SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP)
 MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Standar SKP 1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi
pasien
Maksud dan tujuan SKP 1

Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua

aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat
membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien
dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak
sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien
berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur,
berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit,
terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau
mengalami situasi lainnya.
Maksud dan tujuan SKP 1
Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan
ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan
kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan
oleh pasien. Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit
mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk
identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik,
atau bentuk lainnya (misalnya, nomor induk kependudukan atau
barcode). Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk
identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua
area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat inap, unit
darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya.
Maksud dan tujuan SKP 1
Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap
keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya,
identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan
radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma
 Elemen penilaian SKP 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan identifikasi pasien. (R) identifikasi pasien - -
0 TT
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan D Bukti identitas pasien pada semua berkas 10 TL
RM, identitas pasien tercetak dengan
menggunakan minimal 2 (dua) identitas minimal menggunakan tiga identitas: 5 TS
1) nama pasien sesuai eKTP
dan tidak boleh menggunakan nomor 2) tanggal lahir 0 TT
3) nomor RM
kamar pasien atau lokasi pasien dirawat
sesuai dengan regulasi rumah sakit. O Lihat pelaksanaan identitas pasien pada
label obat, RM, resep, makanan, spesimen,
(D,O,W) permintaan dan hasil
laboratorium/radiologi

W  Staf unit pelayanan

 Staf klinis
 Pasien/keluarga

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 6

 Elemen penilaian SKP 1 Telusur Skor
3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL
dilakukan tindakan, prosedur tindakan, prosedur diagnostik dan 5 TS
diagnostik, dan terapeutik. (O,W,S) teraputik. Identifikasi minimal 0 TT
menggunakan dua identitas dari tiga
identitas pasien, identifikasi dilakukan
secara verbal atau visual

W  Staf klinis
 Pasien/keluarga

S Peragaan pelaksanaan identifikasi

pasien

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 7

 Elemen penilaian SKP 1 Telusur Skor
4. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat proses identifikasi sebelum 10 TL
pemberian obat, darah, produk darah, pemberian obat, darah, produk 5 TS
pengambilan spesimen, dan pemberian darah, pengambilan spesimen, dan 0 TT
diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7). (O,W,S) pemberian diet

W • Staf klinis
• Pasien/keluarga

S Peragaan pelaksanaan identifikasi

pasien

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 8

 Elemen penilaian SKP 1 Telusur Skor
5. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL
pemberian radioterapi, menerima pemberian radioterapi, menerima cairan 5 TS
intravena, hemodialisis, pengambilan
cairan intravena, hemodialisis, 0 TT
darah atau pengambilan spesimen lain,
pengambilan darah atau pengambilan
katerisasi jantung, prosedur radiologi
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis,
diagnostik, dan pasien koma
katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap W  Staf klinis
pasien koma. (O,W,S)  Pasien/keluarga

S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 9

 MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Standar SKP 2

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan
atau komunikasi melalui telpon antar profesional
pemberi asuhan (PPA).
Maksud dan tujuan SKP 2
Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
a) pemeriksaaan laboratorium;
b) pemeriksaan radiologi;
c) pemeriksaan kedokteran nuklir;
d) prosedur ultrasonografi;
e) magnetic resonance imaging;
f) diagnostik jantung;
g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien,
seperti hasil tanda-tanda vital, portable radiographs, bedside
ultrasound, atau transesophageal echocardiograms.
Maksud dan tujuan SKP 2
Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman
dilakukan hal-hal sebagai berikut:
1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari;
2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi
elektronik tidak mungkin dilakukan maka harus ditetapkan panduannya
meliputi permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaaan dalam
keadaan darurat, identifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan
diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis
dilaporkan;
3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan
secara lengkap permintaan atau hasil pemeriksaaan oleh penerima
informasi, penerima membaca kembali permintaan atau hasil
pemeriksaaan, dan pengirim memberi konfirmasi atas apa yang telah ditulis
secara akurat
Maksud dan tujuan SKP 2
Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi:
a) antar profesional pemberi asuhan (PPA) seperti antara staf medis
dan staf medis, antara staf medis dan staf keperawatan atau
dengan staf klinis lainnya, atau antara PPA dan PPA lainnya pada
saat pertukaran sif (shift);
b) antar berbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama
seperti jika pasien dipindah dari unit intensif ke unit perawatan
atau dari unit darurat ke kamar operasi; dan
c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan
seperti radiologi atau unit terapi fisik.
 Elemen penilaian SKP 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang komunikasi efektif R Regulasi tentang komunikasi efektif 10 TL
antar profesional pemberi asuhan. (lihat antar profesional pemberi asuhan, - -
juga TKRS 3.2). (R) sesuai MKE 1 EP 1 0 TT

2. Ada bukti pelatihan komunikasi efektif D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

antar profesional pemberi asuhan. (D,W) tentang komunikasi efektif 5 TS
0 TT
W  DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 14

 Elemen penilaian SKP 2 Telusur Skor
3. Pesan secara verbal atau verbal D Bukti pelaksanaan tentang penyampaian 10 TL
lewat telpon ditulis lengkap, dibaca pesan verbal atau lewat telpon. 5 TS
ulang oleh penerima pesan, dan Lihat dengan cek silang dokumen 0 TT
dikonfirmasi oleh pemberi pesan. penyampaian verbal lewat telepon dari
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan sisi pemberi dan dari sisi penerima
tujuan). (D,W,S)
W  DPJP
 Staf klinis

S Peragaan proses penerimaan pesan

secara verbal atau verbal lewat telpon

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 15

 Elemen penilaian SKP 2 Telusur Skor
4. Penyampaian hasil D Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara 10 TL
pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis lengkap. 5 TS
verbal ditulis lengkap, dibaca Lihat dengan cek silang dokumen 0 TT
ulang, dan dikonfirmasi oleh penyampaian verbal lewat telepon dari sisi
pemberi pesan secara lengkap. pemberi dan dari sisi penerima
(D,W,S)
W  DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis

S Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan

diagnostik

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 16

Standar SKP 2.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

proses pelaporan hasil pemeriksaaan
diagnostik kritis.
 Elemen penilaian SKP 2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan besaran R Regulasi tentang penetapan besaran 10 TL
nilai kritis hasil pemeriksaan nilai kritis dan hasil diagnostik kritis - -
diagnostik dan hasil diagnostik kritis. 0 TT
(lihat juga AP 5.3.2). (R)

2. Rumah sakit menetapkan siapa D Bukti penetapan siapa yang harus 10 TL

yang harus melaporkan dan siapa melaporkan dan siapa yang harus 5 TS
yang harus menerima nilai kritis hasil menerima nilai kritis hasil pemeriksaan 0 TT
pemeriksaan diagnostik dan dicatat diagnostik
di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP
2). (D,W,S) W  DPJP
 Staf klinis

S Peragaan proses melaporkan nilai kritis

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 18
Standar SKP 2.2

Rumah sakit menetapkan dan

melakanakan proses komunikasi “Serah
Terima” (hand over).
 Elemen penilaian SKP 2.2 Telusur Skor
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal D Bukti pelaksanaan serah terima 10 TL
kritikal dikomunikasikan di antara 5 TS
profesional pemberi asuhan pada W  PPA 0 TT
waktu dilakukan serah terima pasien  Staf klinis
(hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)

2. Formulir, alat, dan metode D Bukti form, alat, metode serah terima 10 TL
ditetapkan untuk mendukung proses pasien (operan/hand over), bila 5 TS
serah terima pasien (hand over) bila mungkin melibatkan pasien 0 TT
mungkin melibatkan pasien. (D,W)
W  Dokter
 Staf Keperawatan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 20

 Elemen penilaian SKP 2.2 Telusur Skor
3. Ada bukti dilakukan evaluasi D Bukti tentang evaluasi catatan 10 TL
tentang catatan komunikasi yang komunikasi yang terjadi saat operan 5 TS
terjadi waktu serah terima pasien untuk memperbaiki proses 0 TT
(hand over) untuk memperbaiki
proses. (D,W) W  Dokter
 Staf keperawatan
 PPA

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 21

 MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)

Standar SKP 3

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses meningkatkan
keamanan terhadap obat-obat yang perlu
diwaspadai.
Maksud dan Tujuan SKP 3
Obat yang perlu diwaspadai terdiri atas
• obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan seperti, insulin, heparin, atau
kemoterapeutik;
• obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinis tampak/kelihatan sama
(look alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau
hydralazine dan hydroxyzine atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip
(NORUM);
• elektrolit konsentrat seperti potasium klorida dengan konsentrasi sama atau
lebih dari 2 mEq/ml, potasium fosfat dengan konsentrasi sama atau lebih
besar dari 3 mmol/ml, natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan
magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40%, atau lebih.
Maksud dan Tujuan SKP 3
Ada banyak obat yang termasuk dalam kelompok NORUM.
Nama-nama yang membingungkan ini umumnya menjadi
sebab terjadi medication error di seluruh dunia. Penyebab hal
ini adalah
1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai
2) ada produk baru;
3) kemasan dan label sama;
4) indikasi klinis sama;
5) bentuk, dosis, dan aturan pakai sama;
6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah.
 Elemen penilaian SKP 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penyediaan, R Regulasi tentang obat yang perlu di 10 TL
penyimpanan, penataan, penyiapan, waspadai - -
dan penggunaan obat yang perlu di 0 TT
waspadai (R)

2. Rumah sakit mengimplementasikan D Bukti pelaksanaan terkait obat yang 10 TL

regulasi yang telah dibuat (D,W) perlu diwaspadai 5 TS
0 TT
W  Apoteker/TTK
 Staf klinis

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 25

 Elemen penilaian SKP 3 Telusur Skor
D Bukti tentang daftar obat yang perlu
3. Di rumah sakit tersedia daftar diwaspadai. 10 TL

semua obat yang perlu diwaspadai, O Lihat pelaksanaan daftar obat di unit 5 TS
terkait
yang disusun berdasar data spesifik 0 TT
W  PPA
sesuai kebijakan dan prosedur  Staf unit
pelayanan(apoteker/TTK/Asisten
(D,O,W) apoteker)
 Staf klinis

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 26

 Elemen penilaian SKP 3 Telusur Skor
4. Tempat penyimpanan, pelabelan, D Bukti tentang daftar obat yang perlu 10 TL
penyimpanan obat yang perlu diwaspadai di tempat penyimpanan 5 TS
diwaspadai, termasuk obat “look- obat. 0 TT
alike/sound-alike” semua diatur di
tempat aman (D,O,W) O Lihat pelaksanaan tempat
penyimpanan obat yang perlu
diwaspadai

W  PPA
 Staf unit
pelayanan(apoteker/TTK/Asisten
apoteker)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 27

Standar SKP 3.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mengelola
penggunaan elektrolit konsentrat.
 Elemen penilaian SKP 3.1 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan elektrolit 10 TL

untuk melaksanakan proses konsentrat - -

mencegah kekurang hati-hatian 0 TT

dalam mengelola elektrolit konsentrat.

(R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 29

 Elemen penilaian SKP 3.1 Telusur Skor

2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia D Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat 10 TL

di semua tempat penyimpanan yang
di unit kerja/ instalasi farmasi/depo 5 TS
diperbolehkan
farmasi. (D,O,W) 0 TT
O Lihat pelaksanaan tempat
penyimpanan

W  PPA
 Staf unit layanan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 30

TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-
PROSEDUR, TEPAT-PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN
PROSEDUR

Standar SKP 4

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses memastikan Tepat-
Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien yang
menjalani tindakan dan prosedur.
Maksud dan tujuan SKP 4

Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur

yang seragam sebagai berikut :
1. Beri tanda di tempat operasi
2. Dilakukan verifikasi pra-operasi
3. Melakukan Time Out sebelum insisi kulit
dimulai
4. Melakukan verifikasi pasca operasi
Maksud dan tujuan SKP 4
Salah-Lokasi, Salah-Prosedur, dan Salah-Pasien yang menjalani tindakan serta
prosedur merupakan kejadian sangat mengkhawatirkan dan dapat terjadi.
Kesalahan ini terjadi antara lain akibat
1) komunikasi yang tidak efektif dan tidak adekuat antaranggota tim;
2) tidak ada keterlibatan pasien untuk memastikan ketepatan lokasi operasi
dan tidak ada prosedur untuk verifikasi;
3) asesmen pasien tidak lengkap;
4) catatan rekam medik tidak lengkap;
5) budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antaranggota tim;
6) masalah yang terkait dengan tulisan yang tidak terbaca, tidak jelas, dan
tidak lengkap;
7) penggunaan singkatan yang tidak terstandardisasi dan dilarang.
Maksud dan tujuan SKP 4

Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk:

