frecuencia variable en plena región
lumbai izquierda, la o b l i g a n a consultar un médico que encuentra simple el d i a g n ó s t i c o de ptosis
renal.
Dado el l a d o (izquierdo). ¡111 r e c u e n le c o n tes|iecto al derecho, pide el auxilio radiológico
par.? la c o n f i r m a c i ó n diagnóstica, y el examen directo permite anticipar el d i a g n ó s t i c o , pues en
p o s i c i ó n d e p i e el r i ñ o n d e s c i e n d e r e b a s a n d o la c r e s t a i l i a c a 2 t r a v e s e s d e d e d o (ptosis de 2" g r a d o )
Se complementan en una ocasión el estudio radiológico con la litografía excretora y es
a p a i t i r de e n l o n c e s q u e s u r g e n u n a s e n e de i n t e r p r e t a c i o n e s a p a r e n t e m e n t e justificados y que sólo
quedan invalidadas por accidentes dolorosos recientes de tipo litiasico.
lin electo, a los pocos días de un accidente agudo ele h i d r o n e l r o s i s intermitente izquierdo
con Iranea con I i r m a c i ó n sennológica (riñon izquierdo en franca retención y doloroso con
reacción lumbar llamativa) un estudio urogralico muestra la perfecta función del riñon enfermo
(izquierdo) con ureleropielocaliciograma casi normal y ausencia de (unción con negatividad de
excreción (aparente y no real como luego veremos) en el riñon derecho. Hilo permite afirmar
con cierta ligereza por supuesto, en una interpretación patogénica criticable pero hasta cierto
jHinto aceptable: inhibición luncional del lado opuesto o bien reflejo reno renal considerado
COITO a l e c t o el r i ñ o n derecho y simulando la I e n o m e n o f o g l a dolorosa como e n f e r m o el izquierdo.

hs así c o m o la e n f e r m a por propia manifestación afirmaba q u e sí bien sus molestias eran

franca y exclusivamente izquierdas, los esludios realizados habían confirmado que su riñon
a f e c t o era el derecho.
A exámenes compleméntanos que se le insinuaron para el completo y mejor estudio, la
enferma se n e g ó rotundamente, argumentando las necesidades del hogar, que le exigían el cui-
dado cotidiano de sus cinco hijos chicos.
52 RIÍVISTA A R G E N T I N A DE U R O L O G Í A 52

Con terapéutica ortopédica ( f a j a de c o n t e n s i ó n ) y cuidados higiémeos d.eteticos. la en-

ferma vivía tolerando sus molestias únicamente llamativas e incómodas durante los periodos
de o c l u s i ó n renal (hidronefrosis intermitente). La sedación del d o l o r , desaparición d e la sen-
d e t e n s i ó n l u m b a r y la crisis p o l i ú r i c a a n u n c i a b a n la t e r m i n a c i ó n del a c ó d e n t e obstructivo
sacion
y la n o r m a l i z a c i n d e la e n f e r m a . .
E n esas c o n d i c i o n e s , la e n f e r m a en pleno trabajo diario es s o r p r e n d i d a por un intenso
d o l o r d e t i p o casi sincopa!, iniciado exquisitamente en la r e g i ó n hipogástrica (como si fuese

Figura 1
Ureteropielografía retrógrada. (Chevassu).
Uréter corto. Pielocaliciograma en franca posición sacroilíaca.

u n a p u ñ a l a d a " - f r a s e d e la e n f e r m a - ) . Dolor muy intenso, dramático, de i n i c i a c i ó n brusca

y en un principio exquisitamente localizado. Como prodromo del i n t e n s o dolor, destaca mo-
lestias i n g u i n o c r u r a l e s derechas inciertas y p o c o precisas, y c.erto t e n e s m o rectal.
F 1 d o l o r de i n t e n s i d a d c r e c i e n t e y c o n p a r o x i s m o , m a n t i e n e n a la e n f e r m a i n m o v i l i z a d a y
le a r r a n c a n quejidos llevándose ambas m a n o s a la región hipogástrica. f r a n c a m e n t e en el bajo
vientre El dolor en poco tiempo manifiesta franca irradiación hacia atrás, región lumbar
derecha, y hacia los grandes labios, observándose a d e m á s micción d o l o r o s a frecuente e imperiosa,
t e n e s m o vesical y h e m a t u r i a con la escasa c a n t i d a d de o r i n a emitida.
Fenómenos reflejos de l l a m a t i v a intensidad acompañada al d o l o r lancinante y agudo, cara
pálida y cubierta de sudor, extremidades frias y sudorosas, vómitos b i l i o s o s q u e se r e p i t e n en
fort.ia persistente a c o m p a ñ a d o s de hipo.
 RIÍVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA 53

