FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

PUSKESMAS : SARAN PADANG

Tanggal/Bulan/Tahun : 30 September 2019

NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KETERANGAN KET

ADA/TIDAK
1 Albendazole Tablet 0
2 Amoxicilin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicilin Syrup 1
4 Dexametason Tablet 1
5 Diazepam mg/ml Injeksi 1 Barang ada tetapi
tahun Ex.Date Tidak
Ada
6 Epinefrin (Adrenalin) 0,1 % Injeksi 0
7 Flomenadion (vitamin K) Injeksi 0
8 Furosemid 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 0
10 Glibenklamida/ Metformin Tablet 1/0
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 0
13 Metil Ergometrin Maleat 200mg- Injeksi 0
1ml
14 Obat Anti Tuberkulosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Penambah Darah Tablet 0
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin Td Injeksi 1
20 Vaksin DPT-HB-Hib Injeksi 1
TOTAL 13
Keterengan :

1. Bila Ada, Isi Dengan Angka 1 Pada Kolom

2. Bla Tidak Ada, Isi Dengan Angka 0 Pada kolom
3. Form Ini Diisi Setiap Tanggal 25 Tiap Bulannya

Diketahui :

Kepala Puskesmas Pengelola Obat

( Benhur Tarigan, SKM ) ( Santa Maria S )

NIP. 197206161992031003 NIP. 19820522008032001