MAKALAH FARMAKOTERAPI III “SIROSIS HEPATIK”

(HIPERTENSI PORTAL & ESOPHAGEAL VARICEAL BLEEDING)

Disusun oleh :

Kelompok 4

Septi Sudianingsih 152210101076

Zuliana Nurvidiati 152210101077

Regita Ramadhanty Adyakna 152210101080

Intan Rahma Sakti 152210101081

Bayu Dwi Permana 152210101082

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS JEMBER

2018
1. PENGERTIAN
a. Sirosis Hati
Sirosis hati merupakan penyakit kronis hati yang ditandai dengan fibrosis,
disorganisasi dari lobus dan arsitektur vaskular, dan regenerasi nodul hepatosit.
Biasanya dimulai dengan adanya proses peradangan nekrosis sel hati yang luas,
pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul (Siregar, G.A. 2001). Distorsi
arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi
tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut (Konthen, P.G.
2008).Telah diketahui bahwa penyakit ini merupakan stadium terakhir dari penyakit
hati kronis dan terjadinya pengerasan dari hati yang akan menyebabkan penurunan
fungsi hati dan bentuk hati yang normal akan berubah disertai terjadinya penekanan
pada pembuluh darah dan terganggunya aliran darah vena porta yang akhirnya
menyebabkan hipertensi portal. Pada sirosis dini biasanya hati membesar, teraba
kenyal, tepi tumpul, dan terasa nyeri bila ditekan. (Nurdjanah, S. 2006). Komplikasi
yang terjadi pada pasien sirosis hepatik dapat menyebabkan terjadinya hipertensi
portal dan pendarahan varises esophagus.
b. Hipertensi Portal
Hipertensi porta adalah peningkatan tekanan vena porta di atas 5 mmHg pada
penderita sirosis hepatik. Referensi lain menyebutkan tekanan normal vena porta
antara 5-10 mmHg dan apabila lebih dari 12 mmHg terjadi komplikasi seperti
varises dan asites. Tekanan vena porta adalah perbedaan tekanan antara vena porta
dan vena cava inferior, juga disebut portal pressure gradient, dengan harga normal 1-
5 mmHg. (El-Tawil, 2012)

Gambar 1. Sirkulasi kolateral pada hipertensi portal

 c. Pendarahan Varises Esofagus (Esophageal Variceal Bleeding)
Varises esofagus adalah terjadinya distensi vena submukosa yang
diproyeksikan ke dalam lumen esofagus pada pasien dengan hipertensi portal.
Sekitar 50% pasien dengan sirosis hati akan terbentuk varises esofagus, dan
sepertiga pasien dengan varises akan terjadi perdarahan yang serius dari varisesnya
dalam hidupnya (Block, 2004).

Gambar 2. Pendarahan Varises Esofagus

2. ETIOLOGI
Berdasarkan hasil penelitian (Sutadi, 2003), menyebutkan bahwa penyebab
terbanyak dari sirosis hepatis adalah virus hepatitis B (30-40%), virus hepatitis C (30-
40%), dan penyebab yang tidak diketahui(10-20%). Adapun beberapa etiologi dari
sirosis hepatis antara lain :
1. Virus hepatitis (B,C,dan D)
2. Alkohol (alcoholic cirrhosis)
3. Kelainan metabolik, misalnya: hemokromatosis, penyakit Wilson, nonalkoholik
steato hepatis dan lain-lain.
4. Kholestasis berkepanjangan (baik intra maupun ekstrahepatik)
5. Obstruksi vena hepatica, misalnya sindrom Budd-chairi
6. Gangguan autoimun, misalnya hepatitis autoimun
7. Toksin dan obat-obatan, misalnya: methotrexate, amiodaron, arsenic dan lain-lain.
8. Idiopatik atau Kriptogenik