Pulso pequeño y taquicárdico. subconciencia, intensa lipotimia. Timpanismo abdominal

m a r c a d o , v i e n t r e a b o m b a d o de p e r i t o n i s m o l l a m a t i v o , c o n s t i p a c i ó n a b s o l u t a y ligera hipotermia.
Todo el s í n d r o m e r e f l e j o r e f e r i d o , m á s la l o c a l i z a c i ó n del d o l o r , el p e r i t o n i s m o exagerado
a
y I g
r a v e d a d del s h o c k d o l o r o s o , h u b i e r a n p e r m i t i d o a f i r m a r el d i a g n ó s t i c o de o c l u s i ó n intestinal
aguda, si l o s s i n t o m a s urinarios concomitantes no hubieran obligado a sospechar la etiología
r e n o u r e t e r a l del p r o c e s o .
El s í n d r o m e clínico, la interpretación patogénica y la indicación terapéutica de urgencia

Figura 2
Urografía do excreción N i t a s o n 15'.
Decúbito dorsal. Urograma izquierdo: n o r m a l ; situación normal.
U r o g r a m a derecho visible en zona sacra. Polo inferior deprime la
hemivejiga derecha, (cistograma).

se a c l a r a n de inmediato con el d e s p e ñ o calculoso que al c o i n c i d i r con la atenuación de todas

las m o l e s t i a s , permitió r e f e r i r el s í n d r o m e agudo a su real etiología.
E n e f e c t o , la crisis d o l o r o s a se p r o l o n g ó d u r a n t e 5 horas, m e j o r a n d o con opiáceos y bal-
neaciones calientes, al c a b o de lo c u a l la e x p u l s i ó n de u n pequeño cálculo del tamaño de un
grano de trigo chico, de urato de s o d i o terminó con el s í n d r o m e y permitió a posteriori el
e s t u d i o c o m p l e t o d e la e n f e r m a y el d i a g n ó s t i c o de l i t i a s i s r e n a l y c ó l i c o n e f r í t i c o en r i ñ o n e c t ó p i c o .
Con intervalo de 15 d í a s el s í n d r o m e doloroso se r e p i t i ó con iguales características y el
agente causal (nuevamente un cálculo) exigió maniobras instrumentales de cateterismo para
f a c i l i t a r su e l i m i n a c i ó n , p u e s su e n c l a v a m i e n t o en la p o r c i ó n intramural prolongaba el cuadro
a g u d o y la e n f e r m a e s t a b a en o l i g u r i a extrema.
 REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA
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T e r m i n a d o el p r o c e s o a g u d o , el p r o l i j o e s t u d . o r a d i o l ó g i c o p e r m i t i ó a f i r m a r el d i a g n ó s t i c o

de f r O S
* - T 1
r Cól o s n e f r i t i c o s d e r e c h o s p o r litiasis en r i ñ o n en e c t o p i a . ( a n o m a l í a r e n a l de p o s i c i o n )
A m b o s diagnósticos fáciles de a f i r m a r , tienen en n u e s t r a enferma ínteres especa, por las

S U :
" ^ « T U S S E dad :Terr uro g ráf,co obtenido en ocasión de l o s accidentes

Figura 3
Urografía de excreción. Nitason 20'.
Posición de pie. Billón izquierdo desciende visiblemente rebasando
el polo inferior la cresta iliaca.

d o l o r o s o s i z q u i e r d o s , l o s cuales m o s t r a b a n en u n e x a m e n s u p e r f i c i a l a p a r e n t e ausencia

de f u n c i ó n del riñon derecho.

