PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

<<JUDUL PROGRAM>>

BIDANG KEGIATAN:

PKM PENELITIAN

Diusulkan oleh :

<<Nama Ketua Kelompok>> <<NIM>> <<Tahun Angkatan>>

<<Nama Anggota 1>> <<NIM>> <<Tahun Angkatan>>

<<Nama Anggota 2>> dst.. <<NIM>> <<Tahun Angkatan>>

(3-5 mahasiswa, harus berbeda angkatan

tidak boleh ada nama yang disingkat)

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

SURABAYA
<<Tahun>>

Lampiran 5.1, Hal. 74

i
 Pengesahan PKM Penelitian
(Lampiran 5.2 Hal.75 )

1 Judul Kegiatan : <<Judul Kegiatan>>

2 Bidang Kegiatan : PKM-P

3 Ketua Pelaksana Kegiatan

a. Nama Lengkap : <<Nama Ketua>>
b. NIM : <<Nim Ketua>>
c. Jurusan : <<Nama Jurusan>>
d. Universitas : NEGERI SURABAYA
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : <<Alamat dan Telp HP>>
f. Alamat email : <<Alamat Email>>

4 Anggota pelaksana Kegiatan : X orang

/Penulis

5 Dosen pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIDN
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP
6 Biaya kegiatan total:
a. Kemenristekdikti
b. Sumber lain
: <<Nama Dosen>>
: <<Nomor Induk Dosen Nasional>>
: <<Alamat Dosen & Telp HP>>
: Rp. <<Total Biaya>>
: -

7 Jangka waktu pelaksanaan : X Bulan

<<Kota, tgl-bulan-tahun>>
Menyetujui, Ketua Pelaksana Kegiatan
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan
dan Alumni FIO Unesa

ttd ttd

Abdul Hafidz, S.Pd., M.Pd <<Nama Ketua>>

NIP. 197702112006041002 <<NIM Ketua>>

Wakil Rektor III Bidang Kemahasiswaan Dosen Pendamping

dan Alumni Unesa

Ttd & cap ttd

Dr. Agus Hariyanto. M.Kes .

NIP. 196708161992031002 NIP.

ii
 Daftar Isi

Halaman Pengesahan X
Daftar Isi X
Bab 1 - Pendahuluan X
Bab 2 – Tinjauan Pustaka X
Bab 3 – Metode Penelitian X
Bab 4 – Biaya dan Jadwal Kegiatan X
4.1 Anggaran Biaya X
4.2 Jadwal Kegiatan X
Daftar Pustaka X
Lampiran-Lampiran X
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota serta Dosen Pembimbing X
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan X
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas X
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti X

iii
 4

BAB 1. PENDAHULUAN

Uraikan latar belakang atau justifikasi ilmiah disusunnya PKM-P dan

permasalahan yang akan diteliti, tujuan khusus, dan urgensi (keutamaan)
penelitian. Pada bab ini juga dijelaskan temuan apa yang ditargetkan serta
kontribusinya terhadap ilmu pengetahuan sesuai dengan bidang ilmu
pengusul/tim. Luaran yang diharapkan dan manfaat dari kegiatan juga disajikan
pada bab ini.

PKM-P dikelompokkan menjadi PKM-Penelitian Eksakta (PKM- PE) dan Sosial

Humaniora (PKM-SH).
PKM-PE meliputi penelitian yang mengungkap hubungan sebab-akibat,
aksireaksi, rancang bangun, eksplorasi, materi alternatif, desain produk atraktif,
blue print dan sejenisnya atau identifikasi senyawa kimia aktif.
PKM-PSH meliputi penelitian yang mengungkap hubungan sebab-akibat,
penelitian deskriptif tentang perilaku sosial, ekonomi, pendidikan, kesehatan atau
budaya masyarakat baik terkait dengan kearifan lokal maupun perilaku
kontemporer
 5

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

Tinjauan Pustaka menguraikan hasil temuan peneliti lain yang diperoleh dari
pustaka acuan serta menjadi landasan disusunnya proposal PKM-P. Tinjauan
Pustaka bukan kumpulan teori, namun merupakan rangkaian hasil yang sudah
dikenali dan mempunyai sebuah atau beberapa alur pikir tentang terjadinya suatu
peristiwa ilmiah dari suatu topik ilmiah yang akan dikaji atau diteliti (State of the
Art).
 6

BAB 3. METODE PENELITIAN

Bab ini mengungkapkan metode penelitian yang akan diterapkan disertai tahapan
penelitian yang akan dilaksanakan, prosedur, luaran, indikator capaian yang
terukur di setiap tahapan, teknik pengumpulan data (PKM-P yang menggunakan
metode survey agar melampirkan kuisener lengkap, diletakkan setelah Lembar
Daftar Pustaka dan tidak dihitung sebagai Halaman INTI) dan analisis data, cara
penafsiran, dan penyimpulan hasil penelitian.
 7

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya
Ringkasan anggaran biaya disusun sesuai dengan format Tabel 4.1.
Tabel 4.1 Format Ringkasan Anggaran Biaya PKM-P
No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
.
1 Perlengkapan yang diperlukan, ditulis sesuai kebutuhan (20-
30%).
2 Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan (30-
40%).
3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa
(Maks.15%).
4 Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya
sebutkan (Maks.15%)
Jumlah
Anggaran dana harus 5.000.000 – 12.500.000

4.2 Jadwal Kegiatan

Jadwal kegiatan antara 3 (tiga) sampai 5 (lima) bulan dan disusun dalam
bentuk bar chart untuk rencana kegiatan yang diajukan dan sesuai dengan
format pada Tabel 4.2.

