BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Bronkopneumonia adalah salah satu jenis pneumonia yang mempunyai
pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi di
dalam bronchi dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya
(Nurarif, 2015).
Pneumonia adalah keadaan akut pada paru yang di sebabkan oleh karena
infeksi atau iritasi dari bahan kimia sehingga alveoli terisi dengan eksudat
peradangan (Murwani, 2009)
Penemuan kasus pneumonia balita menurut jenis kelamin Provinsi Jawa
Tengah pada tahun 2013, khususnya Kabupaten Semarang penderita
pneumonia pada balita berjenis laki-laki sejumlah 863 kasus (24,04%) dengan
jumlah balita laki-laki 35.899, dan jumlah penderita 3.590. Adapun yang
berjenis kelamin perempuan ditemukan sejumlah 827 kasus (24,04), dengan
jumlah balita 34.401 dan jumlah penderita 3.440 (Dinkes jateng, 2015).
Berdasarkan dari laporan 31 provinsi diindonesi, ditemukan 477.429 anak
balita dengan pneumonia atau 21,52% dengan proporsi 35,02% pada usia
dibawah satu tahun dan 64,79% pada usia hingga 4 tahun. Jika dirata-rata
sekitar 2.788 anak meninggal setiap harinya akibat pneumonia (Suriani,
2009).
Di Indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor 3 setelah
kardiovaskuler dan tuberkulosis. Faktor sosial ekonomi yang rendah
mempertinggi angka kematian. Penanggulangan penyakit pneumonia menjadi
fokus ketiga dari program Penanggulangan Penyakit Infeksi Saluran
Pernafasan Akut (PPISPA). Program ini mengupayakan agar istilah
pneumonia lebih dikenal masyarakat, sehingga memudahkan kegiatan
penyuluhan penyebaran informasi tentang penanggualangan pneumonia oleh
tenaga kesehatan (Setiawan, 2009).
 Upaya yang penting dalam penyembuhan dengan perawatan yang tepat
merupakan tindakan utama dalam menghadapi pasien bronchopneumonia
untuk mencegah komplikasi yang lebih fatal dan diharapkan pasien dapat
segera sembuh kembali. Intervensi keperawatan utama adalah menangani
ketidakefektifan jalan nafas. Agar perawatan berjalan dengan lancar maka
diperlukan kerja sama yang baik dengan tim kesehatan yang lainnya, serta
dengan melibatkan pasien dan keluarganya. Berhubungan dengan hal tersebut
di atas, penulis tertarik untuk memberikan Asuhan Keperawatan pada An.V
dengan Bronchopneumonia di Ruang Dahlia 1 RSUD Wonosari.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa dapat memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas pada
An. V dengan diagnosa keperawatan yang sesuai.
2. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan pengkajian terhadap An. V diharapkan mahasiswa
dapat:
a. Melakukan pengkajian data
b. Menentukan diagnosa keperawatan
c. Merencanakan suatu tindakan yang komprehensif
d. Melakukan asuhan keperawatan sesuai rencana
e. Mengevaluasi hasil pelaksanaan asuhan keperawatan.
C. Manfaat
1. Bagi klien
Memberikan informasi pada klien dan masyarakat tentang asuhan
keperawatan pasien bronkopneumonia pada anak.
2. Bagi penulis
Mendapatkan pengalaman serta dapat menerapkan apa yang didapat
dalam perkuliahan
3. Bagi institusi pendidikan
Sebagai bahan kepustakaan tentang asuhan keperawatan pada An. V
dengan diagnosa medis bronkopneumonia.
4. Bagi lahan praktik
Memberikan masukan terhadap tenaga kesehatan untuk mempertahankan
dan menguatkan serta meningkatkan asuhan keperawatan secara
profesioal agar terhindar dari komplikasi yang mungkin timbul.
D. Cara Pengumpulan Data
1. Wawancara
Pengumpulan data dengan tanya jawab langsung pada keluarga pasien.
2. Observasi
 Pengambilan data dengan cara menilai dan memantau perkembangan
klien secara langsung.
3. Studi dokumentasi
Cara pengumpulan data dengan cara melihat buku rekam medik klien dan
hasil pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang.
4. Studi pustaka
Teori asuhan keperawatan dari buku-buku yang membahas masalah-
masalah asuhan keperawatan.
 BAB II
TINJAUAN TEORI
I. Konsep Teori
A. Pengertian
Bronkopneumonia merupakan salah satu jenis pneumonia yang
memiliki pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area
terlokalisasi di dalam bronchi & meluas ke parenkim paru yang
berdekatan di sekitarnya (Smeltzer & Suzanne C, 2002 ).
Bronkopneumonia adalah peradangan paru yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi jamur dan seperti bakteri, virus, dan benda
asing ( Ngastiyah, 2005).
Bronkopneumonia suatu cadangan pada parenkim paru yang
meluas sampai bronkioli atau dengan kata lain peradangan yang terjadi
pada jaringan paru melalui cara penyebaran langsung melalui saluran
pernafasan atau melalui hematogen sampai ke bronku. (Riyadi Sujono
& Sukarmin, 2009).
B. Etiologi
Umumnya individu yang terserang bronkopneumonia diakibatkan
karena adanya penurunan mekanisme pertahanan daya tahan tubuh
terhadap virulensi organisme patogen. Orang yang normal dan sehat
mempunyai mekanisme pertahanan tubuh terhadap organ pernafasan
yang terdiri atas : reflek glotis & batuk, adanya lapisan mukus, gerakan
silia yang menggerakkan kuman ke arah keluar dari organ, & sekresi
humoral setempat.
Timbulnya bronchopneumonia biasanya disebabkan oleh virus,
jamur, protozoa, bakteri, mikobakteri, mikoplasma, dan riketsia.
(Sandra M. Nettiria, 2001 : 682) antara lain:
1. Virus : Legionella pneumonia
2. Jamur : Aspergillus spesies, Candida albicans
3. Bakteri : Streptococcus, Staphylococcus, H. Influenzae, Klebsiella.
4. Aspirasi makanan, sekresi orofaringeal atau isi lambung ke dalam
paru-paru
5. Terjadi karena kongesti paru yang lama.
C. Klasifikasi
Berikut merupakan klasifikasi pneumonia :
 1. Community Acquired Pneunomia dimulai juga sebagai penyakit
pernafasan umum & dapat berkembang menjadi sebuah
pneumonia. Pneumonia Streptococal ialah suatu organisme
penyebab umum. Tipe pneumonia ini umumnya menimpa kalangan
anak-anak atau kalangan orang lanjut usia.
2. Hospital Acquired Pneumonia dikenal juga sebagai pneumonia
nosokomial. Organisme seperti ini ialah suatu aeruginisa
pseudomonas. Klibseilla / aureus stapilococcus, ialah bakteri
umum penyebab hospital acquired pneumonia.
3. Lobar & Bronkopneumonia dikategorikan berdasarkan lokasi
anatomi infeksi. Saat Ini ini pneumonia diklasifikasikan
berdasarkan organisme, bukan cuma menurut lokasi anatominya.
4. Pneumonia viral, bakterial & fungi dikategorikan berdasarkan dari
agen penyebabnya, kultur sensifitas dilakukan untuk dapat
mengidentifikasikan organisme perusak.( Reeves, 2001).
D. Patofisiologi
Sebagian besar penyebab dari bronkopneumonia ialah
mikroorganisme (jamur, bakter, virus) & sebagian kecil oleh penyebab
lain seperti hidrokarbon (bensin, minyak tanah, & sejenisnya). Serta
aspirasi (masuknya isi lambung ke dalam saluran napas). Awalnmya
mikroorganisme dapat masuk melalui percikan ludah ( droplet) infasi
ini dapat masuk ke saluran pernapasan atas & menimbulkan reaksi
imunologis dari tubuh. Reaksi ini menyebabkan peradangan, di mana
ketika terjadi peradangan ini tubuh dapat menyesuaikan diri maka
timbulah gejala demam pada penderita. Reaksi peradangan ini dapat
menimbulkan secret. Semakin lama secret semakin menumpuk di
bronkus maka aliran bronkus menjadi semakin sempit & pasien dapat
merasa sesak. Tidak Hanya terkumpul di bronkus, lama kelamaan
secret dapat sampai ke alveolus paru & mengganggu sistem pertukaran
gas di paru. Tidak Hanya menginfeksi saluran napas, bakteri ini dapat
juga menginfeksi saluran cerna ketika ia terbawa oleh darah. Bakteri
 ini dapat membuat flora normal dalam usus menjadi agen pathogen
sehingga timbul masalah GI tract.
E. Pathway
F. Manifestasi Klinik
Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi
traktusrespiratoris bagian atas selama beberapa hari suhu tubuh naik
sangat mendadak sampai 39-40 derajat celcius dan kadang disertai
kejang karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah, dispenia
pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung serta
sianosis sekitar hidung dan mulut, kadang juga disertai muntah dan
diare. Batuk biasanya tidak ditemukan pada permulaan penyakit tapi
