Latar Belakang

Trauma pada perineum dan saluran genital umum terjadi pada saat
persalinan. Luka perineal dapat terjadi karena episiotomi atau dapat terjadi
spontan saat persalinan. Trauma perineal lebih sering terjadi paa ibu primipara,
dan dengan persalinan per vaginam dan epidural. Dilaporkan sekitar 60-70%
wanita mendapat jahitan setelah persalinan. Banyak wanita takut mempunyai
jahitan perineal dan berhubungan dengan nyeri, dan hal tersebut ditunjukkan
bahwa nyeri perineal post partum akut umum terjadi pada semua wanita dan
keparahannya dihubungkan dengan dengan cedera perineal.
Wanita melaporkan variasi tingkat nyeri dan ketidaknyamanan dengan
pengaruh jangka waktu panjang maupun pendek terhadap kesehatan dan
kesejahteraan mereka. Pada periode postpartum, nyeri perineal menghalangi
mobilitas pasien dan dapat membuatnya sulit untuk duduk dengan nyaman. Hal
ini dapat mempunyai efek buruk terhadap keinginan ibu untuk menyusui dan
keberhasilan menyusui neonatus. Pada beberapa kasus, dapat menyebabkan sulit
defekasi. Pada waktu jangka panjang, nyeri perineal dapat mengganggu
kemampuan dan kesediaan wanita untuk merawat bayi baru lahir mereka, karena
dispareunia dan disharmoni hubungan yang dapat menjadikan ibu bersikap mudah
marah, mudah sebal, depresi dan kelelahan maternal.
Nyeri karena luka perineal secara knvensional ditangani melalui
penggunaan analgesik oral dan mandi, dan sebagai tambahan pada beberapa
rumah sakit diaplikasikan kompres es. Kompres es sebenarnya diaplikasikan pada
baian rektal untuk mengurangi nyeri hemoroid, tetapi dengan meningkatnya angka
episiotomi pada tahun 1970-1980an , hal tersebut menjadi populer dalam
mengurangi nyeri perineal.
Kompres es dilaporkan umum digunakan sebagai pengobatal lokal untuk
mengurangi nyeri perineal. Hal ini karena kompres es mudah disiapkan daripada
sachet normal saline yang dibekukan, sebuah kantung dari jari sarung tangan latex
atau kondom yang diisi air, dan wanita dapat membuat sendiri.
Aplikasi kompres es pada perineum menimbulkan pengurangan nyeri
jangka pendek dengan rasa kebas pada jaringan superfisial disekitar luka melalui

1
pengaruhnya pada serabur saraf lokal dan dapat mengurangi respon inflamasi.
Diketahui terapi cooling dapat memproduksi efek analgesik kuat pada banyak
kondisi yang membuat nyeri. Ulasan perawatan cooling lokal diaplikasikan pada
luka perineal dan non-perineal mengidentifikasi beberapa bukti bahwa cooling
diaplikan secara lokal lebih efektif untuk mengurangi nyeri tanpa efek samping
pada penyembuhan luka.
Meskipun demikian, dilaporkan beberapa wanita mempunyai pengalaman
masalah ketika mencoba mengaplikasikan kompres es, bentuk es yang padat sulit
untuk di sesuaikan dengan keadaan perineum. Risiko terbakar es disekitar bokong
bagian dalam juga meningkat. Sebuah investigasi dari penelitian laboratorium dan
lahan kerja yang melibatkan bidan dan wanita mendesign alternatif coolng pad
yang lebih nyaman. Investigasi ini menemukan bukti berdasarkan percobaan
klinik bahwa design khusus cooling gel pad mempunyai potensi untuk
menghilangkan kesulitan dalam dengan bentuk dan terbakar es. Bagaimanapun
pada percobaan awal ini, aplikasi perawatan cooling masih terbatas pada satu dua
hari setelah persalinan saat wanita di rumah sakit.
Perawatan cooling lokal mempunyai potensi untuk secara
berkesinambungan untuk mengurangi tingkat nyeri perineal dengan waktu lebih
panjang jika digunakan setelah wanita pulang ke rumah. Hal ini memang belum
biasa untuk melakukan perawatan cooling lokal di rumah. Mayoritas saran yang
diberikan untuk di rumah yaitu dengan mandi dan analgesik untuk mengurangi
nyeri perineal. Penelitian melaporkan tingkat nyeri wajar konstan dari hari kedua
sampai hari kelima. Ketidaktersediaan perawatan cooling di rumah dan
keberlanjutan tingkat nyeri berat pada perineal dilaporkan pada har kelima
diindikasikan kedepannya dan investigasi jangka panjang diperlukan. Oleh karena
itu, penelitian lebih lama perlu dilakukan.