Tabel 4.2 Format Jadwal Kegiatan (Hal. 96)

Bulan
No. Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
1 <<Nama Kegiatan 1>>
2 <<Nama Kegiatan 2>>
3 …………
4 …………
5 …………
6 <<Kegiatan ke-n>>
 8

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota,

Biodata Ketua dan anggota

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) …
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi …
4 NIM …
5 Tempat dan Tanggal Lahir …
6 E-mail …
7 Nomor Telepon/HP …

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikutiu

No Jenis Kegiatan Status Dalam Waktu dan Tempat
Kegiatan
1 … … …
2 … … …
3 … … …

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

Pihak Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 … … …
2 … … …

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-Penelitian (PE/PSH)

Kota, tanggal-bulan-tahun
Pengusul/Pembimbing,

Tanda tangan
(Nama Lengkap)
Lampiran 11.2.1 Biodata dan Anggota (hal. 96)

Biodata Dosen Pembimbing

 9

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) …
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi …
4 NIDN …
5 Tempat dan Tanggal Lahir …
6 E-mail …
7 Nomor Telepon/HP …
B. Riwayat Pendidikan
Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi … … …
Jurusan … … …
Tahun Masuk-Lulus … … …
C. Rekam Jejak Tridarma
C1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Matakuliah Wajib/Pilihan SKS
1 … … …
2 … … …
C2. Penelitian
No. Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1 … … …
2 … … …
C3. Pengabdian Kepada Masyarat
Judul Pengabdian
No. Penyandang Dana Tahun
Masyarakat
1 … … …
2 … … …

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-Penelitian (PE/PSH)
Kota, tanggal-bulan-tahun
Pengusul/Pembimbing,

Tanda tangan
(Nama Lengkap)
Lampiran 11.2.1 Biodata dan Anggota (hal. 97)

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan (Halaman 98)

Justifikasi pemakaian: Tujuan pemakaian material. Keterangan: keterangan
tambahan dari material yang diajukan
 10

1. Jenis Perlengkapan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

- SUB TOTAL (Rp)

2. Jenis Bahan Habis Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
Pakai

- SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

- SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

SUB TOTAL (Rp)

TOTAL 1+2+3+4 (Rp)
(Terbilang ---------------------)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas

Program Alokasi Waktu Uraian

No Nama/NIM Bidang Ilmu
Studi (jam/minggu) Tugas
1 <<Nama <<Program <<Peminatan>> X <<Uraian
 11

Tugas 1,
Ketua /
Studi>> Uraian
NIM>>
Tugas 2
2 <<Uraian
<<Nama
<<Program Tugas 1,
Anggota <<Peminatan>> X
Studi>> Uraian
1 / NIM>>
Tugas 2
3 <<Uraian
<<Nama
<<Program Tugas 1,
Anggota <<Peminatan>> X
Studi>> Uraian
2 / NIM>>
Tugas 2

(Halaman 99)

<<KOP SURAT UNESA (Dapat diminta di jurusan/fakultas)>>

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 12

Nama : …………………….

NIM : ……………………

Program Studi : …………………….

Fakultas : …………………….

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-P saya dengan judul:

<<Judul PKM-P>>

yang diusulkan untuk tahun anggaran <<Tahun Depan>> bersifat original dan
belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Negara.

Mengetahui, <<Kota, tanggal-bulan-tahun>>

Wakil Rektor III Yang menyatakan,

Bidang Kemahasiswaan dan Alumni Unesa

Cap dan tanda tangan Materai Rp6.000

Tanda tangan

Dr. Agus Hariyanto. M.Kes <<Nama Lengkap Ketua>>

NIP. 196708161992031002 <<NIM Ketua>>
13
 14

<<INFORMASI TAMBAHAN>>
Penulisan Proposal:
1. Proposal PKM ditulis menggunakan huruf Times New Roman ukuran 12
dengan jarak baris 1,15 spasi dan ukuran kertas A-4 margin kiri 4 cm,
margin kanan, atas, dan bawah masing-masing 3 cm.
2. Jumlah halaman untuk proposal PKM adalah 8-10 halaman (Bab I.
Pendahuluan – Daftar Pustaka).
3. Halaman Sampul sampai dengan daftar isi diberi nomor halaman
dengan huruf: i, ii, iii,.. dst yang diletakkan pada sudut kanan bawah.
4. Halaman utama yang dimulai dari Pendahulan sampai dengan halaman
Lampiran diberi halaman dengan angka arab: 1, 2, 3, ...dst yang
diletakkan pada sudut kanan atas.
5. Dosen yang bisa didaftarkan adalah dosen-dosen yang telah memiliki
NIDN (Nomor Induk Dosen Nasional). Silahkan konsultasikan ke PIC
PKM Jurusan masing-masing apabila dosen Anda tidak memiliki NIDN.
6. Khusus untuk halaman pernyataan ketua peneliti, halaman diprint di
kop surat UNESA terbaru dengan margin atas 4cm, margin kiri 4cm,
margin kanan 3cm, dan margin bawah 3cm. Tanda tangan ketua kelompok
pada halaman tersebut harus di atas materai Rp. 6.000 yang berlaku.

Pendaftaran Melalui Web:

1. Pengumpulan Proposal dilakukan di: http://simbelmawa.ristekdikti.go.id/
2. File yang dikumpulkan adalah 1 (satu) file berbentuk PDF yang sudah
berisi hasil scan halaman-halaman yang perlu ditandatangani, dan sudah
ditandatangani lengkap.
3. File proposal baru dapat diunggah setelah semua isian yang perlu
dilengkapi sudah lengkap (Tab Identitas, Anggota, dan Luaran)
4. Untuk Pengisian Luaran, sebutkan luaran-luaran apa saja yang dihasilkan
dari kegiatan Anda. Misal: Model, Prototype, Artikel Ilmiah, Buku,
Laporan Akhir, Rumusan Kebijakan, dsb.