setelah beberapa hari mula-mula kering kemudian menjadi produktif.
Pada stadium permulaan sukar dibuat diagnosis dengan pemeriksaan
fisik tetapi dengan adanya nafas dangkal dan cepat, pernafasan cuping
hidung dan sianosis sekitar hidung dan mulut dapat diduga adanya
pneumonia. Hasil pemeriksaan fisik tergantung luas daerah auskultasi
yang terkena, pada perkusi sering tidak ditemukan kelainan dan pada
auskultasi mungkin hanya terdengar ronchi basah nyaring halus dan
sedang (Ngastiyah, 2005).
1. Pnemonia bakteri
Gejala :
a) Anoreksi
b) Rinitis ringan
c) Gelisah
Berlanjut sampai :
a) Napas cepat dan dangkal
b) Demam
c) Malaise (tidak nyaman)
d) Ekspirasi berbunyi
e) Leukositosis
f) Foto thorak pneumonia lebar
g) Kurang dari 2 tahun vomitus dan diare ringan
h) Lebih dari 5 tahun, sakit kepala dan kedinginan
 2. Pnemonia Virus
Gejala awal :
a) Rhinitis
b) Batuk
Berkembang sampai :
a) Ronkhi basah
b) Emfisema obstruktif
c) Demam ringan, batuk ringan, dan malaise sampai demam
tinggi batuk hebat dan lesu.
3. Pneumonia mikroplasma
Gejala :
a) Anoreksia
b) Menggigil
c) Sakit kepala
d) Demam
Berkembang sampai :
a) Rhinitis alergi
b) Sakit tenggorokan, batuk kering berdarah
c) Area konsolidasi pada penatalaksanaan pemeriksaan thorak
G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan bronkopneumonia (Mansjoer, 2000) adalah :
1. Oksigen 1-2 liter per menit.
2. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai makan eksternal
bertahap melaui selang nasogastrik dengan feeding drip.
3. Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin
normal dan beta agonis untuk transport muskusilier.
4. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa elektrolit
 H. Komplikasi
Komplikasi dari bronchopneumonia (Whaley Wong, 2006) adalah :
1. Atelektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna atau
kolaps paru yang merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau
reflek batuk hilang.
2. Empyema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalm
rongga pleura yang terdapat disatu tempat atau seluruh rongga
pleura.
3. Abses paru adalah pengumpulan pus dala jaringan paru yang
meradang.
4. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.
5. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.
II. Konsep Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
Pengkajian fokus
1. Demografi meliputi : nama, umur, jenis kelamin, dan pekerjaan.
2. Keluhan utama
Saat dikaji biasanya penderita bronchopneumonia akan mengeluh
sesak nafas, disertai batuk ada secret tidak bisa keluar.
3. Riwayat penyakit sekarang
Penyakit bronchitis mulai dirasakan saat penderita mengalami
batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari terutama pada
saat bangun pagi selama minimum 3 bulan berturut-turut tiap
tahun sedikitnya 2 tahun produksi sputum (hijau, putih/ kuning)
dan banyak sekali. Penderita biasanya menggunakan otot bantu
pernafasan, dada terlihat hiperinflasi dengan peninggian diameter
AP, bunyi nafas krekels, warna kulit pucat dengan sianosis bibir,
dasar kuku.
4. Riwayat penyakit dahulu
Biasanya penderita bronchopneumonia sebelumnya belum pernah
menderita kasus yang sama tetapi mereka mempunyai riwayat
penyakit yang dapat memicu terjadinya bronchopneumonia yaitu
riwayat merokok, terpaan polusi kima dalam jangka panjang
misalnya debu/ asap.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya penyakit bronchopneumonia dalam keluarga bukan
merupakan faktor keturunan tetapi kebiasaan atau pola hidup
yang tidak sehat seperti merokok.
6. Pola pengkajian
a) Pernapasan
1) Gejala : nafas pendek (timbulnya tersembunyi dengan
batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari
(terutama pada saat bangun) selama minimum 3 bulan
berturut- turut) tiap tahun sedikitnya 2 tahun. Produksi
sputum (hijau, putih/ kuning) dan banyak sekali Riwayat
pneumonia berulang, biasanya terpajan pada polusi
kimia/ iritan pernafasan dalam jangka panjang (misalnya
rokok sigaret), debu/ asap (misalnya : asbes debu,
batubara, room katun, serbuk gergaji) Pengunaaan
oksigen pada malam hari atau terus –menerus.
2) Tanda : lebih memilih posisi tiga titik (tripot)
untukbernafas, penggunaan otot bantu pernafasan
(misalnya : meninggikan bahu, retraksi supra klavikula,
melebarkan hidung).
3) Dada : dapat terlihat hiperinflasi dengan peninggian
diameter AP ( bentuk barel), gerakan difragma minimal.
4) Bunyi napas : krekels lembab, kasar.
5) Warna : pucat dengan sianosis bibir dan dasar kuku abu-
abu keseluruhan.
b) Sirkulasi
1) Gejala : keletihan, malaise, ketidakmampuan melakukan
aktifitas sehari- hari karena sulit bernafas,
ketidakmampuan untuk tidur, perlu tidur dalam posisi
 duduk tinggi, dispnea pada saat istirahat atau respon
terhadap aktifitas atau istirahat.
2) Tanda : keletihan, gelisah/insomnia, kelemahan
umum/kehilangan massa otot.
c) Makanan/cairan
1) Gejala : mual/muntah, nafsu makan buruk/anoreksia
(emfisema), ketidakmampuan untuk makan karena
distress pernapasan.
2) Tanda : turgor kulit buruk, berkeringat, palpitasi
abdominal dapat menyebabkan hepatomegali.
d) Aktivitas/istirahat
1) Gejala : keletihan, malaise, ketidakmampuan melakukan
aktifitas sehari- hari karena sulit bernafas,
ketidakmampuan untuk tidur, perlu tidur dalam posisi
duduk tinggi, dispnea pada saat istirahat atau respon
terhadap aktifitas atau istirahat.
2) Tanda : keletihan, gelisah/ insomnia, kelemahan umum /
kehilangan masa otot.
e) Integritas ego
1) Gejala : peningkatan faktor resiko.
2) Tanda : perubahan pola hidup, ansietas, ketakutan, peka
rangsang.
f) Hygiene
1) Gejala : penurunan kemampuan atau peningkatan
kebutuhan melakukan aktivitas sehari-hari
2) Tanda : kebersihan buruk, bau badan.
 g) Keamanan
1) Gejala : riwayat alergi atau sensitive terhadap zat atau
faktor lingkungan, adanya infeksi berulang.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi
trakeobonkial, pembentukan edema, peningkatan produksi
sputum.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan membrane
alveolus kapiler, gangguan kapasitas pembawa oksigen darah,
gangguan penerimaan oksigen.
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi
dalam alveoli.
4. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan
dengan kehilangan cairan berlebihan, penurunan masukan oral.
5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan metabolic sekunder terhadap demam dan
proses infeksi, anorexia, distensi abdomen
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan insufisiensi oksigen.
 C. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
1. Bersihan jalan napas tidak Tujuan : 1. Kaji frekuensi / kedalaman 1. Takipneau, pernapasan
efektif berhubungan Selama dilakukan asuhan pernapasan dan gerakan dada dangkal, dan pergerakan
dengan inflamasi keperawatan, bersihan jalan dada tidak simetris
trakeobonkial, napas tidak efektif teratasi sering terjadi karena
pembentukan edema, Kriteria hasil : ketidaknyamanan
peningkatan produksi 1. Jalan napas paten dengan gerakan dinding dada
sputum bunyi napas bersih dan cairan paru.
2. Tidak ada dispnia 2. Auskultasi area paru, catat 2. Penurunan aliran udara
area penurunan atau / tak ada terjadi pada area
aliran udara dan bunyi nafas konsolidasi dengan
adventius. Misalnya : krekels cairan. Bunyi nafas
atau mengi. bronchial (normal pada
bronkus) dapat juga
terjadi pada area
konsolidasi. Krekels,
ronki, mengi terdengar
inspirasi dan / ekspirasi
pada respon terhadap
pengumpulan cairan,
secret kental, dan
spasme jalan nafas/
obstruksi
3. Bantu pasien latihan nafas 3. Nafas dalam
sering. Bantu pasien memudahkan ekspansi
mempelajari melakukan maksimum paru-paru /
batuk, misalnya dengan jalan nafas lebih kecil.
menekan dada dan batuk Batuk adalah
efektif sementara posisi mekanisme
duduk tinggi. pembersihan jalan nafas
alami, membantu silia
untuk mempertahankan
jalan nafas pasien.
Penekanan menurunkan
ketidaknyamanan dada
dan posisi duduk
memungkinkan upaya
nafas lebih dalam dan
lebih kuat

4. Berikan cairan sedikitnya 4. Cairan (khususnya

1000 ml/ hari (kecuali hangat) memobilisasi
kontraindikasi). Tawarkan air dan mengeluarkan
hangat daripada dingin sekret.
 5. Lakukan penghisapan sesuai 5. Merangsang batuk atau
indikasi pembersihan jalan nafas
secara mekanik pada
pasien yang tidak
mampu melakukan,
karena batuk tidak
efektif atau perubahan
tingkat kesadaran
6. Berikan sesuai indikasi : 6. Alat untuk menurunkan
mukolitik, ekspektoran, spasme bronkus dengan
bronkodilator, analgesic mobilisasi secret.
Analgesik diberikan
untuk memperbaiki
batuk dengan
menurunkan
ketidaknyamanan tetapi
harus digunakan secara
hati- hati, karena dapat
menurukan upaya batuk
/ menekan pernafasan
2. Gangguan pertukaran gas Tujuan : 1. Kaji frekuensi, kedalaman, 1. Manifestasi distress
berhubungan dengan Selama dilakukan asuhan dan kemudahan bernapas pernafasan tergantung
membrane alveolus keperawatan, gangguan pada indikasi derajat
kapiler, gangguan pertukaran gas efektif keterlibatan paru dan
kapasitas pembawa Kriteria Hasil : status kesehatan umum
oksigen darah, gangguan 1. Perbaikan ventilasi dan 2. Observasi warna kulit, 2. Sianosis kuku
penerimaan oksigen oksigen jaringan membrane mukosa, dan kuku. menunjukan
2. GDA dalam rentang Catat adanya sianosis perifer vasokonstriksi atau
normal atau sirkulasi sentral respon tubuh terhadap
3. Tidak ada gejala distress demam / menggigil.
pernapasan Namun, sianosis daun
telinga, membrane
mukosa, dan kulit
sekitar mulut
menunjukan hipoksemia
sistemik
3. Awasi frekuensi jantung / 3. Takikardia biasanya ada
irama karena demam/
dehidrasi. Tetapi juga
dapat merupakan respon
terhadap hipoksemia
4. Pertahankan istirahat tidur. 4. Mencegah terlalu lelah
Dorong menggunakan teknik dan menurunkan
relaksasi dan aktivitas kebutuhan/ konsumsi
senggang. oksigen untuk
memudahkan perbaikan
infeksi
5. Tinggikan kepala dan dorong 5. Tindakan ini
untuk sering mengubah mengingatkan inspirasi
posisi, napas dalam, dan maksimal,
batuk efektif meningkatkan
pengeluaran secret
untuk perbaikan
ventilasi
6. Kaji tingkat ansietas. Dorong 6. Ansietas adalah
menyatakan manifestasi masalah
masalah/perasaan. Jawab psikologi sesuai dengan
pertanyaan respon fisiologi
terhadap hipoksia.
Pemberian keyakinan
dan peningkatan rasa
aman dapat menurunkan
komponen psikologis,
sehingga menurunkan
kebutuhan oksigen dan
efek merugikan dari
respon fisiologi.
 7. Berikan terapi oksigen 7. Tujuan terapi oksigen
dengan benar adalah mempertahankan
PaO2 diatas 60 mmHg.
Oksigen diberikan
dengan metode yang
memberikan pengiriman
dengan tepat dalam
toleransi pasien.
3. Pola nafas tidak efektif Tujuan : 1. Kaji frekuensi, kedalaman 1. Kecepatan biasanya
berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan pernafasan dan ekspansi dada. meningkat. Dispnea dan
proses inflamasi dalam keperawatan, pola napas Catat upaya pernafasan, terjadi peningkatan kerja
alveoli tidak efektif teratasi termasuk penggunaan otot nafas. Kedalaman
Kriteria Hasil : bantu/ pelebaran nasal pernfasan bervariasi
1. Pernapasan normal 40 – tergantung derajat gagal
60 kali per menit nafas
2. Pernapasan teratur 2. Auskultasi bunyi nafas dan 2. Bunyi nafas menurun /
3. Tidak cyanosis catat adanya bunyi nafas tidak ada jika jalan nafas
4. Wajah dan seluruh tubuh adventius seperti krekels atau obstruksi sekunder
berwarna kemerahan mengi terhadap perdarahan,
(pink variable) bekuan atau kolaps jalan
5. Gas darah dalam rentang nafas kecil (atelektasis).
normal Ronki dan mengi
PH : 7,35 – 7,45 menyertai obstruksi
PCO2 = 35 mmHg jalan nafas
PO2 = 80 – 90 mmHg 3. Tinggikan kepala dan bantu 3. Duduk tinggi
mengubah posisi. Bantu memungkinkan
pasien turun dari tempat tidur ekspansi paru dan
dan ambulasi dini. memudahkan
pernafasan. Pengubahan
posisi dan ambulasi
meningkatkan pengisian
udara segmen paru
berbeda sehingga
memperbaiki difusi gas.
4. Observasi pola batuk dan 4. Kongesti alveolar
karakteristik sekret mengakibatkan batuk
kering/ iritasi. Sputum
berdarah dapat
diakibatkan oleh
kerusakan jaringan
(infark paru) atau anti
koagulan berlebihan
5. Berikan oksigen tambahan 5. Memaksimalkan
bernafas dan
menurunkan kerja nafas
 6. Berikan humidifier tambahan, 6. Memberikan
misalnya nebulizer kelembaban pada
membran mukosa dan
membantu pengenceran
secret untuk
memudahkan
pembersihan
4. Gangguan keseimbangan Tujuan : 1. Kaji perubahan tanda vital, 1. Peningkatan suhu
cairan dan elektrolit Setelah dilakukan asuhan peningkatan suhu tubuh meningkatkan laju
berhubungan dengan keperawatan, cairan ddan metabolik dan
kehilangan cairan elektrolit seimbang kehilangan cairan
berlebihan, penurunan Kriteria Hasil : melalui evaporasi
masukan oral 1. Membran mukosa 2. Kaji turgor kulit, kelembaban 2. Indikator langsung
lembab, turgor kulit membrane mukosa keadekuatan volume
baik, pengisian kapiler cairan, meskipun
cepat, tanda vital stabil membrane mukosa
mulut mungkin kering
karena nafas mulut dan
oksigen tambahan
3. Tekankan cairan setidaknya 3. Pemenuhan kebutuhan
1000ml/ hari atau sesuai dasar cairan,
kondisi individual menurunkan resiko
dehidrasi
4. Beri obat sesuai indikasi, 4. Berguna menurunkan
misalnya antipiretik, kehilangan cairan
antiemetic
 5. Berikan cairan tambahan IV 5. Pada dasarnya
sesuai kebutuhan penurunan
masukan/banyak
kehilangan. Penggunaan
parenteral dapat
memperbaiki/mencegah
kekurangan
5. Nutrisi kurang dari Tujuan : 1. Identifikasi faktor yang 1. Pilihan intervensi
kebutuhan tubuh Setelah dilakukan asuhan menimbulkan mual / muntah, tergantung penyebab
berhubungan dengan keperawatan, nutrisi misalnya: Sputum banyak, masalah
peningkatan kebutuhan terpenuhi sesuai dengan pengobatan, atau nyeri
metabolic sekunder kebutuhan tubuh 2. Berikan / bantu kebersihan 2. Menghilangkan tanda
terhadap demam dan Kriteria Hasil : mulut setelah muntah, bahaya, rasa, bau dari
proses infeksi, anorexia, 1. Nafu makan meningkat drainase postural dan sebelum lingkungan pasien yang
distensi abdomen 2. Berat badan makan dapat menurunkan mual
meningkat/stabil 3. Berikan makan porsi kecil 3. Meningkatkan masukan
dan sering, termasuk walaupun nafsu makan
makanan kering dan makanan mungkin lambat untuk
yang menarik untuk pasien kembali
 4. Evaluasi status nutrisi umum, 4. Adanya kondisi kronis
ukur berat badan (seperti PPOM atau
alkoholisme) atau
keterbatasan keuangan
dapat menimbulkan
malnutrisi, rendahnya
tahanan terhadap
infeksi, dan atau
lambatnya respon
terhadap terapi
6. Intoleransi aktifitas Tujuan : 1. Evaluasi respon pasien 1. Menetapkan kebutuhan /
berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan terhadap aktifitas. Catat kemampuan pasien dan
insufisiensi oksigen keperawatan, intoleransi laporan dispneu, peningkatan memudahkan dalam
aktivitas teratasi kelemahan, dan perubahan pemilihan intervensi
Kriteria Hasil : tanda vital selama dan setelah
1. Tidak ada dispneau aktifitas
2. Tidak ada kelemahan 2. Berikan lingkungan tenang 2. Menurunkan stress dan
berlebihan dan batasi pengunjung selama rangsangan berlebih
3. Tanda-tanda vital dan fase akut sesuai indikasi.
tanda vital dalam rentang Dorong penggunaaan
normal manajemen stress dan
pengalihan yang tepat
3. Jelaskan pentingnya istirahat 3. Tirah baring
dalam rencana pengobatan dipertahankan selama
dan pentingnya keseimbangan fase akut untuk
antara aktivitas dan istirahat menurunkan kebutuhan
metabolik, menghemat
energi untuk
penyembuhan.
Pembatasan aktivitas
dengan respon
individual pasien
terhadap aktifitas dan
perbaikan kegagalan
pernafasan
4. Bantu pasien memilih posisi 4. Pasien mungkin nyaman
nyaman untuk istirahat / tidur dengan kepala tinggi
atau tidur di kursi
5. Bantu aktivitas perawatan 5. Menurunkan keletihan
diri yang diperlukan. Berikan dan membantu
kemajuan peningkatan keseimbangan suplai
aktivitas selama fase dan kebutuhan oksigen
penyembuhan
 BAB III
TINJAUAN KASUS
Hari / Tanggal : Senin, 26 Agustus 2019
Jam : 10.00 WIB
Tempat : Kamar 3 Bangsal Dahlia 1 RSUD Wonosari
Oleh : Yuliana F., Yunita R. A., dan Chitra M.
Sumber Data : Orang tua pasien dan rekam medis pasien
Metode : Allow anamnesa, observasi, dan studi dokumen

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama pasien : An. V
2) Tempat tanggal lahir : Wonosari, 14 Juli 2019
3) Umur : 3 bulan 23 hari
4) Jenis kelamin : Laki-laki
5) Agama : Islam
6) Pendidikan :-
7) Pekerjaan :-
8) Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
9) Alamat : Wonoroto, Jati Ayu Karangmojo
10) Diagnosa medis : Bronkopneumonia
11) No. RM : 00610xxx
12) Tanggal masuk RS : 19 Agustus 2019

b. Penanggung jawab / keluarga

1) Nama : Ny. K
2) Umur : 27 tahun
3) Pendidikan : SMK
4) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5) Alamat : Wonoroto, Jati Ayu Karangmojo
6) Hubungan dengan pasien : Ibu Kandung
7) Status perkawinan : Menikah

2. Riwayat kesehatan
a. Kesehatan pasien
1) Keluhan utama saat pengkajian
Ny. K mengatakan anaknya batuk dan dahak tidak bisa keluar. Ny.
K juga mengatakan anaknya sedikit sesak nafas sehingga tampak
sedikit kesulitan dalam bernapas.
2) Riwayat kesehatan sekarang
a) Alasan masuk RS
Batuk ± 2 minggu, berdahak, demam ± 7 hari, dengan suhu
38oC, dan sesak nafas.
 b) Riwayat kesehatan pasien
Ny.K mengatakan bahwa anaknya pernah dirawat saat usia 18
hari. Ny K mengatakan bahwa anaknya dirawat selama 13 hari
di RS Soeradji.
3) Riwayat kesehatan dahulu
a) Prenatal
Selama kehamilan Ny.K meemeriksakan kehamilannya
sebanyak 3 kali di puskesmas. Ia juga mengatakan rutin
memeriksakan kehamilannya di bidan
b) Perinatal
Ny.K mengatakan merasakan kencang-kencang pada pukul
00.00 kemudian melahirkan pada pukul 05.00 secara spontan
di bidan dan tidak terdapat komplikasi. Warna air ketuban tidak
keruh.
c) Postnatal
Berat badan lahir 2800 gram, panjang badan 48 cm, dan
lingkar kepala 32 cm.
 d) Penyakit yang pernah diderita
Bronkopneumonia
e) Riwayat hospitalisasi
Pernah dirawat selama 13 hari dengan diagnosa medis
bronkopneumonia.
f) Riwayat injury
Tidak ada riwayat injury
g) Riwayat immunisasi
Imunisasi Hb0; Polio 1; Hib 1
h) Riwayat tumbuh kembang
Sesuai umurnya, tidak ada keterlambatan