Pendahuluan
Tujuan penelitian ini adalah untuk melaporkan, mengunakan rekomendasi
pernyataan CONSORT, penemuan percobaan klinik untuk mengukur pengkajian
tingkat nyeri perineal yang dilakukan sendiri oleh wanita dan melihat tiga pilihan

2
perawatan. Pilihan tersebut yaitu kompres es, gel pad atau pengobatan tidak
dilokalisasi, pada saat di rumah sakit dan saat mereka pulang. Hasil lain seperti
tingkat oedem, bruising dan penyembuhan juga dilaporkan.

Metodologi
Penelitian secara acak dilakukan di Leeds Teaching Hospitals NHS Trust
di utara Inggris dan berlanjut di rumah partisipan yang mana merupakan
komponen dari penelitian terdaftar di National Research Register. ( Departemen
Kesehatan , 1999, 2000 ) .

Tujuan
Penelitian ini bertujuan untuk menguji hipotesis bahwa penggunaan pel
pendingin
lebih efektif dalam mengurangi nyeri perineum karena penjahitan episiotomi, bila
dibandingkan dengan kompres es atau tidak ada pengobatan dalam dua minggu
pertama setelah melahirkan.

Pengambilan Sampel
Kriteria inklusi: berusia 16 sampai 45 tahun, berbahasa Inggris, presentasi
kepala, posisi litotomi, kehamilan lebih dari 37 minggu, kelahiran tunggal,
persalinan normal atau instrumental, episiotomi medio-lateral kanan atau robekan
jahitan derajat 2 dengan vicryl rapide, teknik jahitan yang salah untuk penutupan
kulit.
Kriteria eksklusi: jahitan pertama, ketiga atau keempat, bayi sungsang,
manual plasenta, gangguan pengobatan berat, kehamilan kembar, kematian bayi
dan rujukan ke unit neonatal.

Persetujuan etis
Persetujuan diberikan oleh komite etika penelitian klinis lokal , komite
riset universitas dan penelitian NHS Trust dan unit pengembangan. Persetujuan
tertulis diperoleh dengan menggunakan formulir penelitian etika persetujuan

3
komite standar yang direkomendasikan oleh penelitian NHS Trust dan unit
pengembangan. Wanita memberikan persetujuan mereka setelah penjahitan.

Pengacakan Sampel
Sebuah program komputer khusus ditugaskan menghasilkan angka acak
dengan ukuran 15. Hal ini memberikan kesempatan yang sama pada ibu untuk
ditempatkan pada salah satu kelompok perlakuan dan data dikirm setelah setengah
jam bidan melakukan penjahitan episiotomy. Bidan bertanggung jawab untuk
menginformasikan pada ibu tentang jenis pengobatan yang harus dilakukan dan
juga untuk membantu untuk melakukan pengobatan dengan menggunakan
kompres es dan gel dingin pada masing-masing kelompok.
Informasi tertulis diberikan sebagai petunjuk tentang cara menggunakan
setiap pengobatan dan memberi kesempatan pada ibu untuk memilih aplikasi
selanjutnya untuk mengurangi nyeri perineum.

Studi Pendahuluan
Sebuah penelitian yang melibatkan 60 wanita dilakukan untuk menguji
desain penelitian, mengevaluasi informasi leaflet dan kuesioner. Pengukuran nyeri
juga dicatat untuk di masukan dalam data statistic untuk mengevaluasi ukuran
sampel yang sesuai.

Sampel
Dalam studi pendahuluan pada 24 jam, 50 % wanita dilaporkan merasakan
nyeri sedang dan nyeri parah. Pada hari ke lima, 17 % kelompok gel pad, 36 %
kelompok kompres es dan 26 % dari kelompok kontrol mengalami tingkat nyeri
yang lebih tinggi.
Untuk mendeteksi perbedaan antara kedua kelompok perlakuan pada hari
ke lima, dimana 36 % melaporkan nyeri sedang atau berat dan sisanya 17 %
sampel dari 136 wanita. Tingkat kepercayaan 95 % dan 5 % level kritikal. Tujuan
utama merekrut 150 perempuan untuk dibagi dalam tiga kelompok perlakuan
untuk menghilangkan kebiasaan. 5 hari dipilih sebagai kunci pengkajian dari

4
pengobatan yang berbeda ( dengan p = 0,05 digunakan sebagai tingkat
signifikansi kritis), untuk mengurangi kemungkinan terjadinya statistik yang bias.

Persiapan Percobaan
Informasi leaflet menjelaskan penelitian. Kemudian ada kelas untuk
memberikan pendidikan pada orang tua yaitu tentang antenatal dan penjahitan
episiotomi atau robekan perineum derajat 2.
Sebelum dilakukan percobaan, para bidan mengikuti workshop. Enam
orang di unit bersalin dan empat orang di lapangan selama tiga bulan. Rancangan
ini untuk meningkatkan kesadaran dan pengetahuan tentang protokol percobaan
dan proses yang akan dilakukan oleh bidan, workshop memberi mereka
kesempatan untuk membicarakan apa saja yang mereka tidak paham. Semua bidan
di rumah sakit yang masuk menjadi peneliti diminta untuk membaca protokol
percobaan dan menandatangani formulir yang menyatakan bahwa mereka telah
membaca dan memahami prosedur penelitian .

Garis besar prosedur

Terdapat dua kotak plastik besar, salah satu mengandung normal saline
dan bantalan gel lainnya disimpan dalam freezer untuk persiapan pertama setelah
penjahitan. Selanjutnya, kotak plastic yang lainnya berisi 30 sachet normal saline
atau tiga bantalan gel dan leaflet diberi label dengan detail ibu kemudian disimpan
didalam freezer bersalin. Kotak-kotak itu diberikan kepada ibu oleh bidan yang
selajutnya para ibu dipindah ke ruang nifas, dibawa pulang oleh ibu dan
dikembalikan lagi jika penelitian telah selesai . Kedua perawatan dingin tersebut
ditutup dengan kassa steril untuk luka perineal .
Sachets saline normal dibuang setelah digunakan dan bantalan gel yang
dibersihkan dengan air sabun panas dan kering menggunakan handuk sebelum
diletakkan kembali didalam kotak. Tes mikrobiologi telah dilakukan oleh
department pengawasan infeksi NHS Trust. Hasil penelitian menunjukkan
kehadiran flora kulit normal dalam konsentrasi rendah dan ini dianggap tidak

5
menimbulkan risiko infeksi ketika digunakan oleh ibu yang sama. Gel pendingin
memiliki tingkat bahaya atau risiko infeksi yang rendah,

