MDVI Vol. 40 No.

2 Tahun 2013:80-83

Laporan Kasus

BULLOUS FIXED DRUG ERUPTION

Pedia Primadiarti, Marsudi Hutomo

Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

FK Universitas Airlangga/ RSUD Dr Soetomo Surabaya

ABSTRAK
Fixed drug eruption (FDE) didefinisikan sebagai lesi kulit berulang setelah minum obat tertentu, yang
muncul pada tempat yang sama. Diperlukan penanganan yang tepat untuk mencegah berulangnya FDE. Hal
yang utama adalah identifikasi obat penyebab. Uji tempel obat merupakan cara alternatif untuk menetukan
obat penyebab.
Satu kasus FDE bulosa pada anak laki-laki 9 tahun dengan riwayat minum obat ko-trimoksazol,
parasetamol, pseudoefedrin, klortrimeton, metampiron dan gliseril guiakolat. Terdapat bula multipel di atas
makula keunguan pada regio batang tubuh dan regio femoralis. Pasien membaik dengan terapi deksametason
3x0,75mg/hari dan dosisnya diturunkan secara bertahap. Setelah fase akut dilewati, makula hiperpigmentasi
sebagai ciri khas FDE masih terlihat. Delapan minggu setelah fase penyembuhan, uji tempel obat dilakukan,
tetapi hasilnya negatif.
Diagnosis FDE dibuat berdasarkan morfologi klinis dan berulangnya lesi di tempat yang sama setelah
mengonsumsi obat tertentu. Identifikasi obat penyebab merupakan hal yang penting, sehingga penggunaannya dapat
dihindari. Uji tempel obat merupakan alat bantu untuk mengidentifikasi obat penyebab. Hasil positif dapat
membantu menunjukkan obat penyebab, tetapi hasil negatif tidak dapat menyingkirkan keterlibatan obat tersebut.
(MDVI 2013; 40/2:80-83)

Kata Kunci : fixed drug eruption, patch test

ABSTRACT
Fixed drug eruption (FDE) is recurrent lesion upon repeated uptake of the causative drug, appear at
the same skin or mucosal site. Imperative way to comprehend these reaction in order to prevent episodes and
subsequent recurrence. Identification of culprit drugs is crucial. Drug Patch Test (DPT) is a alternative way
to help determining the causative drugs.
A case of bullous fixed drug eruption in 9 year old boy with history of taking co-trimoxazole,
paracetamol, pseudoephedrine, chlortrimeton, metampiron and gliceryl guiacolate. Multiple blister based on
violaceous macule on his trunk and thigh were found. We gave dexametasone 3x0,75mg daily and afterwards
tappering off was done. After acute phase, we can see hyperpigmented macule. Eight weeks after the
resolution phase, we performed DPT and the result was negative.
Diagnosis of FDE made by clinical morphology and repeated on the same site after ingesting drug. The
most important thing in FDE is identifying the culprit . DPT is a tool helping identifying the culprit drug. The
positivity could point the causative drugs, but the negative result can’t rule out. (MDVI 2013; 40/2:80-83)

Key Word: fixed drug eruption, patch test

Korespondensi:
Jl. Dr. Moestopo No.68, Surabaya
Telp: 031-5501709
Email: pediarahadiyan@gmail.com