b. Riwayat kesehatan keluarga

1) Genogram

DM Jantung lemah

Ny. K Tn. N
Keterangan:
: Laki-laki : Tinggal serumah

: Perempuan : Klien

An. N An. V
2) Riwayat kesehatan keluarga
Ny.K mengatakan bahwa ayahnya memiliki riwayat penyakit DM.
Kemudian ia juga mengatakan bahwa ibu dari suaminya memiliki
riwayat jantung lemah.
3. Kesehatan fungsional (11 pola Gordon)
1) Nutrisi – metabolik
Ny.K mengatakan bahwa anaknya hanya mengonsumsi ASI dari lahir
sampai saat ini. BB: 4,8 kg. Selama dirawat An.V tidak ada
kehilangan kemauan untuk menyusu.
2) Eliminasi
Ny.K mangatakan bahwa BAB dan BAK An.V lancar. Tidak ada
keluhan dalam elimasi.

Tn. S
3) Aktivitas / latihan
a) Keadaan aktivitas sehari – hari
Sehari-hari An.K hanya tidur dan membuka mata untuk kontak
ke lingkungan.
b) Keadaan pernapasan
Keadaan pernafasan An.K saat pengkajian terdengar suara
ronchi (grok-grok). Tidak terdapat retraksi dinding dada. SpO2
90 %. Terpasang O2 2 lpm.
c) Keadaan kardiovaskuler
N: 160 x/menit. Bunyi jantung normal sinus rytm (NSR)
Skala ketergantungan
Ketergantungan
Aktivitas
0 1 2 3 4 5
Bathing 
Toileting 

Eating 

Moving 

Ambulasi 

Walking 
 Keterangan :
1 : mandiri / tidak tergantung apapun
2 : dibantu dengan alat
3 : dibantu orang lain
4 : dibantu alat dan orang lain
5 : tergantung total
4) Istirahat – tidur
Ny.K mengatakan bahwa selama dirawat An.V tidak ada perubahan
jadwal tidur seperti di rumah.
5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Ny.K mengatakan bahwa keluarganya sudah paham untuk menjaga
kesehatan dan memanfaatkan fasilitas kesehatan.
6) Pola toleransi terhadap stress – koping
-
7) Pola hubungan peran
An.V memiliki hubungan baik dengan ibu dan keluarganya. Dapat
dilihat dari ibu dan keluarga yang menemani selama dirawat.
8) Kognitif dan persepsi
-
9) Persepsi diri – konsep diri
a) Gambaran diri :-
b) Harga diri :-
c) Peran diri :-
d) Ideal diri :-
e) Identitas diri :-
10) Reproduksi kesehatan
-
11) Keyakinan dan nilai
-
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : cukup baik
1) Status gizi :
TB : 58 cm LK : 38 cm
BB : 4.8 kg LD : 42 cm
LILA : 11 cm LP : 43 cm
2) Tanda vital :
TD : - Nadi : 160 x/menit
Suhu : 36,5 0C SpO2 : 90 %
3) Skala nyeri : 0
b. Pemeriksaan secara sistematik (Chepalo – Caudal)
1) Kulit
Warna kulit sawo matang, akral hangat, tidak terdapat sianosis.
2) Kepala
Gambaran wajah simetris, mata bersih, telinga normal, tidak
terdapat cuping hidung.
3) Leher
JVP tidak meningkat
4) Dada
a) Inspeksi : thorax simetris, tidak terdapat retraksi,
respirasi spontan, klavikula normal
b) Palpasi : retraksi dada simetris
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : terdapat suara napas tambahan ronchi,
bunyi napas terdengar di semua lapang
paru – paru
5) Abdomen
a) Inspeksi : warna kulit sama
b) Auskultasi : bising usus 8 x / menit
c) Perkusi : terdengar suara timpani
d) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada massa
6) Anus dan rektum
Terdapat anus (tidak atresiaani)
7) Genetalia
Testis sudah turun, tidak ada kelainan
8) Ekstremitas
a) Atas : lengkap, tidak ada kelainan, jumlah jari 10, tidak
ada edema
b) Bawah : lengkap, tidak ada kelainan, jumlah jari 10, tidak
ada edema. Terpasangan infus D5 ¼ NS 10 tpm
mikro pada kaki kiri. Ibu mengatakan terpasang
infus sejak masuk belum diganti
Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis pada luka
tusukan infus :
Tanda yang ditemukan Skor Rencana tindakan
Tempat suntikan tampak Tidak ada flebitis
0
sehat - Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas :
Mungkin tanda dini flebitis
- Nyeri tempat suntikan 1
- Observasi kanula
- Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas :
- Nyeri sepanjang kanula Stadium dini flebitis
2
- Eritema - Ganti tempat kanula
- Pembengkakan
Semua dari berikut jelas :
Stadium moderat flebitis
- Nyeri sepanjang kanula
3 - Ganti kanula
- Eritema
- Pikirkan terapi
- Indurasi
Semua dari berikut jelas :
Stadium lanjut atau awal
- Nyeri sepanjang kanula
tromboflebitis
- Eritema 4
- Ganti kanula
- Indurasi
- Pikirkan terapi
- Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas :
- Nyeri sepanjang kanula Stadium lanjut
- Eritemia tromboflebitis
5
- Indurasi - Ganti kanula
- Venous cord teraba - Lakukan terapi
- Demam
*) lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul
Pengkajian risiko jatuh (Humpty Dumpty)
Parameter Kriteria Nilai Tanggal / waktu
Usia Dibawah 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
8 – 13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Kelainan neurologis 4
Perubahan dalam
3
oksigenasi
Kelainan psikis / perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan Tidak menyadari
3
kognitif keterbatasan dirinya
Lupa adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap
1
diri sendiri
Faktor Riwayat jatuh dari TT 4
lingkungan Pasien gunakan alat bantu 3
Pasien berada di tempat
2
tidur
Diluar ruang perawat 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi / obat >48 jam
penenang / 1
efek anetesi
Penggunaan Bermacam – macam obat
obat digunakan : obat sedatif
fenozin, antidepresan,
3
laksansia/deuretika,
narkotik

Salah satu dari pengobatan

2
di atas
Pengobatan lain 1
Total skor
Keterangan :
Skor 7 – 11 : resiko jatuh rendah
Skor >12 : resiko jatuh tinggi
Intervensi pencegahan resiko jatuh (beri
Tgl
tanda v)
Resiko rendah (RR) 1. Pastikan bel /
phpne mudah
terjangkau atau
pastikan ada
keluarga yang
menunggu
2. Roda tempat tidur
pada posisi dikunci
3. Naikkan pagar
pengaman tempat
tidur
4. Beri edukasi
pasien
Resiko tinggi (RT) 1. Lakukan semua
pencegahan esiko
jatuh rendah
2. Pasang stiker
penanda berwarna
kuning pada
gelang identifikasi
3. Kunjungi dan
monitor setiap shif
4. Penggunaan
kateter / pispot /
toilet duduk
5. Strategi mencegah
jatuh dengan
penilaian jatuh
yang lebih detail
6. Libatkan keluarga
untuk menunggu
pasien
Nama / paraf
 5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan patologi klinik
Pemeriksaan laboratorium An. V di Ruang Dahlia 1 di Rumah Sakit
Umum Daerah Wonosari Yogyakarta tanggal 26 Agustus 2019 pukul
06.00
Tanggal Jenis
Hasil (satuan) Normal
pemeriksaan pemeriksaan
26 Agustus 2019 Hb 10,6 14 – 18 gr%
06.00 Hematologi
B. Leukosit 15.100 4300 –
11400/uL
Hemogram Seg 36 50 – 75%
Limp 54 25 – 40%
Trombosit 616.000 150000 –
450000/uL
HCT / HMT 31 44%
(sumber data sekunder : RM pasien)
Hasil pemeriksaan radiologi
Pasien An. V di Ruang Dahlia 1 Rumah Sakit Umum Daaerah
Wonosari Tanggal
Hari / tanggal Jenis pemeriksaan Kesan / interpretasi
Senin / 19 Agustus Chest  Susp. Pneumonia
2019 lobus inferior
pulmo sinistra
 Cor normal
(sumber data sekunder : RM pasien)
6. Terapi
Pemberian terapi pasien An. V di Ruang Dahlia 1 Rumah Sakit Umum Derah
Wonosari
Dosisi dan
Obat Rute Jam pemberian
satuan
IVFD D5 ¼ NS 10 tpm micro IV Dipasang tanggal 19
Agustus 2019
Ceftriaxone 170 mg IV Per 12 jam
Gentamicin 10 mg IV Per 12 jam
Ventolin ½A Inhaler Per 8 jam
(sumber data sekunder : RM pasien)

B. Analisa Data
Pasien An. V di Ruang Dahlia 1 Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari
Tanggal 26 Agustus 2019
 Data Masalah Penyebab
DO: Bersihan jalan nafas tidak Sekresi yang tertahan
- SpO2 90% efektif
- Terdapat suara (SDKI, 2017)
ronchi (grok-grok)
- Tidak mampu batuk
(Usia 3 bulan 23
hari)

DS:
- Ny. K mengatakan
anaknya batuk dan
dahak tidak bisa
keluar
- Ny. K juga
mengatakan anaknya
sedikit sesak nafas.
DO : Pola nafas tidak efektif Proses inflamasi dalam
- Nadi : 160 alveoli
- SpO2 : 90 %
- AL : 15.100 /uL
- Terdapat suara
ronchi (grok-grok)
DS :
- Ny. K mengatakan
anaknya sedikit
sesak nafas sehingga
tampak sedikit
kesulitan dalam
bernapas
DO: Risiko infeksi Ketidakadekuatan
- Terpasang infus pada (Nanda, 2018-2020) pertahanan sekunder
kaki sebelah kiri (penurunan Hb)
- Hb : 10,6
DS :
- Ny. K
mengatakan infus
anaknya terpasang
sejak masuk RS
belum diganti
C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam
alveoli
3. Resiko infeksi : ketidakadekuatan pertahanan sekunder (penurunan
Hb)
D. Perencanaan Tindakan Keperawatan
Nama Pasien / No. RM : An. V / 00504xxx Ruang : Dahlia 1 RSUD Wonosari
Perencanaan
Hari / tanggal / jam Diagnosa keperawatan
Tujuan Rencana tindakan Rasional
Senin / 26 Agustus Bersihan jalan napas Setelah diasuh selama 1. Kaji frekuensi 1. Takipneau sering
2018 / 10.00 tidak efektif 3x24 jam, bersihan pernafasan terjadi karena
berhubungan dengan jalan nafas tidak efektif ketidaknyamanan
sekresi yang tertahan berhubungan dengan gerakan dinding dada
peningkatan produksi dan cairan paru.
sputum dapat teratasi 2. Anjurkan ibu untuk 2. ASI merupakan
dengan kriteria hasil : memberikan ASI pertahanan alami
Jalan nafas bersih, sesering mungkin pada bayi
tidak ada suara 3. Kelola program 3. Pemberian nebulizer
tambahan terapi: nebulizer dapat mendukung
proses kesembuhan
pasien
4. Kolaborasi dengan 4. Untuk memudahkan
fisioterapi untuk dalam mengeluarkan
fisioterapi dada secret
Senin / 26 Agustus Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi 1. Kecepatan biasanya
2018 / 10.00 berhubungan dengan asuhan keperawatan pernapasan. Catat meningkat. Dispnea
proses inflamasi dalam 3x24 jam, pola napas upaya pernafasan, dan terjadi
alveoli tidak efektif teratasi termasuk peningkatan kerja
Kriteria Hasil : penggunaan otot nafas.
1. Pernapasan normal bantu / pelebaran
40 – 60 kali per nasal
menit
2. Pernapasan teratur 2. Auskultasi bunyi 2. Bunyi nafas menurun
 3. AL naik nafas dan catat / tidak ada jika jalan
adanya bunyi nafas nafas obstruksi
tambahan seperti sekunder terhadap
krekels atau mengi perdarahan, bekuan
atau kolaps jalan
nafas kecil
(atelektasis). Ronki
dan mengi menyertai
obstruksi jalan nafas
3. Anjurkan Ibu untuk 3. Posisi tinggi
meninggikan kepala memungkinkan
bayi. ekspansi paru dan
memudahkan
pernafasan.
4. Berikan oksigen 4. Memaksimalkan
tambahan bernafas dan
menurunkan kerja
nafas
5. Berikan humidifier 5. Memberikan
tambahan, misalnya kelembaban pada
nebulizer membran mukosa
dan membantu
pengenceran secret
untuk memudahkan
pembersihan

