DISLIPIDEMIA

Gangguan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan atau penurunan fraksi
lipid. Klasifikasi dislipidemia berdasarkan atas primer yang tidak jelas sebabnya dan sekunder
yang mempunyai penyakit dasar seperti pada sindrom nefrotik, diabetes mellitus, hipotiroidisme.
Selain itu dislipidemi dapat juga dibagi berdasarkan profil lipid yang menonjol, seperti
hiperkolestrolemi, hipertrigliseridemi, isolated low HDL-cholesterol, dan dislipidemi campuran.
Bentuk yang terakhir ini yang paling banyak ditemukan.

EPIDEMIOLOGI

Kolesterol total LDL-C meningkat sepanjjang hidup pada pria dan wanita, yang mewakili
karakteristik aterogenik dari pola makan masyarakat barat. Berdasarka National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES 1999-2004) dan pedoman ATP III, lebih dari 50% atau
hamper 105 juta orang dewasa Amerika yang lebih tua 20 tahun memiliki kadar total kolesterol
>200 mg/dl. Lebih dari separuh orang diperbatasan untuk berisiko tinggi tetap tidak menyadari
bahwa mereka memiliki hiperkolesterolemia, dan kurang dari setengah orang yang memiliki
risiko tinggi (orang-orang dengan gejala CHD) menerima pengobatan penurunan lipid.

ETIOLOGI

 Jenis kelamin
Dislipidemia lebih sering terjadi pada laki-laki daripada wanita, hal ini dikarenakan pada
wanita yang masih produktif terdapat efek perlindungan dari hormone reproduksi
(estrogen).
 Usia
Semakin tua usia seseorang maka fungsi organ semakin menurun, begitu juga dengan
penurunan aktivitas reseptor LDL, sehingga perlemakan dalam tubuh akan semakin
meningkat dan menyebabkan kadar kolesterol total lebih tinggi sementara kolesterol
HDL relative tidak berubah.
 Genetik
Faktor genetik merupakan salah satu penyebab terjadinya dislipidemi (dislipidemi
primer)
 Kegemukan
Pada orang gemuk kadar output VLDL trigliserida yang tinggi dan kadar trigliserida
plasma yang lebih tinggi. Trigliserida berlebihan dalam sirkulasi juga mempengaruhi
 lipoprotein lain. Bila trigliserida LDL dan HDL mengalami lipolisis, akan menjadi small
dense LDL dan HDL, abnormalitas ini secara tipikal ditandai dengan kadar HDL
kolesterol yang rendah.
 Merokok
Merokok dapat meningkatkan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, trigliserida, dan
menekan kolesterol HDL. Pada seseorang yang merokok, rokok akan merusak dinding
pembuluh darah. Nikotin yang terkadang dalam asap rokok akan merangsang hormone
adrenalin, sehingga akan mengubah metabolism lemak yang dapat menurunkan kadar
kolesterol HDL dalam darah.

PATOFISIOLOGI

1. Peningkatan Kadar Trigliserida

Overproduksi VLDL didalam hati merupakan kelainan primer yang ditemukan

pada obesitas dan keadaan resistensi insulin. Ketidakmampuan menekan produksi
glukosa dihati, gangguan oksidasi dan ambilan glukosa diotot dan ketidakmampuan
jaringan adipose menekan pelepasan asam lemak tak jenuh merupakan konsekuensi dari
resisten insulin didalam hati, otot dan jaringan adipose. Keadaan ini akan meningkatkan
aliran NEFA dan glukosa kedalam hati, yang merupakan regulator dari produksi VLDL
didalam hati. Regulasi sekresi VLDL juga ditentukan oleh kecepatan degradasi
apoprotein B-100. Apo B-100 yang baru disintesis bersama-sama dengan endoplasmic
reticulum akan didegradasi oleh system ubiquitin/proteasome atau ditranslokasi menuju
lumen dan bergabung kedalam prekursor VLDL yang kurang lipid. Selanjutnya Apo B-
100 yang ada dilumen akan didegradasi atau akan bergabung dengan lipid VLDL didalam
endoplasmic reticulum. Apo B-100 distabilisasi dan terlindungi dari degradasi oleh Heat
shock protein (HSP) 70. Bila tidak terjadi translokasi, maka apo B-100 akan mengalami
degradasi. Insulin merupakan hormone penting dalam memfasilitasi proses degradasi apo
B intrasel. Jadi, pada individu dengan obesitas atau resistensi insulin, ketidakmampuan
menekan degradasi apo B-100 akan mengakibatkan peningkatan sekresi apo B-100.
Disamping peningkatan sintesis, obesitas dan resitensi insulin juga ditandai dengan
penurunan klirens lipoprotein yang kaya trigliserida didalam sirkulasi darah.
 Insulin merupakan stimulator aktivitas enzim lipoprotein lipase, melalui kerjanya
meningkatkan mRNA LPL. Aktivitas LPL didalam otot rangka dari individu dengan
resistensi insulin mengalami penurunan. Hal ini menunjukkan adanya gangguan regulasi
LPL oleh insulin. Jadi, penurunan aktivitas LPL pada individu dengan resistensi insulin
akan menurunkan rangkaian kaskade metabolisme normal lipoprotein yang
mengakibatkan penurunan klirens VLDL. Partikel-partikel VLDL terutama dibersihkan
dari sirkulasi oleh reseptor LDL atau disebut juga apo B/E receptor. Transkripsi gen
reseptor LDL diatur kadar kolesterol intrasel, hormone dan faktor-faktor pertumbuhan.
Sterol regulatory element-binding protein 1 (SREBP 1), terlibat secara selektif didalam
jalur transduksi sinyal insulin dan insulin-like growth factor, yang akan menyebabkan
aktivitas gen reseptor LDL. Resistensi insulin yang disertai dengan obesitas dapat
mengganggu aktivitas reseptor LDL, yang akan menyebabkan hambatan klirens partikel
VLDL.