80
Primadiarti dan Hutomo
PENDAHULUAN
Berbagai macam jenis efek samping obat telah
dikenal sejak lama. Manifestasi pada kulit merupakan
reaksi alergi obat yang paling sering ditemui, dan diistilah-
kan sebagai Cutaneus Adverse Drug Reaction (CADR).1-3
Sebagian besar CADR bersifat ringan, berupa eritema,
erupsi makulopapular, dermatitis akrovesikuler dan fixed
drug eruption (FDE).4,5
FDE diartikan sebagai lesi berulang karena pemakaian
obat tertentu selalu menimbulkan lesi di tempat yang sama.
FDE dapat mengenai kulit atau mukosa. Kasus FDE adalah
sebanyak 5-10% dari keseluruhan CADR.1-3,6,7 Kejadian
FDE pada pasien anak adalah sebanyak 22% dari keselu-
ruhan CADR pada anak.8,9
CADR merupakan kasus yang memerlukan per-
hatian dari praktisi kesehatan.4 CADR, misalnya FDE,
kasusnya semakin meningkat seiring berkembangnya
industri farmasi di seluruh dunia. Berdasarkan hal tersebut,
tindakan yang komprehensif perlu dilakukan dengan tujuan
untuk mencegah timbulnya FDE dan mencegah rekurensi
FDE serta untuk menciptakan kesadaran pasien mengenai
penyakit ini.10
Hal yang paling penting dalam menghadapi kasus FDE
adalah mengidentifikasi obat penyebab, meskipun iden-
tifikasi obat penyebab tidak selalu mudah. Uji provokasi oral
merupakan baku emas untuk menentukan obat penyebab,
meskipun risiko munculnya lesi yang lebih parah dan
mengancam jiwa membatasi penggunaan prosedur ini. Oleh
karena itu, uji tempel obat merupakan cara alternatif dan
aman untuk mengidentifikasi obat penyebab.11
Pada kasus ini, seorang pasien dengan FDE bulosa
dilakukan uji tempel obat. Hasil uji tempel obat negatif,
sehingga kita tidak dapat menyingkirkan obat yang
dikonsumsi sebelumnya sebagai obat penyebab.
LAPORAN KASUS
Seorang anak laki-laki, 9 tahun, suku Jawa, dengan
berat badan 22 kg, datang ke Instansi Rawat Darurat
RSUD dr Soetomo Surabaya pada tanggal 23 Maret 2011
dengan keluhan lepuh di atas dasar kulit berwarna merah
ke unguan di badan dan paha sejak 3 hari sebelumnya.
Sehari sebelum lesi kulit muncul, pasien mengeluh demam
dan pilek. Oleh dokter di klinik, pasien mendapatkan obat
infantrim®, demacolin®, antalgin® dan gliseril guayakolat
(tablet GG). Pasien hanya sekali minum berbagai obat
tersebut. Enam hingga delapan jam kemudian, muncul
bercak merah keunguan. Awalnya hanya muncul di
badan, kemudian menyebar ke bagian tubuh yang lain.
Bercak tersebut kemudian berubah menjadi lepuh
berukuran besar yang berisi cairan. Pasien juga mengeluh
demam. Sehari setelah lesi kulit timbul, pasien mengeluh
timbul luka yang terasa nyeri di penis. Pada bibir terjadi
pembengkakan dan muncul luka yang terasa nyeri.
Bullous fixed drug eruption
Dua bulan yang lalu, pasien juga mengalami kelai-
nan kulit yang serupa pada tempat yang sama. Kelainan
kulit juga timbul setelah pasien minum beberapa obat dari
dokter karena sakit flu. Kelainan kulit yang terjadi 2 bulan
yang lalu lebih ringan, tidak timbul lepuh, serta tidak ada
kelainan pada bibir dan penis.
Pada pemeriksaan dermatologis, pada trunkus (tora-
kalis anterior dan posterior) dan femoralis sinistra tampak
bula dengan dasar makula keunguan, multipel, ukuran
bervariasi antara 2-7cm. Dinding bula masih utuh, berisi
cairan jernih. Tidak ditemukan epidermolisis. Pada regio
dorsum pedis, terdapat makula berwarna merah kehitaman,
berbatas tegas. Pada bibir tampak adanya makula merah
kehitaman di sekeliling vermilion dengan erosi, krusta dan
edema. Pada genital terdapat makula eritematosa batas
tegas dan disertai erosi.
Pemeriksaan histopatologis yang dilakukan setelah
fase akut dilewati, menunjukkan adanya gambaran jaringan
kulit yang mengalami atrofi, pemendekan rete ridges dan
pada dermis ditemukan makrofag yang mengandung
melanin. Gambaran tersebut dapat ditemukan pada lesi
hiperpigmentasi pasca radang proses FDE.
Terapi pada pasien dilakukan secara komprehensif.
Pasien diminta untuk menghentikan beberapa obat yang
dikonsumsi sebelumnya. Pengobatan yang diberikan
selama perawatan adalah dexametason 3x0,75mg, dan
mebhidrolin napadisilat 3x cth 2. Pada pasien tampak
adanya perbaikan klinis, sehingga dosis deksametason
diturunkan secara bertahap setiap 3 hari dan dihentikan
pemakaiannya pada hari ke-10.
Untuk menentukan obat penyebab, 8 minggu setelah
lesi kulit membaik, pasien menjalani uji tempel obat. Uji
tempel obat dilakukan pada kulit punggung normal dan
pada lesi residual. Pada kulit punggung normal dilakukan
uji tempel obat dengan panel lengkap pemeriksaan Drug
Patch Test sedangkan pada kulit lesi residual dilakukan uji
tempel dengan obat yang dicurigai saja. Obat yang dicurigai
adalah infantrim® (mengandung ko-trimoksazol), dema-
colin® (mengandung parasetamol, pseudoefedrin, klor-
trimeton dan kafein), antalgin® dan gliseril guiakolat. Dari
beberapa obat yang disebutkan, yang terdapat dalam panel
uji tempel obat adalah kotrimoksazol dan parasetamol,
sehingga hanya kedua obat tersebut yang di ujikan pada
lesi residual. Pembacaan pada hari ke-2, 3 dan 4 menun-
jukkan hasil negatif.
PEMBAHASAN
Diagnosis FDE dibuat berdasarkan gambaran mor-
fologis khas didukung adanya riwayat penggunaan obat
dan timbulnya lesi berulang pada tempat yang sama. Lesi
muncul dalam waktu 30 menit hingga 8-16 jam setelah
mengkonsumsi obat pertama kali. FDE dapat bersifat
asimtomatik atau disertai rasa terbakar, tersengat atau gatal
pada lesi. Gejala sistemik, berupa demam dan nausea jarang
81
MDVI
ditemukan.1,3,7 Pada pasien, lesi kulit muncul setelah 6-8
jam disertai keluhan subyektif berupa demam. Pada lesi,
pasien mengeluh adanya rasa tersengat dan nyeri.
Gambaran morfologi FDE yang biasa ditemukan
adalah makula eritematosa atau makula berpigmen yang
dapat berkembang menjadi plak edematosa. Bula atau
vesikel dapat ditemukan. Lesi kulit dapat tunggal atau
multipel.3 Variasi lesi kulit FDE antara lain FDE dengan lesi
pigmentasi, FDE multipel atau generalisata, FDE linear, dan
FDE bulosa. Lesi pada mukosa bibir, genital, perianal dan
lidah sering ditemukan. Lesi mukosa dapat ditemukan
bersama lesi kulit atau tanpa disertai lesi kulit.1 Lesi mukosa
bibir paling sering ditemukan berupa makula hiper-
pigmentasi di sekeliling bibir disertai erosi mukosa.3 Lesi
genital sering ditemukan pada pria, tampak sebagai balanitis
pada penis yang belum disirkumsisi. Setelah fase akut
dilewati, lesi akan berubah menjadi makula hiperpigmentasi
atau berwarna keabuan, yang akan menetap selama beberapa
waktu. Lesi tersebut merupakan gambaran khas FDE.1,3,9
Pasien pada kasus ini mengalami lesi di kulit dan lesi pada 2
area mukosa, yaitu mukosa oral dan genital.
Analgesik, antibiotik antiplogistik dan hipnotik meru-
pakan obat yang paling sering menyebabkan FDE.11
Beberapa literatur menyebutkan berbagai obat lain yang
lebih jarang menyebabkan FDE di antaranya antihistamin,
antiplatelet, dan dekongestan (misalnya pseudoefedrin).1
Pada kasus ini, yang diduga sebagai obat penyebab adalah
kotrimoxazol, obat yang terkandung di dalam demacolin
terutama parasetamol serta antalgin.
Perubahan histologis yang terjadi pada FDE berupa
proses likenoid dengan perubahan vakuolar yang
prominen.12,13 Tampak adanya degenerasi hidropik pada
beberapa sel basal menyebabkan terjadinya inkontinensia
pigmenti, yang ditandai oleh adanya melanin didalam
makrofag pada dermis bagian atas.3,12 Gambaran tersebut
sesuai dengan gambaran histopatologis lesi kulit pasien.
Prinsip penatalaksanaan yang utama adalah peng-
hentian obat yang dicurigai. Identifikasi obat penyebab
