LAPORAN KASUS

MALARIA

Pembimbing:

Dr. Diana Novitasari, Sp.PD

Mahasiswa:

Galuh Maharani S.

030. 06. 099

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta

Periode 12 September – 19 November 2011

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B

Usia : 33 tahun

Alamat : Rejosari, Demak

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS

No. RM : 20.33.16

Masuk RS : 10 September 2011

I. SUBYEKTIF

Anamnesa

Keluhan utama: Demam sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Lokasi : Seluruh tubuh

Onset dan kronologis : Pasien mengeluhkan demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan naik
turun, naik terutama pada malam hari dan turun diwaktu pagi, setelah demam pasien merasa
menggigil ssampai keluar keringat banyak.

Kualitas : Pasien sulit melakukan aktivitas karena merasa lemas.

Kuantitas : Demam dirasakan naik turun, naik terutama pada waktu sore dan malam hari, turun
diwaktu pagi.

Faktor yang memperberat : Aktivitas

Faktor yang memperingan : Istirahat dan obat penurun panas

Gejala Penyerta : Pasien juga merasa pusing, badan terasa ngilu, mual, muntah, dan nafsu
makan berkurang.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan pernah sakit seperti ini sebelumnya (3 bulan yang lalu) dan pernah dirawat
di Kalimantan Timur. Riwayat alergi, darah tinggi, kencing manis, asma, penyakit jantung,
penyakit paru-paru, penyakit ginjal, dan keganasan disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit kencing manis, darah tinggi, alergi,
asthma, penyakit jantung, ginjal, dan keganasan.
Riwayat Kebiasaan

Pasien menyangkal adanya riwayat merokok, minum-minuman keras, maupun menggunakan

obat-obatan terlarang.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tanda vital : TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 37,8OC

Pernapasan : 20x/menit

Kepala : Normocephali

Mata : Conjunctiva pucat - / -

Sklera ikterik - / -

Leher : Pembesaran KGB (-)

JVP: R+2 cm H2O

Thorax :

Pulmo Depan Belakang

Inspeksi  Bentuk dada normal  Bentuk dada bagian belakang
 Pernapasan regular, tudak ada normal
dinding dada yang tertinggal  Bentuk scapula simetris
 Jenis pernapasan  Tidak ditemukan bekas luka ataupun
abdominothorakal benjolan
 Otot-otot bantu pernapasan (-)
Palpasi  Tidak teraba adanya pembesaran  Perbandingan gerakan nafas dan
kelenjar getah bening stem fremitus sama kuat di kedua
 Stem fremitus sama kuat di kedua lapang paru
lapang paru
 Gerakan nafas sama kuat di kedua
paru
Perkusi  Perkusi terdengar sonor pada  Pada dada kanan dan kiri terdengar
kedua lapang paru sonor
 Batas paru-hepar pada ICS V garis  Peranjakan diafragma setinggi 4 cm
midclavicularis sinistra pada punggung kanan
Auskultasi  Suara nafas vesikuler  Suara nafas vesikuler
 Ronkhi - / -  Ronkhi - / -
 Wheezing - / -  Wheezing - / -
Cardiovascular

Inspeksi  Tidak terlihat pulsasi pada ictus cordis

Palpasi  Ictus cordis teraba pada ICS V pada lateral garis midclavicularis sinistra

Perkusi  Batas kiri jantung terletak pada ICS V lateral garis midclavicularis sinistra

 Batas atas jantung terletak pada ICS III garis parasternalis sinistra

 Batas kanan jantung terletak pada ICS V garis parasternalis dextra

Auskultasi  Bunyi jantung I dan II terdengar reguler

 Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi  Perut datar, tidak terdapat striae, tidak terdapat tanda-tanda peradangan dan
hernia umbilicalis

Auskultasi  Bising usus (+) normal, tidak terdengar bruit maupun friction rub
Palpasi  Abdomen supel, rigiditas muskuler (-), nyeri tekan (-), hepar, lien, dan kedua
ginjal tidak teraba

Perkusi  Bunyi timpani pada keempat kuadran abdomen

 Traube space (-)

 Batas hepar atas pada ICS V garis midclavicularis sinistra

 Liver span 7 cm

 Tidak ditemukan adanya ascites; pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Ekstremitas

Akral hangat (+) pada keempat ekstremitas

Oedema (-) pada keempat ekstremitas

Ptechiae (-) pada keempat ekstremitas

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

11 September 2011 Nilai Normal Keterangan

DARAH RUTIN
Hemoglobin 16,6 13-16 N
Hematokrit 50,1 40-54% N
Leukosit 6.500 5.000-10.000 N
Trombosit 182.000 15.000-45.000 
SEROLOGI
IMUNOLOGI
Widal S Typhi O Negative Negative N
Widal S Typhi H + 1/80 Negative 
KIMIA DARAH
Malaria Negative Negative N
IV. RESUME

Seorang Pria 31 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan demam sejak 3 hari
SMRS. Demam dirasakan naik turun, naik terutama pada waktu malam hari dan turun pada pagi
harinya, diikuti dengan periode menggigil dan keluar keringat banyak. Pasien juga merasa
pusing, mual, muntah, seluruh badan terasa ngilu, dan nafsu makan menurun. Tiga bulan yang
lalu pasien pernah mengalami gejala yang sama dan dirawat di RS di Kalimantan Timur.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 37,8oC. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
trombosit = 182.000, widal S Typhi H (+) 1/80.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1: Demam akut

Ass:

DD/ - Malaria

- Thyphoid
- Demam Berdarah Dengue

IpDx:

- Lab darah rutin

- Apusan darah tipis dan tebal
- Tes widal
- TUBEX TF
- Rumple leede

IpTx:

- Inf. RL 16 tpm
- Drip inthesa 3x
- Dofacef 3x1
- Inj. Ranitidin 2x1
- Paracetamol 500 mg 3x1
- Sohobion 3x1
- Analsik 3x1
- Myonep 3x1
IpMx:

Monitor kesadaran, TTV, hasil lab

IpEx:

Edukasi kepada pasien dan keluaganya mengenai penyakitnya, kemungkinan diagnose, rencana
terapi, dan komplikasi yang mungkin terjadi.