SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….

Adalah orang tua dari

Nama : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….

Dengan menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan sekitar
……………………………………………….. / bulan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan maklum
adanya.

Yang membuat pernyataan

…………………………………..

Nomor : …………………………..
Tanggal : …………………………..

Mengetahui,
Lurah Setempat