Pengumpulan Data
Detail demografi, paritas, jenis persalinan, analgesik epidural, laserasi
perineal dan vulva, seberapa cepat luka dijahit, dan hemoroid eksternal dicatat
oleh bidan penolong persalinan. Kuisioner yang semi-terstruktur telah diisi
lengkap oleh ibu melahirkan, dengan pengkajian terhadap keparahan nyeri.
Perkiraan keseluruhan dari level nyeri diukur dalam 30 menit - 1 jam pasca
penjahitan, setiap hari dari hari pertama hingga hari kelima, kemudian pada hari
kesepuluh, dan hari ke empat belas, Ada empat skala verbal yang digunakan untuk
pengkategorian, yaitu "tidak ada nyeri", "nyeri ringan", "nyeri sedang", dan "nyeri
berat". Level nyeri juga dikaji pada posisi berbaring, duduk, dan berjalan pada
hari pertama hingga hari kelima, dan pada hari kesepuluh, menggunakan skala
yang sama. Penggunaan analgesik juga dicatat. Kenyamanan ibu melahirkan
hingga hari ke sepuluh diukur menggunakan lima kategori skala, yaitu rendah
(poor), lumayan (fair), baik (good), sangat baik (very good), dan luar biasa
(excellent). Sebagai tambahan, ibu juga diberi kesempatan untuk mendeskripsikan
nyeri perineal berdasarkan apa yang dia rasakan dan mencatat hal lain yang perlu
mereka laporkan setiap harinya.

Manajemen Data
Semua pertanyaan dikode dan manager dari pusat data rumah sakit
penelitian memasukkan data ke dalam tabulasi. Manager tersebut merupakan satu-
satunya orang yang mempunyai akses ke komputer, yang berada di ruangan
terkunci dimana diperlukan kode akses untuk memasukkannya. Data yang telah
diinput di cek ulang oleh manager data bagian IT perinatologi untuk mengetahui
adanya kesalahan data. Data kemudian ditransfer kedalam SPSS untuk Windows.

6
Analisis Data
Statistik deskriptif dan inferensial digunakan. Untuk analisis data ordinal
efek pengobatan terhadap nyeri yang dikajidan berdasarkan pandangan ibu
melahirkan, test Kruskal-Wallis digunakan. Untuk mempermudah, skala nyeri di-
dikotomikan untuk beberapa analisis dan digunakan uji Chi-Square. Tidak ada
penambahan atau analisa subgrup yang diambil. Data yang kurang dianggap
sebagai data acak, karena hanya ada 8 data yang tidak lengkap, dari 316
partisipan.
Pembahasan
Pengacakan ini menghasilkan tiga kelompok perlakuan yang memiliki
karakteristik serupa dan tingkat non-respons yang sama. Namun demikian,
pengambilan sampel secara acak memastikan bahwa sampel yang dipeoleh adalah
wakil dari penduduk lokal perempuan dari daerah pusat kota besar. Persentase
yang tinggi dari sampel yang diharapkan adalah primipara, mengingat bukti
bahwa perempuan lebih mungkin untuk mempertahankan cedera perineum yang
memerlukan penjahitan (Kettle, 2002).
Bidan didorong untuk tidak menawarkan pengobatan colling bagi
perempuan di kelompok tidak mendapat perlakuan. Namun, empat wanita
dialokasikan ke grup ini secara khusus meminta pengobatan colling dan
permintaan mereka dihormati. Es pack diberikan, sesuai dengan praktek standar di
studi rumah sakit. Para wanita ini dimasukkan dalam analisis sebagai niat untuk
mengobati.
Tabel 5. Perkiraan Keseluruhan Nyeri yang Dirasakan Wanita
Kelompok yang tidak Kelompok Kelompok Gel Signifikansi*
mendapat perlakuan Ice pack pad
Awal 54 (53%) 59 (55%) 64 (59%) p=0,29
Hari ke-1 92 (91%) 98 (92%) 95 (88%) p=0,95
Hari ke-2 91 (90%) 95 (89%) 102 (94%) p=0,15
Hari ke-3 86 (85%) 92 (86%) 94 (87%) p=0,22
Hari ke-4 83 (82%) 88 (82%) 95 (88%) p=0,77
Hari ke-5 82 (81%) 86 (80%) 78 (72%) p=0,02
Hari ke-10 53 (52%) 53 (50%) 36 (33%) p=0,01
Hari ke-14 25 (25%) 30 (28%) 16 (15%) p=0,06
*Uji Kruskal-Wallis (df-2) menggunakan four-point ordered scale