Senin / 26 Agustus Resiko infeksi : Setelah diasuh selama 1. Pertahankan teknik 1. Teknik aseptic
2018 / 10.00 ketidakadekuatan 3x24 jam risiko infeksi aseptic dalam dapat mencegah
pertahanan sekunder tidak terjadi, dengan setiap tindakan terjadinya infeksi
(penurunan Hb) kriteria hasil: 2. Batasi pengunjung 2. Dapat mengurangi
- Tidak terdapat bila perlu kontak media
tanda dan gejala penyebaran infeksi
infeksi 3. Lakukan cuci 3. Dapat mengurangi
- Jumlah leukosit tangan pada 5 kontak media
naik moment penyebaran infeksi
- Nilai Hb naik 4. Monitor tanda dan 4. Dapat mengetahui
gejala infeksi sesegera mungkin
adanya infeksi
E. Pelaksanaan dan Evaluasi
Nama Pasien / No. RM : An. V / 00504xxx Ruang : Dahlia 1 RSUD Wonosari
Diagnosa keperawatan Pelaksanaan Evaluasi
Bersihan jalan napas tidak efektif 26 Agustus 2019 11.00 26 Agustus 2019 11.10
berhubungan dengan sekresi yang 1. Mengkaji frekuensi pernafasan S:
tertahan 2. Menganjurkan ibu untuk Ibu mengatakan bayinya sedikit sesak
memberikan ASI sesering mungkin Ibu mengatakan akan memberikan ASI
3. Melakukan pemberian terapi : sesering mungkin
nebulizer O:
(Chitra) Ventolin ¼ A masuk melalui inhaler
RR : 52 x/menit
(Chitra)
15.00 15.10
Mengkaji frekuensi pernapasan S:
(Ragil) Ibu mengatakan bayinya sesak
berkurang
O:
RR : 52 x/menit
(Ragil)
17.00 17.10
Melakukan terapi nebulizer S : Ibu mengatakan bayinya sesak
(Ragil) berkurang
O:
Ventolin ¼ A masuk melalui inhaler
(Ragil)
20.00 20.10
Mengkaji frekuensi pernapasan S:-
(Yuliana) O :
 RR : 50x/menit
(Yuliana)
23.00 23.10
Memberikan nebulizer S:
(Yuliana) Ibu mengatakan bayinya sesak
berkurang
O:
Ventolin ¼ A melalui inhaler masuk
(Yuliana)
27 Agustus 2019 05.00 05.10
1. Mengkaji frekuensi pernapasan S : Ibu mengatakan sudah tidak ada
2. Memberikan nebulizer keluhan tentang anaknya
(Yuliana) O:
Ventolin ¼ A melalui inhaler telah
masuk
RR : 49x/menit
(Yuliana)
11.00 11.05
1. Mengkaji frekuensi pernafasan S:
2. Menganjurkan ibu untuk Ibu mengatakan anaknya masih batuk
memberikan ASI sesering mungkin dan ada suara grok-grok
(Ragil) Ibu mengatakan akan memberikan asi
sesering mungkin
O:
Sp O2 : 97%
RR : 45 x/menit
(Ragil)
15.00 15.05
Mengkaji frekuensi pernapasan S:
(Chitra) Ibu mengatakan anaknya batuk dan
napasnya sedikit cepat
O:
Sp O2 : 97%
RR : 44 x/menit
Nadi : 134 x/menit
(Chitra)
17.00 17.10 WIB
Memberikan injeksi antibiotik IV S: -
Cefrtiaxone 170 mg O:
Injeksi antibiotik ceftriaxone 170 mg
(Yuliana) masuk dengan benar melalui rute IV
(Yuliana)

28 Agustus 2019 08.00 08.10

Mengkaji frekuensi pernafasan S:
(Chitra) Ibu mengatakan anaknya batuk
berkurang
O:
SpO2: 98 %
RR: 40 x / menit
Nadi: 125 x/menit
(Chitra)
11.00 WIB 11.10 WIB
Memberikan terapi nebulizer S:
(Yuliana) Ibu mengatakan bayinya sesak
berkurang
 O:
Ventolin ¼ A melalui inhaler masuk
dengan benar
(Yuliana)
13.00 WIB 13.10 WIB
Mengkaji frekuensi pernapasan S:
(Ragil) Ibu klien mengatakan bahwa anaknya
terlihat sesak saat bernapas
Ibu klien mengatakan bahwa anaknya
sudah berkurang batuknya
O:
Sp O2 = 97%
Terpasang O2 : 1,5 lpm
Nadi : 134 x/menit
RR = 38 x/menit
(Ragil)
Pola napas tidak efektif berhubungan 26 Agustus 2019 11.00 26 Agustus 2019 11.10
dengan proses inflamasi dalam alveoli 1. Mengkaji frekuensi pernapasan. S:-
2. Melakukan pemberian terapi : O :
nebulizer Ventolin ¼ A masuk melalui inhaler
(Chitra) RR : 52x/menit
(Chitra)
13.00 13.10
Memberikan oksigen tambahan S : Ibu mengatakan sesak berkurang
(Chitra) O :
Oksigen 2 lpm melalui kanul nasal
terpasang
SaO2 : 98%
 (Chitra)
15.00 15.10
Mengkaji frekuensi pernapasan S:
(Ragil) Ibu mengatakan bayinya sesak
berkurang
O:
RR : 52 x/menit
(Ragil)
17.00 17.10
Melakukan terapi nebulizer S : Ibu mengatakan bayinya sesak
(Ragil) berkurang
O:
Ventolin ¼ A masuk melalui inhaler
(Ragil)
20.00 20.10
Mengkaji frekuensi pernapasan S:-
(Yuliana) O :
RR : 50x/menit
(Yuliana)
23.00 23.10
Memberikan nebulizer S:
(Yuliana) Ibu mengatakan bayinya sesak
berkurang
O:
Ventolin ¼ A melalui inhaler masuk

(Yuliana)
27 Agustus 2019 05.00 05.10
 1. Mengkaji frekuensi pernapasan S : Ibu mengatakan anaknya terkadang
2. Memberikan nebulizer masih batuk dan terlihat sesak napas
(Yuliana) O :
Ventolin ¼ A melalui inhaler telah
masuk
RR : 49x/menit
(Yuliana)
09.00 09.10
1. Mengkaji frekuensi pernapasan S:
2. Mengauskultasi bunyi napas dan Ibu klien mengatakan anaknya masih
mencatat adanya bunyi napas terlihat sesak napas
tambahan seperti O :
ronchi/krekel/mengi Sp O2 : 96%
(Ragil) RR : 40 x/menit
Nadi : 142 x/menit
Masih terdengar suara napas tambahan
(ronchi)
(Ragil)
13.00 13.10
Melakukan nebulizer dengan ventolin ¼ S :
A Ibu klien mengatakan anaknya sudah
(Ragil) terlihat lebih nyaman dan rileks
Ibu klien mengatakan sudah lega dan
tenang anaknya sudah dilakukan
nebuliszer
O:
Ventolin ¼ A inhaler sudah diberikan
dengan tepat
 RR : 37 x/menit
(Ragil)
14.30 14.45
1. Mengkaji frekuensi pernapasan dan S:
mencatat upaya pernapasan, Ibu klien mengatakan anaknya masih
termasuk penggunaan otot bantu terlihat sesak napas
pernapasan O:
2. Mengauskultasi bunyi napas dan Sp O2 : 97%
mencatat adanya bunyi napas RR : 40 x/menit
tambahan seperti ronchi atau krekels Tidak terlihat penggunaan otot bantu
atau mengi pernapasan
(Chitra) Tidak terdengar bunyi napas tambahan
saat diauskultasi
(Chitra)
16.30 16.40
Menganjurkan Ibu untuk meninggikan S:
kepala bayi Ibu klien mengatakan akan melakukan
(Yuliana) dan menerapkannya
O:
Ibu klien tampak memperhatikan ketika
diberikan anjuran dan keuntungan atau
manfaat dari meninggikan kepala bayi
(Yuliana)
17.00 17.10
Memberikan injeksi antibiotik S:
ceftriaxone 170 mg IV Ibu klien mengatakan bahwa anaknya
(Chitra) keadaannya sekarang sudah membaik,
namun masih terlihat sedikit sesak
 napas
O:
Injeksi antibiotik Ceftriaxone 170 mg
IV sudah diberikan dengan tepat
RR : 37 x/menit
(Chitra)
28 Agustus 2019 09.00 09.20
1. Mengkaji frekuensi pernapasan, S:
mencatat upaya pernapasan, Ibu klien mengatakan bahwa anaknya
termasuk penggunaan otot keadaannya sekarang sudah membaik
bantu/pelebaran nasal namun masih terlihat sedikit sesak
2. Mengauskultasi bunyi napas dan napas
mencatat adanya bunyi napas O:
tambahan seperti Terpasang O2 : 1,5 lpm
ronchi/krekels/mengi Sp O2 : 96 %
(Ragil) RR : 40 x/menit
Nadi : 140 x/menit
Tidak ada suara napas tambahan
Tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan
(Ragil)
13.00 13.10
Melakukan nebulizer dengan ventolin ¼ S :
A inhaler Ibu klien mengatakan bahwa anaknya
(Yuliana) sudah berkurang sesaknya, sudah tidak
rewel, dan sudah tidur dengan nyenyak
O:
Terpasang O2 : 1,5 lpm
 Ventolin ¼ A inhaler sudah diberikan
dengan tepat
RR : 36 x/menit
(Yuliana)
13.20 S:
Mengkaji frekuensi pernapasan Ibu klien mengatakan bahwa anaknya
(Ragil) sudah berkurang sesaknya dan terlihat
lebih tenang, nyaman
O:
RR : 37 x/menit
Nadi : 140 x/menit
Sp O2 : 98%
Tidak ada penggunaan otot napas
tambahan
(Ragil)
Resiko infeksi : ketidakadekuatan 26 Agutus 2019 10.00 10.10
pertahanan sekunder (penurunan Hb) 1. Melakukan cuci tangan pada 5 S:
moment Ibu klien mengatakan bahwa anaknya
2. Mempertahankan teknik aseptik tidak panas
setiap tindakan O:
(Chitra) Tidak ada tanda-tanda infeksi pada
klien
(Chitra)
16.00 16.10
1. Membatasi pengunjung untuk S:
meminimalkan penularan infeksi Keluarga klien mengatakan akan
2. Lakukan cuci tangan pada 5 moment membatasi frekuesnsi menjenguk
(Ragil) O: keluarga klien mengangguk paham
 (Ragil)

Pukul 20.00 Pukul 20.10

Memonitor tanda dan gejala infeksi S:
Ibu klien mengatakan anaknya tidak
panas
(Yuliana) O :
Tidak terdapat tanda dan gejala infeksi
(tumor, rubor, dolor, dan kalor)

(Yuliana)
F. Catatan Perkembangan
Nama Pasien/No. CM : An. V / 00504xxx Ruang : Dahlia 1 RSUD Wonosari
HR/TGL Dx. Kep. JAM PELAKSANAAN EVALUASI
(WIB) (SOAP)
Senin, 26 Bersihan jalan napas 19.30 1. Mengkaji frekuensi S :
Agustus tidak efektif pernafasan - Ibu mengatakan bayinya sedikit
2019 berhubungan dengan 2. Menganjurkan ibu untuk sesak
sekresi yang tertahan memberikan ASI sesering - Ibu mengatakan akan memberikan
mungkin ASI sesering mungkin
3. Melakukan pemberian terapi : - Ibu mengatakan bayinya sesak
nebulizer berkurang
4. Mengkaji frekuensi O :
pernapasan - Ventolin ¼ A masuk melalui
5. Memberikan terapi nebulizer inhaler
- RR : 52 x/menit
A : Bersihan jalan napas tidak efektif
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Mengkaji frekuensi pernapasan
- Memberikan nebulizer sesuai
dengan jadwal
Selasa, 27 11.00 6. S:
Agustus WIB (Chitra)
2019 O:

A : Bersihan jalan napas tidak efektif

belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji frekuensi pernapasan
Senin 26 15.00 1. S:
Agustus WIB (Ragil)
2019 O:
19.30 WIB 17.00 RR : 52 x/menit
Shift Sore WIB Ventolin ¼ A masuk melalui inhaler
A : Bersihan jalan napas tidak efektif
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

Selasa, 27 20.00 Mengkaji frekuensi pernapasan S:

Agustus WIB O:
2019 23.00 A : Bersihan jalan napas tidak efektif
07.30 WIB WIB Memberikan nebulizer belum teratasi
Shift 05.00 P : Lanjutkan Intervensi
malam WIB
Mengkaji frekuensi pernapasan
Memberikan nebulizer
Selasa, 27 11.00 11.05
Agustus 1. Mengkaji frekuensi S :
2019 pernafasan Ibu mengatakan anaknya masih batuk
13.30 WIB 2. Menganjurkan ibu untuk dan ada suara grok-grok
Shift pagi memberikan ASI sesering Ibu mengatakan akan memberikan asi
mungkin sesering mungkin
(Ragil) O:
Sp O2 : 97%
RR : 45 x/menit
(Ragil)
Selasa, 27 15.00 Mengkaji frekuensi pernapasan 26 Agustus 2019 11.10
Agustus WIB (Chitra) S :
2019 Ibu mengatakan bayinya sedikit sesak
19.30 WIB Ibu mengatakan akan memberikan ASI
Shift siang sesering mungkin
O:
Ventolin ¼ A masuk melalui inhaler
RR : 52 x/menit
(Chitra)
15.10
S:
Ibu mengatakan bayinya sesak
berkurang
O:
RR : 52 x/menit
(Ragil)
17.10
S : Ibu mengatakan bayinya sesak
berkurang
O:
Ventolin ¼ A masuk melalui inhaler
 (Ragil)
20.10
S:-
O:
RR : 50x/menit
(Yuliana)
23.10
S:
Ibu mengatakan bayinya sesak
berkurang
O:
Ventolin ¼ A melalui inhaler masuk
(Yuliana)
05.10
S : Ibu mengatakan sudah tidak ada
keluhan tentang anaknya
O:
Ventolin ¼ A melalui inhaler telah
masuk
RR : 49x/menit
(Yuliana)
11.05
S:
Ibu mengatakan anaknya masih batuk
dan ada suara grok-grok
Ibu mengatakan akan memberikan asi
sesering mungkin
O:
Sp O2 : 97%
RR : 45 x/menit
(Ragil)
15.05
S:
Ibu mengatakan anaknya batuk dan
napasnya sedikit cepat
O:
Sp O2 : 97%
RR : 44 x/menit
Nadi : 134 x/menit
(Chitra)
17.10 WIB
S: -
O:
Injeksi antibiotik ceftriaxone 170 mg
masuk dengan benar melalui rute IV
(Yuliana)

08.10
S:
Ibu mengatakan anaknya batuk
berkurang
O:
SpO2: 98 %
RR: 40 x / menit
Nadi: 125 x/menit
(Chitra)
 11.10 WIB
S:
Ibu mengatakan bayinya sesak
berkurang
O:
Ventolin ¼ A melalui inhaler masuk
dengan benar
(Yuliana)
13.10 WIB
S:
Ibu klien mengatakan bahwa anaknya
terlihat sesak saat bernapas
Ibu klien mengatakan bahwa anaknya
sudah berkurang batuknya
O:
Sp O2 = 97%
Terpasang O2 : 1,5 lpm
Nadi : 134 x/menit
RR = 38 x/menit
(Ragil)
Rabu, 28
Agustus
2019
13.30 WIB
Shift pagi
Senin, 26 Pola napas tidak efektif
Agustus berhubungan dengan
2019 proses inflamasi dalam
13.30 WIB alveoli
Shift pagi
Senin, 26
Agustus
2019
19.30 WIB
Shift siang
Selasa, 27
Agustus
2019
07.30 WIB
Shift
malam
Selasa, 27
Agustus
2019
19.30 WIB
Shift sore
Senin, 26 Resiko infeksi : 10.00 Melakukan cuci tangan pada 5
Agustus ketidakadekuatan WIB moment
2019 pertahanan sekunder Mempertahankan teknik aseptik
(penurunan Hb) setiap tindakan
16.00 (Chitra)
WIB
Membatasi pengunjung untuk
20.00 meminimalkan penularan infeksi
WIB Lakukan cuci tangan pada 5
moment
(Ragil)
Memonitor tanda dan gejala
infeksi
(Yuliana)
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

Zul Dahlan. 2000. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Suriadi, Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Jakarta: CV Sagung
Seto.
Smeltzer, Suzanne. 2000. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 1. Jakarta:
EGC.