2. Penigkatan Partikel-Partikel Small Dense LDL

Konsentrasi small dense LDL dan trigliserida puasa berkorelasi secara positif,
sebab pembentukan small dense LDL sangat tergantung dengan metabolism partikel-
partikel VLDL. Pada individu yang gemuk dan mengalami resistensi insulin, peningkatan
kadar VLDL dan hambatan bersihnya menyebabkan peningkatan pertukaran antara
kolesterol ester didalam LDL dan trigliserida didalam VLDL yang dimediasi oleh
kolesterol ester transfer protein (CEPT).

Pertukaran ini akan menyebabkan partikel-partikel LDL kaya trigliserida cepat

mengalami lipolisis, menghasilkan partikel-partikel kecil dan padat yaitu small dense
LDL. Partikel-partikel small dense LDL cenderung mengalami modifikasi melalui proses
oksidasi dan glikasi (meningkat dengan adanya peningkatan kadar glukosa darah), yang
akan menyebabkan peningkatan produksi antibodi terhadap modified apo B-100 dan
pembentukan kompleks imun. Berkurangnya diameter partikel-partikel ini akan
meningkatan kemungkinan pergerakannya menembus endotel menuju ruang subendotel,
sehingga akan memicu terjadinya inflamasi, penumpukan leukosit dan transformasi
membentuk plak ateroslerosis. Modifikasi ini akan menyebabkan penurunan bersihan
partikel-partikel small dense LDL yang dimediasi oleh reseptor LDL.
 3. Penurunan Kadar Kolesterol HDL

Mekanisme yang mengatur HDL tidak diketahui dengan jelas, dimana ada
beberapa mekanisme yang dapat berkontribusi dalam terjadinya penurunan kadar HDL
pada individu gemuk dengan resistensi insulin. Sebagaimana pembentukan small dense
LDL, metabolisme TRL memainkan peranan. Berbagai studi tentang lipoprotein
menunjukkan adanya hubungan terbalik antara trigliserida VLDL dan kolesterol LDL.
Gangguan lipolisis TRL menyebabkan penurunan kadar HDL melalui penurunan transfer
apolipoprotein dan fosfolipid dari TRL ke kompartemen HDL. Disamping itu, hambatan
bersihan TRL memfasilitasi pertukaran antara ester kolesterol didalam HDL dan
trigliserida didalam VLDL yang dimediasi oleh Cholesterol ester transfer protein (CEPT).

Peningkatan aktivitas lipid dihati pada keadaan obesitas dan resistensi insulin
menghasilkan partikel-partikel HDL yang lebih kecil dan memfasilitasi bersihin HDL.
Insulin juga merangsang produksi apo A-1 atau sekresi HDL nascent oleh hati. Oleh
karena itu, pada individu dengan obesitas dan resitensi insulin, terjadi penurunan partikel-
partikel HDL, terutama HDL 2 yang lebih besar (dibandingkan dengan HDL 3 yang lebih
kecil) dan HDL yang mengandung apo A-1 (dikenal dengan partikel-partikel LpA-1).
Partikel-partikel LpA-1 lebih efektif dibandingkan dengan partikel-partikel LpA-I:LpA-II
dalam proses reverse cholesterol, oleh karena itu perubahan ini dianggap bersifat lebih
aterogenik.

MANIFESTASI KLINIS

Keadaan dislipidemia kadang-kadang tidak menimbulkan gejala dan hanya diketahui

pada saat pemeriksaan kesehatan rutin. Tidak jarang, dislipidemia didiagnosis pertama kali
setelah pasien mengalami infark miokard atau stroke.

