No.

Hasil Pemeriksaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Plafon
Tidak ada lawa-lawa di flapon

2 Ventilasi
Bersih tidak ada debu

3 Exsousfan
Fan berfungsi
bersih dari debu dan lawa-lawa

4 Dinding
Tidak berlumut dan jamur

5 Kaca
Bersih

6 Wastafel
Tidak ada noda
Tidak ada genanan

7 kloset
Tidak ada kotoran
Tidak ada noda
Air Bila berfungsi

8 Keran
Bersih
Nyala

9 Lantai
Tidak ada genangan
Tidak Licin

10 Lain-lain
Ruangan tidak berbau
Tisue terisi
Sabun cuci tangan terisi
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31