1) memastikan ketepatan tempat, prosedur dan
pasien
2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait,
foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan,
diberi label dengan benar dan tersaji
3) memastikan tersedianya peralatan medik khusus
dan atau implant yang dibutuhkan
 Elemen penilaian SKP 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk melakukan R Regulasi tentang pelaksanaan 10 TL
melaksanakan penandaan lokasi - -
penandaan lokasi operasi atau
operasi atau tindakan invasive (site 0 TT
tindakan
marking). (R)

2. Rumah sakit menggunakan satu D Bukti pelaksanaan tentang penandaan 10 TL

tanda ditempat sayatan operasi 5 TS
pertama atau tindakan invasif yang O Lihat form dan bukti penandaan 0 TT
segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan rumah sakit. (D,O)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 35

 Elemen penilaian SKP 4 Telusur Skor

3. Ada bukti bahwa penandaan lokasi D Bukti pelaksanaan penandaan 10 TL

operasi atau tindakan invasif melibatkan pasien 5 TS

dilakukan oleh staf medis yang 0 TT

melakukan operasi atau tindakan O Lihat pelaksanaan penandaan site

invasif dengan melibatkan pasien. marking

(D,O,W)

W  DPJP

 Pasien/keluarga

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 36

Standar SKP 4.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses Time-out yang dijalankan di
kamar operasi sebelum operasi dimulai,
dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan
dan prosedur.
 Elemen penilaian SKP 4.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi untuk prosedur bedah R Regulasi tentang prosedur Time-Out 10 TL

aman dengan menggunakan “surgical - -

safety check list ”(surgical safety checklist 0 TT

dari WHO patient safety 2009). (R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 38

 Elemen penilaian SKP 4.1 Telusur Skor
2. Sebelum operasi atau tindakan D Bukti pelaksanaan tentang form check 10 TS
invasif dilakukan, rumah sakit list atau proses lain untuk mencatat 5 TS
menyediakan “check list” atau proses 0 TT
lain untuk mencatat, apakah informed O Lihat form check list atau proses lain
consent sudah benar, apakah Tepat- untuk pencatatan
Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien
sudah teridentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang
dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi
dengan baik. (D,O)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 39

 Elemen penilaian SKP 4.1 Telusur Skor

3. Rumah sakit menggunakan D Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 TL

Komponen Time-Out terdiri dari Time-Out 5 TS

identifikasi Tepat-Pasien,Tepat Prosedur 0 TT

dan tepat Lokasi, persetujuan atas O Lihat pelaksanaan Time -Out

operasi dan konfirmasi bahwa proses

verifikasi sudah lengkap dilakukan. W  DPJP

(D,O,W,S)  Staf klinis

S Peragaan proses time-out

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 40

 Elemen penilaian SKP 4.1 Telusur Skor

4. Rumah sakit menggunakan ketentuan D Bukti pelaksanaan Time-Out di luar 10 TL

yang sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat- kamar operasi 5 TS

Prosedur, Tepat-Pasien, Jika operasi 0 TT

dilakukan, termasuk prosedur tindakan O Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-

medis dan gigi, diluar kamar operasi. Prosedur, Tepat-Pasien

(D,O,W)

W DPJP

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 41

DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Standar SKP 5

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menggunakan dan melaksanakan “evidence-
based hand hygiene guidelines” untuk
menurunkan risiko infeksi terkait layanan
kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP 5
• Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan sebuah tantangan di lingkungan fasilitas
kesehatan. Kenaikan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan menjadi keprihatinan bagi
pasien dan petugas kesehatan. Secara umum, infeksi terkait pelayanan kesehatan terjadi di
semua unit layanan kesehatan, termasuk infeksi saluran kencing disebabkan oleh kateter,
infeksi pembuluh/aliran darah terkait pemasangan infus baik perifer maupun sentral, dan
infeksi paru-paru terkait penggunaan ventilator.