TERAPI

Farmakologi

1) Bile Acid Sequestrants

 Obat ini tidak diserap usus dan bekerja mengikat asam empedu diusus halus dan akan
dikeluarkan dengan tinja, dengan demikian asam empedu yang kembali kehati akan
menurun. Obat :

a. kolestiramin 8-12 g

b. kolestipol 10-15 g

2) HMG-Coa Reductase Inhibitor

Obat ini bekerja mencegah kerja enzim HMG-Coa reductase yaitu enzim dihati yang
berperan pada sintesis kolesterol, dengan menurunnya sintesis kolesterol dihati akan
menurunkan sintesis Apo B-100. Disamping itu meningkatkan reseptor LDL pada
permukaan hati. Sehingga kolesterol LDL akan ditarik kehati dan kolesterol LDL serta
VLDL akan menurun. Obat :

a. Lovastatin 10-80 mg/dl

b. Pravastatin 10-40 mg/dl

c. Simvastatin 5-40 mg/dl

d. Fluvastatin 20-40 mg/dl

e. Atorvastin 10-80 mg/dl

f. Rosuvastatin 10-20 mg/dl

3) Derivate Asam Fibrat

Obat ini menurunkan kadar trigliserida plasma, bekerja mengaktifkan enzim lipoprotein
lipase yang kerjanya memecahkan trigliserida dan juga meningkatkan kadar kolesterol
HDL. Obat :

a. Gemfibrozil 600-1200 mg

b. Fenofibrat 160 mg

4) Asam Nikotinik
 Bekerja menghambat enzim hormone sensitive lipase dijaringan adiposa, dengan
demikian akan mengurangi jumlah asam lemak bebas. Diketahui bahwa asam lemak
bebas ada dalam darah sebagian akan ditangkap oleh hati dan akan menjadi sumber
pembentukan VLD. Dengan menurunnya sintesis VLDL dihati, akan mengakibatkan
penurunan kadar trigliserida, dan juga kolesterol LDL di plasma. Pemberian obat asam
nikotinik ternyata juga meningkatkan kadar kolesterol HDL bahkan merupakan obat yang
terbaik untuk meningkatkan kolesterol HDL. Obat : Niasin 50-100 mg, kemudian
tingkatkan 1.0-2.5 g

5) Ezetimib

Bekerja sebagai penghambat selektif penyerapan kolesterol baik yang berasal dari
makanan maupun dari asam empedu diusus halus. Pada umumnya obat ini tidak
digunakan secara tunggal, tetapi dikombinasikan dengan obat penurun lipid lain misalnya
HMG-Coa reductase inhibitor.

6) Asam Lemak Omega-3

Minyak ikan, kaya akan asam lemak omega-3 yaitu asam eicosapentaenoic (EPA) dan
asam decosahexaeonic (DHA). Minyak ikan menurunkan sintesis VLDL dengan
demikian dapat juga menurunkan kadar kolesterol.

Non-Farmakologi

 Terapi nutrisi medis

Tahap awal penatalaksanaan seseorang dengan dislipidemi, oleh karena itu disarankan
untuk berkonsultasi dengan ahli gizi. Pada dasarnya adalah pembatasan jumlah kalori dan
jumlah lemak. Pasien dengan kadar kolesterol LDL atau kolesterol total tinggi dianjurkan
untuk mengurangi asupan lemak jenuh, dan meningkatkan asupan lemak tidak jenuh
rantai tunggal dan ganda. Pada pasien dengan kadar trigliserida yang tinggi perlu
dikurangi asupan karbohidrat, alkohol dan lemak.

 Aktivitas fisik
 Pada prinsipnya pasien dianjurkan unruk meningkatkan aktivitas fisik sesuai dengan
kondisi dan kemampuannya. Semua jenis aktivitas fisik bermanfaat, seperti jalan kaki,
naik sepeda, berenang, dll. Penting sekali jenis olahraga disesuaikain dengan kemampuan
dan kesenangan pasien, selain itu agar berlangsung terus-menerus.

KOMPLIKASI

Penyakit Jantung Koroner

Kolesterol LDL merupakan faktor risiko kuat terhadap terjadinya penyakit jantung
koroner, tidak hanya kadarnya, melainkan juga jenis LDL-nya memegang peran penting dalam
proses terjadinya aterosklerosis pembuluh darah koroner. LDL dapat berupa small dense LDL
yang kecil padat dan large buoyant LDL yang berukuran lebih besar dan kurang padat. Small
dense LDL lebih bersifat aterogenik dan toksik terhadap endotel. Small dense LDL akan
memasuki dinding pembuluh darah, mengalami oksidasi dan memicu proses aterosklerosis.
Large buoyant LDL tidak terlalu toksik terhadap dinding pembuluh darah dan tidak terlalu kuat
memicu proses aterosklerosis. Small dense LDL lebih banyak terjadi pada dislipidemia diabetik.
Kadar trigliserida serum yang tinggi dapat disertai dengan risiko penyakit kardiovaskuler yang
tidak tergantung dengan factor-faktor risiko lainnya.

Stroke

Stroke adalah suatu keadaan yang disebabkan karena oklusi atau perdarahan arteri yang
memperdarahi system syaraf pusat sehingga menimbulkan kematian jaringan. Stroke merupakan
konsekuensi paling berbahaya dari penyakit pembuluh darah. Pembentukan atheroma merupakan
akar permasalahan dalam pathogenesis terjadinya stroke thrombo-embolik. Studi observasional
menunjukkan bahwa dislipidemia terutama kadar LDL kolesterol yang tinggi, HDL kolesterol
yang rendah dan kadar trigliserida yang tinggi merupakan factor-faktor risiko penting untuk
terjadinya stroke thrombo-emboli.

Dapus :

Siti Setiati, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing.