Anda di halaman 1dari 54

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Sel darah memulai kehidupannya di dalam sumsum tulang dari suatu tipe
sel yang disebut sel punca hematopoietik pluripoten, yang merupakan asal dari
semua sel dalam darah sirkulasi. Sewaktu sel-sel darah ini bereproduksi, ada
sebagian kecil dari sel-sel ini yang bertahan persis seperti sel-sel pluripoten
aslinya dan disimpan dalam sumsum tulang guna mempertahankan suplai sel-
sel darah tersebut, walaupun jumlahnya berkurang seiring dengan pertambahan
usia. Sebagian besar sel-sel yang direproduksi akan berdiferensiasi untuk
membentuk sel-sel tipe lain. Sel yang berada pada tahap pertengahan sangat
mirip dengan sel punca pluripoten, walaupun sel-sel ini telah membentuk suatu
jalur khusus pembelahan sel dan disebut committed stem cells.
Lebih dari 50 macam zat penting yang menyebabkan atau memengaruhi
pembekuan darah telah ditemukan dalam darah dan jaringan beberapa di
antaranya mempermudah terjadinya pembekuan, disebut prokoagulan, dan
yang lain menghambat pembekuan, disebut antikoagulan. Apakah pembekuan
akan terjadi atau tidak, bergantung pada keseimbangan antara kedua golongan
zat ini. Pada aliran darah dalam keadaan normal, antikoagulan lebih dominan
sehingga darah tidak membeku saat bersirkulasi di dalam pembuluh darah.
Tetapi bila pembuluh darah mengalami ruptur, prokoagulan dari daerah yang
rusak menjadi "teraktivasi" dan melebihi aktivitas antikoagulan, dan bekuan
pun terbentuk. Mekanisme Umum. Pembekuan terjadi melalui tiga tahap
utama. (1) Sebagai respons terhadap rupturnya pembuluh darah atau kerusakan
darah itu sendiri, rangkaian reaksi kimiawi yang kompleks terjadi dalam darah
yang melibatkan lebih dari selusin faktor pembekuan darah. Hasil akhirnya
adalah terbentuknya suatu kompleks substansi teraktivasi yang secara kolektif
disebut aktivator protrombin. (2) Aktivator protrombin mengatalisis
pengubahan protrombin menjadi trombin. (3) Trombin bekerja sebagai enzim
untuk mengubah fibrinogen menjadi benang fibrin yang merangkai trombosit,
sel darah, dan plasma untuk membentuk bekuan.

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 1


1.2 Tujuan
Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami segala yang berkaitan
dengan darah diantaranya mengetahui pembentukan darah, proses pembekuan
darah, golongan darah, macam-macam penyakit anemia dan penjelasannya,
gangguan mekanisme pembekuan darah dan bagaimana mekanisme obat-obat
antikoagulasi.

1.3 Manfaat
1.3.1 Agar mahasiswa mampu mengetahui dan memahami pentingnya darah
dalam tubuh.
1.3.2 Agar mahasiswa mampu mengetahui dan memahami proses
pembentukan darah.
1.3.3 Agar mahasiswa mampu mengetahui dan memahami proses pembekuan
darah dan gangguan pembekuan darah.
1.3.4 Agar mahasiswa mampu mengetahui dan memahami penyakit anemia
dan mekanisme obat-obat antikougulasi.

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 2


BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
Hari/Tanggal Sesi 1 : Senin, 1 Oktober 2018
Hari/Tanggal Sesi 2 : Rabu, 3 Oktober 2018
Tutor : dr. Muhammad Nauval, S.Ked
Moderator : Wendy Hermawan Wiratama
Sekretaris : Nuni Wulandari