• Upaya terpenting menghilangkan masalah infeksi ini dan infeksi lainnya adalah dengan
menjaga kebersihan tangan melalui cuci tangan. Pedoman kebersihan tangan (hand
hygiene) tersedia dari World Health Organization (WHO). Rumah sakit mengadopsi
pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) dari WHO ini untuk dipublikasikan di seluruh
rumah sakit. Staf diberi pelatihan bagaimana melakukan cuci tangan dengan benar dan
prosedur menggunakan sabun, disinfektan, serta handuk sekali pakai (towel), tersedia di
lokasi sesuai dengan pedoman. (lihat juga PPI 9)
 Elemen penilaian SKP 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pedoman R Regulasi tentang kebersihan tangan 10 TL
kebersihan tangan (hand hygiene) (hand hygiene), sesuai PPI 9 EP 2 EP 6 5 TS
yang mengacu pada standar WHO 0 TT
terkini. (R)

2. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan program kebersihan 10 TL

program kebersihan tangan (hand tangan (hand hygiene) di seluruh 5 TS
hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai rumah sakit, sesuai dengan PPI 9 EP 3 0 TT
regulasi (D,W)

W Staf RS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 44

 Elemen penilaian SKP 5 Telusur Skor
3. Staf rumah sakit dapat O Lihat pelaksanakan program 10 TL
melakukan cuci tangan sesuai
kebersihan tangan (hand hygiene) di 5 TS
seluruh rumah sakit sesuai dengan PPI
dengan prosedur.(Lihat juga PPI 0 TT
9 EP 6
9 EP 6) (W,O,S)
W Staf SDM

S Peragaan cuci tangan

4. Ada bukti staf melaksanakan W Staf SDM 10 TL
lima saat cuci tangan. (W,O,S) 5 TS
O Lihat pelaksanaan fasilitas untuk cuci
0 TT
tangan (1 tempat tidur satu handrub),
lihat kepatuhan staf pada lima saat
cuci tangan.

S Peragaan cuci tangan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 45
 Elemen penilaian SKP 5 Telusur Skor
5. Prosedur disinfeksi di rumah W Staf SDM 10 TL
sakit dilakukan sesuai dengan 5 TS
regulasi.(Lihat juga PPI 9 EP 2, EP O Lihat pelaksanaan fasilitas untuk disinfeksi dan 0 TT
5 dan EP 6) (W,O,S) pelaksanaan disinfeksi

S Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 9 EP 2,

EP 5 dan EP 6
6. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang evaluasi upaya 10 TL
melaksanakan evaluasi menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 9 EP 6 5 TS
terhadap upaya menurunkan 0 TT
angka infeksi terkait pelayanan W  Komite/Tim PMKP
kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP 6)  Komite/Tim PPI
(D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 46
MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

Standar SKP 6

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mengurangi risiko
pasien jatuh.
Maksud dan Tujuan SKP 6
Banyak cedera yang terjadi di unit rawat inap dan rawat jalan akibat
pasien jatuh. Berbagai faktor yang meningkatkan riisiko pasien jatuh
antara lain:
a) kondisi pasien;
b) gangguan fungsional pasien (contoh gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, atau perubahan status kognitif);
c) lokasi atau situasi lingkungan rumah sakit;
d) riwayat jatuh pasien;
e) konsumsi obat tertentu;
f) konsumsi alkohol.
 Elemen penilaian SKP 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang mencegah pasien 10 TL
tentang mencegah pasien cedera cedera karena jatuh 5 TS
karena jatuh (R) 0 TT

2. Rumah sakit melaksanakan suatu D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

proses asesmen terhadap semua asesmen risiko jatuh 5 TS
pasien rawat inap dan rawat jalan 0 TT
dengan kondisi, diagnosis, lokasi O Lihat hasil asesmen risiko jatuh di rawat
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai inap dan rawat jalan
kebijakan dan prosedur (Lihat juga AP
1.4.1). (D,O,W) W  PPJA
 Staf klinis
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 49
 Elemen penilaian SKP 6 Telusur Skor

3. Rumah sakit melaksanakan proses D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen risiko jatuh 5 TS

asesmen ulang dari pasien pasien 0 TT

rawat inap yang berdasar catatan O Lihat asesmen awal dan ulang/lanjutan

teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) dari pasien rawat inap.

W  PPJA

 Staf klinis

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 50

 Elemen penilaian SKP 6 Telusur Skor

4. Langkah-langkah diadakan untuk D Bukti pelaksanaan tentang langkah- 10 TL

mengurangi risiko jatuh bagi pasien langkah untuk mengurangi risiko jatuh 5 TS

dari situasi dan lokasi yang 0 TT

menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) O Lihat pelaksanaan langkah-langkah

mengurangi risiko jatuh

W  PPJA

 Staf klinis

 Pasien/keluarga

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 51

TERIMA KASIH