seringkali sulit.5,14 Untuk lesi ringan dapat diberikan
antihistamin dan steroid topikal, sedangkan untuk lesi yang
luas atau adanya bula seringkali diperlukan kortikosteroid
sistemik.3.8.14 Pada kasus ini, lesi berupa bula multipel yang
tersebar di beberapa area tubuh, sehingga kortikosteroid
sistemik merupakan pengobatan pilihan.
Walaupun FDE bukan merupakan penyakit berat
atau mengancam jiwa, tetapi FDE seringkali mencemas-
kan pasien dan keluarganya, sehingga sangat penting
untuk menentukan obat penyebab.9 Uji provokasi oral
merupakan metode yang paling terpercaya untuk menen-
tukan obat penyebab, tetapi adanya risiko munculnya
reaksi yang lebih berat menjadikan metode ini jarang
dilakukan. Uji tempel obat merupakan metode alternatif
yang lebih aman.16 Uji tempel obat biasanya dilakukan
dalam waktu 6 minggu sampai dengan 6 bulan setelah lesi
membaik.4,11,17,18 Pada kulit punggung normal, diujikan
82
Vol. 40 No.2 Tahun 2013:80-83
seluruh jenis obat yang tersedia dalam panel.13,16 Sedang-
kan pada lesi residual, hanya obat yang dicurigai sebagai
penyebab yang diujikan.11 Pembacaan dilakukan pada hari
ke-2,3 dan 4.11,17,19 Pembacaan dilakukan sesuai dengan
kriteria International Contact Dermatitis Research group.16
Proses patofisiologis FDE yang pasti belum dike-
tahui dengan baik. Saat ini teori yang diterima adalah
adanya reaksi hipersensitivitas lambat yang terlokalisir
pada lesi. Terdapatnya CD8+ intraepidermal berperan
penting dalam kekambuhan lesi.3 Adanya stimulasi
berbagai obat akan mengaktivasi CD8+ dan menyebabkan
CD8+ memproduksi interferon γ (IFNγ) yang menye-
babkan reaksi inflamasi dan menginduksi apotosis pada
keratinosit lesional.1,3,20,21
Uji tempel obat menunjukkan hasil positif pada 7,5-
54% kasus. Hal tersebut bergantung pada jenis erupsi obat
dan obat yang terlibat. Sebagian besar uji tempel obat
memberikan hasil positif pada erupsi eksematosa, erupsi
makulopapular dan eritroderma.4 FDE merupakan bentuk
unik CADR. Uji tempel obat pada FDE,memberikan hasil
positif dalam persentase tinggi pada lesi residual. Adanya
limfosit T memori spesifik mungkin berperan pada reak-
tivitas uji tempel obat pada lesi residual. Tidak ditemukan
reaksi positif pada kulit normal.22,23
Pada kasus ini, pembacaan pada hari ke-2,3, dan 4,
semuanya menunjukkan hasil negatif, baik pada kulit
punggung normal atau pada lesi kulit residual.
Adanya hasil negatif pada uji tempel obat merupakan
kelemahan uji tempel obat. Pada beberapa kasus, hal tersebut
disebabkan adanya gangguan penetrasi obat melalui stratum
korneum, yang menghalangi aktivasi sel CD8+ intradermal.
Vehikulum yang digunakan mungkin juga tidak dapat
memfasilitasi migrasi transepidermal alergen yang diujikan.
Hasil negatif mungkin juga disebabkan molekul yang
diujikan masih berbentuk primitif tidak dapat mengaktifkan
respons imun dan perlu transformasi sistemik untuk menjadi
metabolit yang aktif secara imunologis.11 Welsh menye-
butkan faktor non-spesifik yang bertanggung jawab atas
rekurensi FDE, yaitu faktor emosional dan fisik termasuk
panas, ketidaknormalan menstruasi, kehamilan dan
kelelahan.1 Hasil negatif juga dapat terjadi karena tidak
adanya faktor konkomitan, misalnya infeksi virus.24 Teknik
pelaksanaan yang salah juga berperan memberikan hasil
negatif pada uji tempel obat, misalnya pembacaan dilakukan
terlalu cepat, pelaksanaan uji tempel obat kurang oklusif dan
salah tempat penempelan.13 Uji tempel obat mungkin
dilakukan dengan obat yang kurang tepat, dan obat yang
menyebabkan FDE tidak diujikan karena tidak termasuk
dalam panel obat.24
Berbagai faktor yang disebutkan di atas mungkin
berperan dalam memberikan hasil negatif pada uji tempel
obat. Interpretasi harus dilakukan dengan hati-hati. Hasil
negatif tidak dapat mengeksekusi reaksi alergi. Dengan
kata lain, hasil negatif tidak memberikan kesimpulan
definitif.
Primadiarti dan Hutomo
DAFTAR PUSTAKA
1. Sehgal V, Srivastava G. Fixed drug eruption (FDE): changing
scenario of incriminating drugs. Int J Dermatol. 2006; 45: 897-908
2. Handisurya A, Moritz BK, Riedl E, Fixed drug eruption caused
by mefenamic acid: a case series and diagnostic algorithms. J
German Soc Dermatol. 2011; 9: 374-8
3. Ozkaya O. Fixed drug eruption: state of the art. J German Soc
Dermatol. 2008; 6: 181-8.
4. Bruinzeel D, Goncalo M. Patch testing in adverse drug
reaction.Contact Dermatitis. 2011; 26:475-8.
5. Arden-Jones MR, Friedman PS. Skin manifestation of drug
allergy. Brit J Clin Pharmacol. 2011; 71: 672-83
6. Svensson CK, Cowen EW and Gaspari AA. Cutaneous Drug
reaction. Pharmacol Rev. 2000; 53: 357-79
7. Shear NH, Knowles SR and Shapiro L. Cutaneous reaction to Drugs.
Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Kart SI, Gilchrest BA, Paller AS,
Leffel DJ, penyunting. Fitzpatrick’s Dermatology in General
Medicine. Edisi ke-7. New York: Mc Graw Hill; 2008. h. 359
8. Young LA. Fixed Drug Eruption Incidence, recognition, and
avoidance. Am J Clin Dermatol. 2000; 1: 277-85
9. Nussinovitch M, Prais Dario, Ben-Amitai D, Amir J, Volovitz B.
Fixed Drug eruption in Genital Area in 15 boys. Ped Dermatol.
2002; 19: 216-9
10. Sehgal VN, Jain S, Bhattacharya SN. Cutaneous drug reaction.
JEADV. 1993; 2:281-95
11. Andrade P, Brinca A, Goncalo M. Patch testing in fixed drug eruption
a-20 year review. Contact Dermatitis. 2011;1-7
12. Hiatt KM, Horn TD. Cutaneous Toxicities of Drug. Dalam: Elder
DE, Elenitsas R, Johnson BL, Murphy GF, Xu G, penyunting.
Lever’s histopathology of the skin. Edisi ke-10. Philadelphia:
Lippincot Williams& Wilkins; 2009. h. 314
13. Weedon D. Weedon’s Skin Pathology. Edisi ke-3. London: Churchill
Livingstone; 2010. h.50-1.
Bullous fixed drug eruption
14. Riedl MA, Casillas AM. Adverse drug reaction: types and
treatment option AFP 2003; 68: 1782-8
15. Bayazit EO, Bayazit H, Ozarmagan . Topical provocation in 27
cases of cotrimoxazole-induced fixed drug eruption. Contact
Dermatitis. 1999; 41:185-9
16. Panduan peserta drug skin testing (Drug Patch Testing, Prick Testing,
Intradermal Testing). In Update in pathogenesis, diagnostic test and
treatment simposium and workshop; 2010 Feb 12; Makassar,
Indonesia; 2010.p 26-33.
17. Barbaud A, Goncalo M, Bruynzeel, Bircher A. Guidelines for
performing skin tests with drugs in the investigation of cutaneous
adverse drug reaction. Contact Dermatitis. 2001; 45:321-8
18. Brockow K, Romano A, Blanca M, et al. General consideration
for skin test procedures in diagnosis of drug hypersensitivity.
Allergy. 2002; 57: 45-51
19. Friedmann PS, Jones MA. Patch testing in drug allergy. Curr op
in allergy and clin imunol . 2010; 10: 291-6
20. Shiohara T, Mizukawa Y, Teraki Y. Pathophysiology of fixed
drug eruption: the role of skin-resident T cells. Curr op in allergy
and clin imunol 2002; 2:317-23
21. Shiohara T. Fixed drug eruption: pathogenesis and diagnostic test.
Curr op in allergy and clin imunol 2009; 9: 316-21
22. Cravo M, Goncalo M, Figueiredo A. Fixed drug eruption to
cetirizine with positive lesional patch tests to three piperazine
derivatives. Int J Dermatol. 2007;46: 760-2
23. Ozkaya-Bayazit E. Specific site involvement in fixed drug
eruption. J Am Acad Dermatol. 2003; 49: 1003-7
24. Bruynzeel DP, Maibach HI. Patch testing in systemic drug
eruption. Clin Dermatol. 1997; 15: 479-84
25. Tchen T, Regulai Z, Arnoult E, Grange A, Florent G, Bernard P.
Usefulness of skin testing in cutaneous drug eruption in routine
practice. Contact Dermatitis 2009; 61: 138-44
83