7
 Tabel 6. Ungkapan Wanita Mengenai Nyeri “Sedang” atau “Berat”
Kelompok yang tidak Kelompok Kelompok Gel Signifikansi*
mendapat perlakuan Ice pack pad
Awal 11 (11%) 7 (7%) 20 (19%) p=0,02
Hari ke-1 52 (52%) 55 (52%) 59 (54%) p=0,86
Hari ke-2 54 (54%) 45 (42%) 39 (36%) p=0,04
Hari ke-3 42 (42%) 27 (25%) 33 (31%) p=0,04
Hari ke-4 30 (30%) 36 (34%) 26 (25%) p=0,30
Hari ke-5 25 (25%) 38 (35%) 20 (19%) p=0,02
Hari ke-10 7 (7%) 8 (8%) 3 (3%) p=0,26
Hari ke-14 0 (0%) 1 (1%) 1 (1%) p=0,62
*Uji Chi-square pada skala dikotomi

Meskipun bahan penjahitan yang digunakan telah terstandar, yang paling

diterima secara klinis adalah metode penjahitan untuk penutupan kulit tergantung
pada keterampilan. Tingkat nyeri yang lebih rendah dilaporkan terjadi pada hari
ke sepuluh ketika teknik jahitan subkutikular untuk kulit lapisan telah digunakan,
meskipun juga telah diakui bahwa keterampilan menjahit luka memainkan peran
penting (Kettle, 2002).
Perbedaan dalam bentuk, ukuran dan komposisi dari pengobatan colling
dan pengobatan yang jelas 'tidak ada aplikasinya' menjadikan sebuah keterbatasan.
Keterbatasan ini harus diperhitungkan ketika mempertimbangkan temuan, seperti
halnya penggunaan analgesia oral. Meskipun ibu didorong untuk menggunakan
parasetamol untuk sakit 'ringan' dan coproxamol untuk nyeri yang 'moderat' atau
'berat', akhirnya pilihan dan ketersediaan obat penghilang rasa sakit dalam kendali
mereka, sehingga ada potensi bias dalam melaporkan data yang dikumpulkan
selama pengukuran harian diri dalam menilai tingkat nyeri. Mengukur jumlah
analgesia yang digunakan selama penelitian terbukti sangat kompleks, dan satu-
satunya ukuran praktis adalah membandingkan apakah obat penghilang rasa sakit
digunakan atau tidak. Hal ini menunjukkan bahwa banyak wanita menggunakan
dan perlu analgesia sistematis untuk mengurangi nyeri perineum.
Pengobatan cooling diaplikasikan setengah jam pada luka jahitan
operasi dalam sebuah percobaan untuk secara cepat meniadakan respon gejala
inflamasi dan mengurangi nyeri perineal sebagai rekomendasi dalam percobaan