2*, La importancia de l o s s.ntomas urinario, concomitantes a. dolor agudo, para sos-
pechar la p o s i b i l i d a d de u n p r o c e s o de t i p o urinario.
30) L a p e r f e c t a t o l e r a n c i a de u n a e c t o p i a p e l v i a n a en u n a multípara.

Analizando los tres puntos obtenemos como r e f l e x . o n e s de interés lo

"""Ta u r o g r a f í a e x c r e t o r a sólo a p a r e n t a b a ser n e g a ú v a del l a d o derecho, p u e s

un e x a m e n a t e n t o de los clisé, p e r m ú í a o b s e r v a r : 1", a u m e n t o de la o p a a d a d
 RIÍVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA 55

en la z o n a del sacro con respecto a las r a d i o g r a f í a s directas y c o n t o r n o ureteral

de corto recorrido a p a r t i r de la z o n a del sacro. Si a ello se agrega la f r a n c a
d e f o r m a c i ó n de la vejiga en el m i s m o lado, eran t o d o s indicios que p e r m i t í a n
sospechar p o r lo m e n o s la existencia de u n a posible ectopía.
C o n respecto al 2 9 p u n t o es i n d u d a b l e que las características de localiza-
ción del algia f r a n c a m e n t e h i p o g á s t r i c o y el ileus a b d o m i n a l de t i p o p a r a l í t i c o

Figura 4
Urograma de excresión Nitason 5 \
Decúbito dorsal. Urograma izquierdo: n o r m a l ; situación normal.
Urograma derecho: no se visualiza.

con v ó m i t o s y lipotimia hubieran e x i g i d o sospechar una obstrucción intes-

cinal y aconsejar de i n m e d i a t o u n a laparotomía.
Es así c o m o Legueu en su d o c u m e n t a d o T r a b a j o de Tesis, y Q u e n ú , insis-
ten sobre la s i m i l i t u d que existe a veces en el s í n d r o m e d o l o r o s o y r e f l e j o
de un cólico n e f r í t i c o y de un o c l u i d o intestinal.
L o s s í n t o m a s u r i n a r i o s l l a m a t i v o s y elocuentes (micción imperiosa y dolo-
rosa, h e m a t u r i a t e r m i n a l y t e n e s m o ) si bien n o p e r m i t í a n sospechar la exis-
tencia de una ectopía, sí, o b l i g a b a n a referir el s í n d r o m e a un o b s t á c u l o uretera!
y u x t a vesical.
Con respecto al tercer p u n t o cabe destacar, que la ectopía pelviana de
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cierta frecuencia en la m u j e r , c o n s t i t u y e siempre un inconveniente para el emba-

razo y un serio o b s t á c u l o para el p a r t o .
Papin y G e r a r d . al respecto a f i r m a n q u e : habiendo o b s e r v a d o en l 10
e m b a r a z o s de r i ñ o n ectópico, en 5 se p r o d u j o el a b o r t o , en 13 fue necesario
la intervención quirúrgica y en 1 {señalado p o r Albers y S c h ó n b e r g ) se pro-
d u j o la r u p t u r a del r i ñ o n y la del útero.
E l l o se explica lógicamente sabiendo que el r i ñ o n pélvico está s i t u a d o más
o m e n o s p r o f u n d a m e n t e en la pelvis, menos a menudo delante del sacro o
l a t e r a l m e n t e j u n t o al recto, detrás de la vejiga en el h o m b r e , del útero y de los
a n e x o s en la m u j e r y m a n t i e n e por lógica posición situación de í n t i m o contacto
con los ó r g a n o s genitales intrapelvianos. L ó g i c o es s u p o n e r pues, su seria reper-
cusión en el p r o b l e m a del e m b a r a z o y especialmente d u r a n t e el p a r t o .
En nuestra e n f e r m a a pesar de tratarse de una multípara (5 h i j o s ) el
e m b a r a z o y el p a r t o se desarrolló con a b s o l u t a normalidad a tal p u n t o que
n i n g ú n s í n d r o m e ni complicación urinaria exigió la intervención del especialista.
Los p a r t o s f u e r o n n o r m a l e s y en u n o se recurrió al a u x i l i o del fórceps para
acelerarlo, dada la exigencia de un discreto s u f r i m i e n t o fetal.
COMENTARIOS

N u e s t r a enferma sólo ha requerido el e s t u d i o del caso clínico y la docu-

m e n t a c i ó n de los procesos renales de d i s t i n t a etiología, en r i ñ o n ectópico uno
y ptósico el o t r o .
E v i d e n t e m e n t e sólo ello justificaría el interés casuístico de nuestra obser-
vación.
C o m o d a t o s i m p o r t a n t e s del estudio clínico debemos a f i r m a r :
1" La ptosis renal izquierda fué a f i r m a d a : a) S í n d r o m e clínico (hidro-
nefrosis i n t e r m i t e n t e ) , b) E x p l o r a c i ó n semiológica (riñon palpable: maniobra
de G l e n a r d p o s i t i v a ) , c) E s t u d i o radiológico (descenso p r o n u n c i a d o del riñon
en posición de píe l .
2" La ectopia renal derecha fué a f i r m a d a : a) La u r o g r a f í a excretora, b)
La pielografía ascendente: al m o s t r a r ureter corto (8cm.), pielograma normal
en la excavación del sacro y c o n t o r n o renal m t r a p e l v i a n o d e f o r m a n d o y depri-
m i e n d o la m i t a d derecha de la vejiga.
Las crisis de cólicos nefríticos no exigen con respecto al riñon ectópico
n i n g u n a solución terapéutica quirúrgica pues el r i ñ o n está sano, f u n c i o n a l m e n -
te n o r m a l y las orinas l í m p i d a s .
Con respecto al tacto vaginal, i m p o r t a n t e en nuestra enferma, debemos
agregar que p e r m i t i ó la palpación de una t u m o r a c i o n alta vinculada con el útero,
lisa, dura, pero que en n i n g ú n m o m e n t o p e r m i t i ó referir su verdadera n a t u r a l e z a .
C o m o recuerdos de orden didáctico d i r e m o s con respecto a la ectopia: Es
una a n o m a l í a renal de posición.
 RIÍVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA 57

Según L e j a r s y R u b c n s D u v a l . puede ser: 1") L u m b a r en posición b a j a .

2 ) L.umbar en posición alta. V ) Ilíaca. 4") Pelivica. 5") Cruzada,
C o n respecto al estudio clínico pueden según P a p i n y G e r a r d , considerarse:
1") R i ñ o n ectopico s a n o y f i j o . 2") R i ñ o n ectópico sano y m ó v i l . 3") Riñon
cctópico e n f e r m o .
Nuestra e n f e r m a tiene ectopía renal derecha tipo p e l v i a n o y litiasis (3er.
g r u p o de la clasificación de P a p i n y G e r a r d ) .
C o n respecto a la ptosis: La ptosis renal o r i ñ o n móvil, lesión a d q u i r i d a ,
que representa la exageración de la m o v i l i d a d renal normal.
Más frecuente en la m u j e r que en el h o m b r e , es en la primera de predi-
lección en el lado derecho.
T r e s grados de ptosis pueden observarse: N u e s t r a e n f e r m a aqueja el 2'
grado (sobrepasa el límite de la cresta i l í a c a ) .
Con respecto al estudio clínico el r i ñ o n normal puede ser: 1") Latente
v no se traduce por n i n g ú n síntoma. 2") Doloroso, dolor continuo y por
crisis, estas ú l t i m a s i m p u t a b l e s a la h i d r o n e f r o s i s i n t e r m i t e n t e .
N u e s t r a e n f e r m a tiene una ptosis renal r / q u í e r d a de 2" g r a d o d o j o r o s a .
A m b a s alteraciones renales -—congcnila y a d q u i r i d a — tiene en el docu-
m e n t a d o . estudio radiológico a d j u n t o , su perfecta c o n f i r m a c i ó n .

DISCUSIÓN

D r . T r a b u c c o . — Creo que ti punía mas interesante de este caso es justa-

mente. el de tratarse de ana multípara, porque ríñones ectópteos en el promon-
torio en una multípara. y que ha soportado han su;, embarazos, sin trastornos
de ninguna especie, es verdaderamente extraordinario, porque una de tas razo-
nes que inducen a la intervención en una mujer con un rtñón ectópico en el
promontorio son los trastornos que puede traer ti embarazo sobre el riñon, que
produciría la pérdida del feto.
D r . iViathis. — Hace un año. más o menos, presenté a esta Sociedad,
con motivo de la técnica seguida, un caso de ectopía renal pelviana. Llamaba
la ulención en el sentido de que era un enfermo que había estado durante bas-
tante tiempo en varios servicios hospitalarios de mucho prestigio, con un sin-
tomatología que podía haber inducido al diagnóstico exacto y sin embargo,
había pasado por todos esos servicios sin ningún diagnóstico. Ese enfermo
presentaba sus crisis dolor osas, y su tumor que desaparecía cuando venía una
ins'is de poliuria.
El caso que presentan los doctores lacapraro y Brea llama la atención que
haya estado en manos de urólogos o por lo menos, de médicos especializados,
como lo dice él. y que no se le haya hecho un diagnóstico con más anticipa-
ción, para haber tenido que llegar, a! fin. a sus manos, para hacerse el diagnós
 58 RIÍVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA 58

tico exacto. Digo que llama la atención, porque cuando se hace el examen
urológico compitió, creo que no es difícil llegar al diagnóstico exacto de esta
afección la que debe estar presente en la mente de lodo médico.

D r . Iacapraro. - - - Encuentro muy atinadas las reflexiones del doctor Era-

bucco; a mí no me dejó de sorprender lo mismo dadas las características de la
ectopia y lo que todos sabemos a! respecto, tratándose de una mujer ioven
multípara y madre de 5 criaturas. Use dato fué confirmado y tan bien confir-
mado fué. que esta mujer de escasos recursos, ni siquiera había recurrido para
la soluctón de su problema obstétrico a los médicos parteros. Había resuelto
todos sus partos en su casa. Esta mujer de escasos recursos, como digo, del
barrio de San I elmo. no había sufrido alteraciones de tipo urinario que jus-
tificasen la intervención del urólogo.
En cuanto a lo que manifieste el doctor Malhis. el problema tiene su
fácil explicación. Esta enferma aceptó) el estudio radiológico primero, cuando
empezaron sus molestis izquierdas, en una mutualidad del sud —no sé cuál—
y allí empezaron y terminaron las investigaciones de tipo urológico, porque la
enferma, dadas las características de su padecimiento, no aceptaba las manio-
bres de tipo instrumental si no hubietan sido con finalidad terapéutica pao
resolver la expulsión del segundo cálculo enclavado. Es posible que si a cual-
quiera de nosotros nos hubiera ocurrido tener qui inittpretar. desde el punto
de Vista urológico, los estudios uroyráficos que tuvieron que interpretar los
urc'ylogos en ese entonas, con toda seguridad que pudimos haber caído en el
mismo error, dado que la interpretación que uno hace en el aumento de la
opacidad del .sacro la hace cuando tiene elementos de juicio suficientes como
para tratar de despistar que se licita de la sustancia opaca excretora y que no se
ti ala de un aumento de la calcificación osea.
No ha sido mi intención el criticar a los médicos que antes asistieron a
estu enferma, sino que deseo destacar lo interesante del caso clínico que permi-
tía interpretaciones especiales, dado que todos los hechos inducen, debido a la
ausencia de antecedentes urinarios importantes del lado derecho, a sospechas
sino la inhibición renal y la ausencia congénita del órgano. Es posible que si
esta enferma no hubiera tenido el accidente de cólico que agregó a su riñon
ectópico. la litiasis, cosa que si no es frecuente, es fácil observarla, esta enferma
hubiera ignorado la ubicación baja de su riñóm. que desde el punto de vista
ginecológico tiene de interés que el tacto vaginal permitía su perfecta constata-
ción y palpación.
Hay que tener presente que se trata de enfermas que aceptan la interven-
ción del médico en forma muy limitada. Cuando le han resuelto el problema
de orden terapéutico, no aceptan maniobras instrumentales, lo que. para cierto
tipo de enfermos, es muy lógico.