Etiologi terjadinya varises esofagus dan hipertensi portal adalah penyakit-

penyakit yang dapat mempengaruhi aliran darah portal. Etiologi ini dapat
diklasifikasikan sebagai prehepatik, intrahepatik, dan pascahepatik (Azer, 2010).
3. PATOFISIOLOGI (Hipertensi Portal & Pendarahan Varises Esofagus)
 Hipertensi Portal
Kelainan anatomis terjadi karena pada sirosis terjadi perubahan bentuk
parengkim hati, sehingga terjadi penurunan perfusi dan menyebabkan terjadinya
hipertensi portal. Tekanan vena porta dihasilkan dari tahanan vaskuler intrahepatik
dan aliran darah pada portal. Pada kondisi sirosis, tahanan vaskuler intrahepatik dan
aliran porta sama-sama meningkat. Bila ada obstruksi aliran darah vena porta dapat
mengakibatkan naiknya tekanan vena porta (hipertensi portal). Tekanan vena porta
yang tinggi merupakan penyebab dari terbentuknya kolateral portosistemik,
meskipun faktor lain seperti angiogenesis yang aktif dapat juga menjadi penyebab.
 Pendarahan Varises Esofagus
Adanya pembentukan kolateral portosistemik tidak dapat menurunkan
hipertensi portal karena adanya tahanan yang tinggi dan peningkatan aliran vena
porta. Kolateral portosistemik terbentuk karena adanya pembukaan dan dilatasi
saluran vaskuler yang menghubungkan sistem vena porta dan vena kava superior
dan inferior. Aliran kolateral melalui pleksus vena-vena esofagus menyebabkan
pembentukan varises esofagus yang menghubungkan aliran darah antara vena porta
dan vena kava. Darah dari vena porta yang terhambat masuk ke hepar akan dialirkan
menuju vena gastrika sinistra. Lalu, darah dialrikan menuju pleksus vena esofagus.
Sistem vena porta tidak mempunyai katup, sehingga tahanan pada setiap level antara
sisi kanan jantung dan pembuluh darah splenika akan menyebabkan aliran darah
yang retrograde dan transmisi tekanan yang meningkat. Anastomosis yang
 menghubungkan vena porta dengan sirkulasi sistemik dapat membesar agar aliran
darah dapat menghindari tempat yang obstruksi sehingga dapat secara langsung
masuk dalam sirkulasi sistemik.
Hipertensi portal paling baik diukur secara tidak langsung dengan menggunakan
wedge hepatic venous pressure (WHVP). Perbedaan tekanan antara sirkulasi porta
dan sistemik (hepatic venous pressure gradient, HVPG) normal adalah sekitar 5–10
mmHg. Varises terbentuk ketika HVPG sebesar 10–12 mmHg. Bila tekanan pada
dinding vaskuler sangat tinggi dapat terjadi pecahnya varises. Kemungkinan
pecahnya varises dan terjadinya perdarahan akan meningkat sebanding dengan
meningkatnya ukuran atau diameter varises dan meningkatnya tekanan varises, yang
juga sebanding dengan HVPG. Sehingga terjadilah pendarahan varises esofagus.
Beberapa penelitian menunjukkan peranan endotelin-1 (ET- 1) dan nitric oxide
(NO) pada patogenesis hipertensi porta dan varises esofagus. Endotelin-1 adalah
vasokonstriksi kuat yang disintesis oleh sel endotel sinusoid yang diimplikasikan
dalam peningkatan tahanan vaskuler hepatik pada sirosis dan fibrosis hati. Nitric
oxide adalah vasodilator, yang juga disintesis oleh sel endotelial sinusoid. Pada
sirosis hati, produksi NO menurun, aktivitas endothelial nitric oxide synthase
(eNOS) dan produksi nitrit oleh sel endotelial sinusiod berkurang.

4. MANIFESTASI KLINIS (Hipertensi Portal & Pendarahan Varises Esofagus)

 Manifestasi klinis : perdarahan GIT, splenomegali, asites, indikasi dekompensasi
hati, portosistemik ensefalopati, tanda liver failure, dapat berupa spider naevy,
rontoknya rambut pubis dan rambut aksila, ginekomasti (Perdani, 2017).

