Rumah Sakit Muhammadiyah Surabaya

Jl. K.H Mansyur No 180-182 Surabaya Telp: 031-3522980, 3570974

Sub Bidang Rekam Medis

Identitas Pasien Alamat Pasien

Nama : Telepon/HP :
Tgl.Lahir : Alamat Lengkap :
Tg
Usia :
Agama : Kelurahan (Desa) :
Pendidikan : Kecamatan :
Pekerjaan : Kota (Kabupaten) :
Status Pernikahan : Propinsi :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Command Box
(centang salah satu) Perempuan
Simpan Registrasi Update Bersihkan X
No.ID (KTP/SIM/...) :
Keterangan Pendaftaran

Tanggal Pendaftaran :
Petugas Entri:
Nomor Rekam Medis :
Keunggulan:
1. Formulir ini desaiinya simple dan isinya ringkas tidak bertele-tele.
2. Mudah dibaca karena penulisannya menggunakan font yang jelas.
3. Terdapat informasi tentang Rumah Sakit (Alamat dan Nomor Telp)
4. Terdapat penulisan nama petugas yang me-entri data, sehingga jika terjadi
kesalahan dapat langsung dikonfirmasikan dengan petugas tersebut.
5.
Kekurangan:
1. Kurang memuat informasi tentang status perkawinan, tinggi dan berat badan,
golongan darah, status bantuan (BPJS, KIS, ...), dan alergi.
2. Bagi sebagian orang desain bisa saja terlihat monoton dan tidak menarik.