8
sebelumnya (Steen et al, 2000). Lokasi cooling menurunkan suplai darah
kutaneus, menghasilkan sedikit perdarahan, jaringan yang bengkak dan
menurunkan luka memar dan lokasi nyeri. Ahli fisiologis mendiskusikan secara
jelas bagaimana vasokonstriksi awal diikuti oleh suatu vasodilatasi peningkatan
sirkulasi dan mempercepat penyembuhan (Palastanga, 1994; Low and Reed,
2000). Satu review menyimpulkan bahwa lokasi cooling dapat mengurangi nyeri
perineal, dengan tidak ada bukti yang jelas untuk menjelaskan sebuah
keterlambatan dalam penyembuhan luka (Steen et al, 2006).
Lebih 50% wanita dilaporkan mengalami nyeri perineal dari yang
‘sedang’ hingga ‘berat’ pada hari pertama. Meskipun perbandingan jatuh dalam
kelompok pengobatan cooling pada hari kedua dan ketiga, pada kelompok bahan
es dapat empat hari untuk melebihi dalam dua kelompok lain. Hal ini dapat
dijelaskan oleh bukti bahwa wanita melaporkan bahan es menjadi kaku dan tidak
nyaman, dan bahwa runcingan tajam sudutnya membuat sakit. Properti cooling,
bentuk dan ukuran bahan gel lebih baik untuk sisa pseudoplastics pada
temperatur rendah, memberikan sebuah bantalan dan efek nyaman (Steen and
Cooper, 1999). Penjelasan ini mengapa wanita menemukan bahan gel dapat
diterima sebagai bentuk lokasi cooling dan mengapa banyak ibu dalam percobaan
tahun 1980an menolak berpartisipasi ketika mereka diminta untuk duduk dalam
air dingin ‘sitz baths’ (Ramler and Roberts, 2006). Hari kelima, persentasi
pengalaman ibu dengan level nyeri ‘sedang’ atau ‘berat’ pada tiap kelompok,
menemukan hal serupa dengan penuntun penelitian (kelompok bahan gel 17% dan
19%, kelompok bahan es 36% dan 35%, tidak ada pengobatan 26% dan 25%).
Wanita menggambarkan sebuah sensasi ‘hebat’ dan tekanan ketika
duduk, dan ini dapat menjelaskan mengapa nyeri lebih buruk pada waktu ini
daripada ketika berbaring atau berjalan. Secara keseluruhan, pengukuran nyeri
pada hari kelima menyokong penggunaan bahan gel.
Pendapat wanita mengenai perawatan keseluruhan perineal mereka
mendukung bukti bahwa banyak wanita dalam pengobatan 3 kelompok secara
umum memuaskan dengan perawatan mereka yang telah diterima. Satu penjelasan
yang seharusnya menjadi ‘Hawthorne effect’ yang dapat terjadi ketika melakukan

9
sebuah percobaan, banyak wanita yang bukan kelompok pengobatan melaporkan
ini menjadi ‘baik’. Meskipun, kenyataannya banyak wanita dengan kelompok
bahan gel melaporkan keseluruhan level kepuasan mereka menjadi lebih tinggi
daripada dua kelompok lain yang dapat diakibatkan untuk pengobatan sendiri.

Tabel 7. Laporan Angka Nyeri Harian

Hari Kelompok yang tidak Kelompok Ice Kelompok Gel pad
mendapat perlakuan pack
Tidak ada 28 (27%) 33 (30,6%) 35 (32,1%)
Satu 14 (13,9%) 18 (16,7%) 23 (21,1%)
Dua 18 (17,8%) 23 (21,3%0 22 (20,2%)
Tiga 22 (21,8%) 8 (7,4%) 12 (11,0%)
Empat 8 (7,9%) 17 (15,7%) 11 (10,1%)
Lima 11 (10,9%) 9 (8,3%) 6 (5,5%)

Tabel 8. Angka Pada Hari Penawar Nyeri Digunakan

Hari Kelompok yang tidak Kelompok Ice Kelompok Gel pad
mendapat perlakuan pack
Tidak ada 33 (32,7%) 41 (38,3%) 36 (33,3%)
Satu 13 (12,9%) 10 (9,3%) 7 (6,4%)
Dua 17 (16,8%) 8 (7,4%) 19 (17,4%)
Tiga 8 (7,9%) 16 (14,8%) 13 (11,9%)
Empat 11 (10,9%) 10 (9,3%) 8 (7,3%)
Lima 19 (18,8%) 22 (20,4%) 25 (22,9%)

Tabel 9. Penilaian Wanita Keseluruhan Perawatan Perineal Hingga Hari

Kesepuluh

Hari Kelompok yang tidak Kelompok Ice Kelompok Gel pad

mendapat perlakuan pack
Jelek 0 (0%) 1 (1%) 2 (2%)
Cukup 16 (16%) 23 (23%) 5 (5%)
Baik 49 (49%) 39 (39%) 23 (23%)
Lebih baik 19 (19%) 26 (26%) 44 (44%)
Sangat baik 16 (16%) 13 (13%) 32 (32%)

10