Tabel 2. Manifestasi awal

Reference Mitra et al Pinkerton et al Spence et al Howard et al

1978 1972 1984 1988
Patients 70 33 27 152
% Presenting with

Hemorrhage 80 97 85 46
Splenomegaly 99 24 100 94
Ascites 17 21 8 7

Pemeriksaan hematologi menentukan adanya tanda-tanda hipersplenisme

anemia, leukopenia dan trombositopenia, waktu protrombin dan faal pembekuan
 lainnya. Pemeriksaan fungsi hati secara biokimia, gangguan fungsi hati lebih sering
didapatkan pada penyebabkan intrahepatik dibanding prehepatik (AM, 2012).

Pemeriksaan USG dapat terlihat adanya kolateral dan splenomegali,

perubahan echotexture. Sedangkan colour Doppler dapat memberikan informasi
kecepatan dan arah vena porta, vena hepatika, dan vena cava. Endoskopi
gastrointestinal dapat digunakan untuk melihat gambaran mukosa seperti gastropati
dan varises. CT dan MRI dapat digunakan untuk evaluasi lesi fokal, derajat
obstruksi vena dan keadaan parenkim liver. Biopsi liver per kutan dilakukan bila
tidak ada kontra indikasi terutama untuk mengetahui penyebab intrahepatik, pada
gangguan prehepatik didapatkan arsitektur liver normal dengan periportal fibrosis,
pada obstruksi vena hepatika didapatkan konggesti ven asentralis disertai nekrosis
hepatosit, pada kasus kronis ditemukan fibrosis dan nekrosis (AM, 2012).

5. TERAPI PENGOBATAN
Tujuan terapi adalah untuk perbaikan klinis, menurunkan tekanan portal dan
pengurangan risiko komplikasi seperti perdarahan varises akut. Adapun pendekatan
yang dilakukan untuk terapi sebagai berikut:
1. Meminimalkan atau menghentikan faktor penyebab sirosis seperti konsumsi alcohol.
2. Mengkaji risiko terjadinya pendarahan varises dan memulai pemberian profilaksis,
terapi endoskopi untuk pasien yang beresiko tinggi terjadinya pendarahan akut.
3. Evaluasi tanda-tanda terjadinya asites.
4. Ensefalopati hepatic merupakan komlikasi umumsirosis dan memerlukan perhatian
klinis dan terapi dengan modifikasi pola makan dan terapi umtuk menurunkan kadar
ammonia.
5. Sering melakukan pemantauan untuk tanda-tanda sindrom hepatorenal, insufisiensi
paru, dan disfungsi endokrin.

Manajemen terapi untuk hipertensi portal dan perdarahan varises ada 3, yaitu:

1. Profilaksis primer untuk mencegah perdarahan ulang.

2. Terapi variceal haemorrhage.
3. Profilaksis sekunder untuk mencegah perdarahan ulang pada pasien yang sudah
mengalami perdarahan.
1. Profilaksis Primer
 Profilaksis primer berfungsi sebagai agen penghambat β-adrenergik non selektif
seperti propranolol atau nadolol. Agen ini untuk mengurangi tekanan portal dengan
mengurangi aliran vena porta melalui dua mekanisme yaitu dengan menurunkan
jumlah darah yang keluar dari jantung dan penurunan aliran darah splanknikus.
Terapi dimulai dengan propranolol 20 mg dua kali sehari atau nadolol 20 hingga 40
mg satu kali sehari, dan ditambah sedikit demi sedikit setiap 2 hingga 3 hari untuk
dosis maksimal yang dapat ditolerir hingga denyut jantung 55 hingga 60 denyut /
menit. Terapi β-Adrenergic blocker harus terus dilanjutkan. Pasien yang
kontraindikasi terhadap terapi dengan β-Adrenergic blocker non selektif atau
intoleransi terhadap β-adrenergic blocker harus dipertimbangkan untuk terapi
profilaksis alternatif dengan Endoscopic variceal ligation (EVL).
2. Terapi Acute Variceal Hemorrhage
Tujuan terapi ini meliputi resusitasi volume darah yang memadai, melindungi
saluran nafas dari darah, profilaksis terhadap Spontaneous bacterial peritonitis SBP
dan infeksi lainnya, kontrol perdarahan, mencegah perdarahan ulang, dan menjaga
fungsi hati. Kombinasi terapi farmakologis dan EVL atau skleroterapi (bila EVL
tidak memungkinkan) merupakan terapi yang paling rasional untuk perdarahan
varices akut. Terapi obat vasoaktif (seperti okreotid) untuk menghentikan atau
memperlambat pendarahan digunakan secara rutin pada awal terapi pasien.
Pengobatan dengan oktreotida harus dimulai sejak dini untuk mengendalikan
perdarahan dan endoskopi. Octreotide diberikan secara IV bolus 50 mcg diikuti oleh
infus kontinu 50 mcg / jam. Ini harus dilanjutkan selama 5 hari setelah perdarahan
varises akut. Pemberian vasopresin secara tunggal atau dalam kombinasi dengan
nitrogliserin tidak direkomendasikan sebagai terapi lini pertama karena vasopresin
menyebabkan vasokonstriksi non selektif dan dapat menyebabkan iskemia atau
infark miokard, aritmia, iskemia mesenterika, iskemia anggota badan, atau
kecelakaan serebrovaskular. Terapi antibiotik harus digunakan lebih awal untuk
mencegah sepsis pada pasien dengan tanda-tanda infeksi atau asites. Dianjurkan
pemberian singkat (hingga 7 hari) norfloxacin oral 400 mg dua kali sehari atau IV
siprofloksasin. Selain itu EVL merupakan terapi yang direkomendasikan untuk
perdarahan varises akut, meskipun endoscopic injection sclerotherapy (injeksi 1-4
mL agen sclerosing ke lumen varices) dapat digunakan. Jika terapi ini gagal
mengontrol perdarahan, tindakan seperti balloon tamponade (dengan tube
 Sengstaken-Blakemore) atau Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS)
diperlukan.
3. Profilaksis sekunder
Penggunaan profilaksis sekunder bertujuan untuk mencegah terjadinya perdarahan
ulang. Terapi yang digunakan untuk mencegah pendarahan ulang adalah β-
adrenergic blocker non selektif bersama dengan EVL. Propranolol dapat diberikan
20 mg dua kali sehari (atau nadolol, 20–40 mg sekali sehari) dan ditingkatkan setiap
minggu untuk mencapai target detak jantung 55 hingga 60 denyut / menit atau dosis
maksimum yang dapat ditolerir. Pasien harus dipantau bila ada tanda-tanda gagal
jantung, bronkospasme, atau intoleransi glukosa. Terapi kombinasi dari β-blocker
non selektif dengan mononitrat isosorbida dapat digunakan pada pasien yang tidak
dapat menjalani EVL. (Dipiro et al, 2015).

6. KOMPLIKASI PASIEN SIROSIS HEPATIK

Komplikasi yang terjadi pada pasien sirosis hepatik, selain menyebabkan

hipertensi portal dan pendarahan varises esofagus, dapat juga menyebabkan ascites,
ensefalopati hati dan gangguan koagulasi. Masalah lain yang jarang terlihat pada
pasien dengan sirosis hepatik termasuk sindrom hepatorenal, sindrom
hepatopulmonary dan disfungsi endokrin.

a. Assites
Assites merupakan cairan getah bening di dalam rongga peritoneum.Mekanisme
untuk pengembangan asites bersifat multifaktorial.Meningkatan aktivitas sistem
saraf simpatik dan sistem renin angiotensin-aldosteron, yang menyebabkan
peningkatan natrium,retensi air dan produksi. Peningkatan tekanan hidrostatik
menyebabkan splanknik yang berlebihan menyebabkan produksi getah bening dan
kebocoran. Cairan yang bocor terkumpul dalam rongga perut sehingga membentuk
ascites.
b. Ensefalopati hati
Encephalopathy hepatika (HE) merupakan gangguan sistem saraf pusat dengan
berbagai gejala neuropsikiatrik,dan yang berhubungan dengan insufisiensi hati dan
gagal hati. Gejala HE hasil dari zat nitrogen dalam sirkulasi sistemik.Sehingga
menyebabkan penurunan fungsi hati dan shunting melalui portosystemic agunan
yang melewati hati. Setelah zat-zat ini masuk sistem saraf pusat, mereka
 menyebabkan perubahan neurotransmisi yang mempengaruhi kesadaran dan
perilaku.
c. Gangguan koagulasi
Gangguan koagulasi merupakan pengurangan sintesis faktor pembekuan berlebihan
pada fibrinolisis, koagulasi intravaskular diseminata, trombositopenia,dan disfungsi
trombosit.
Selain itu, komplikasi pada pasien sirosis hepatik dapat menyebabkan sindrom
hepatorenal dan sindrom hepatopulmonary.
1. Sindrom hepatorenal merupakan gagal ginjal fungsional dalam pengaturan sirosis
yang terjadi tanpa adanya kerusakan ginjal struktural. Terjadi pada pasien dengan
sirosis vasokonstriksi ginjal intens, yang dihasilkan dari vasodilatasi sistemik
ekstrim. Penurunan suplai darah ke ginjal menyebabkan retensi natrium dan
oliguria.
2. Sindrom epatopulmonary terjadi antara 5% dan 32% pasien dengan sirosis.
Kelainan ini ditandai oleh defek dalam oksigenasi arteri, yang disebabkan oleh
dilatasi pembuluh darah paru. Pasien ini biasanya dengan dyspnea saat beraktivitas,
saat istirahat, atau keduanya. Pasien sirosis dengan temuan ini harus dievaluasi
untuk sindrom hepatopulmonary, yang didiagnosis berdasarkan adanya hipoksemia
arteri.
 DAFTAR PUSTAKA

Azer SA, Katz J. Esophageal varices 2010. Available from:

(http://emedicine.medscape.com/article/175248-overview). diakses pada 20 September
2018.

Block B, Schachschal G, Schmidt H. Esophageal varices, eds. Endoscopy of the upper GI

Tract. Germany: Grammlich; 2004.p. 85-150.

DiPiro J.T., Wells B.G., Schwinghammer T.L. and DiPiro C. V., 2015, Pharmacotherapy
Handbook, Ninth Edit., McGraw-Hill Education Companies, Inggris.

Dite P, Labrecque D, Fried M, Gangl A, Khan AG, Bjorkman D, et al. Esophageal varices.
World gastroenterology organisation practise guideline 2007. Available from:
(http://www.worldgastroenterology.org/graded-evidence-access.html.). diakses pada 20
September 2018.

El-Tawil AM. Management of portal hypertension in children. World Journal of

Gastroenterology. 2012; 18(11):1176-84.

Kimble, Koda dan Young’s. 2013. Applied Therapeutics : The Clinical Use of Drugs. Tenth
edition. Philadelphia : Lippincott Williams &Wilkins.

Konthen, P.G. 2008. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag./SMF Ilmu Penyakit Dalam. Rumah
Sakit Umum Dokter Soetomo:Surabaya.

Lindseth, G.N. 2006. Gangguan Hati, Kandung Empedu, dan Pankreas.Dalam Patofisiologi
Sylvia A.Price et.al. Edisi 6. EGC: Jakarta.

Perdani, R. R. (2017). Hipertensi Portal pada Anak. 603-611.

Siregar, G.A. 2001. Cirrhosis Hepatis pada Usia Muda. Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara: Medan

Sulaiman HA, Akbar HN, Lesmana LA, Noer HM. Buku ajar ilmu penyakit hati. Edisi ke-1.
Jakarta: Jayabadi,2007.h.335-61.

Sutadi, S.M. 2003. Sirosis hati. USU digital library Fakultas Kedokteran Bagian Ilmu
Penyakit Dalam USU: Medan.