2.2 Skenario LBM 3


MUKA ANAKKU PUCAT
Ibu Dini membawa anaknya Dirga usia 7 tahun ke Puskesmas karena
khawatir muka anaknya semakin hari seakin pucat. Ibu Dini juga mengeluhkan
pertumbuhan yubuh Dirga yang lebih kecil dari anak di usianya, Dirga juga
sering malas sarapan dan makan dirumah lebih suka makan jajanan di sekolah.
Ibu Dini sangat khawatir dengan kondisi anaknya apalagi kakak Dirga,
Dirta yang berusia 10 tahun memiliki kelainan pembekuan darah sejak bayi,
terbentur sedikit saja mudah keluar darah dan sukar sembuhnya. Ibu Dini
khawatir Dirga akan seperti Dirta.
Dokter melakukan pemeriksaan fisik pada Dirga didapatkan :
Konjungtiva anemis (+/+). Kemudian dokter melakukan pemeriksaan
penunjang dan didapatkan hasil HB : 8g/dl, Hematokrit : 40%, MCV : 78fl,
MCH : 25 pg, WBC : 9,0 103 / ul, Trombosit : 200 103/ ul.
Dokter kemudian memberikan penjelasan kepada ibu Dini tentang
kondisi yang diderita Dirga, menjelaskan tentang penatalaksanaanya, dan
menyarankan agar ibu Dini dan suami melakukan pemeriksaan golongan darah
jika dibutuhkan donor darah untuk Dirga.

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 3


2.3 Pembahasan LBM 3
2.3.1 Klarifikasi Istilah
1. Pucat : Pucat merupakan manifestasi klinis akibat rendahnya kadar
hemoglobin atau kurangnya jumlah sel darah merah pada tubuh kita.
(Ambara Sjakti, 2013)
2. Konjungtiva anemis : suatu keadaan dimana konjungtiva seseorang
pucat karna darah tidak sampai keperifer yang bias menjadi salah
satu tanda bahwa seseorang mengalami anemia. (Novita Joseph,
2011)
3. Hematokrit : persentase volume darah lengkap yang terdiri dari
eritrosit yang ditentukan setelah darah disentrifuse dalam sebuah
tabung. (Price, 2005).
4. Hemogoblin : metaloprotein (protein yang mengandung zat besi) di
dalam sel darah merah yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen
dari paru-paru keseluruh tubuh, pada mamalia dan hewan lainnya.
(Price, 2005).
5. Trombosit : sel darah yang penting dalam pembekuan darah normal.
(Sumantri, 2009)
6. MCV : atau mean corpuscular volume atau volume eritrosit rata-
rata. MCV yaitu salah satu pemeriksaan darah yang menunjukkan
volume rata-rata satu sel darah merah dibandingkan dengan volume
sel darah merah keseluruhan dalam darah. (Sudoyo A, 2009)
7. MCH : atau mean corpuscular hemoglobin atau hemoglobin eritrosit
rata-rata. MVH yaitu salah satu jenis pemeriksaan yang ada pada
darah, di mana akan dinilai massa dari hemoglobin dari satuan sel
darah merah yang ada di tubuh. (Sudoyo A, 2009)
8. WBC : atau white blood cell. WBC yaitu Sel darah putih yang
berfungsi untuk membantu tubuh melawan berbagai penyakit infeksi
sebagai bagian dari system kekebalan tubuh. (Tortora, 2013).

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 4


2.3.2 Identifikasi Masalah
1. Apa yang menyebabkan wajah Dirga semakin hari semakin pucat
dan pertumbuhannya lebih kecil dari seusianya ?
2. Apa yang menyebabkan Dirga yang berusia 10 tahun memiliki
kelainan pembekuan darah, terbentur sedikit saja akan mudah
berdarah dan lama penyembuhannya ?
3. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik dan penunjang pada
skenario?

2.3.3 Brain Storming


1. Apa yang menyebabkan wajah Dirga semakin hari semakin
pucat dan pertumbuhannya lebih kecil dari seusianya ?
Anemia adalah suatu kondisi ketika tubuh kekurangan sel
darah yang mengandung hemoglobin untuk menyebarkan oksigen ke
seluruh organ tubuh. Dengan kondisi tersebut, penderita biasanya
akan merasa letih dan lelah, sehingga tidak dapat melakukan
aktivitas secara optimal.
Anemia dapat terjadi dalam jangka waktu pendek maupun
panjang, dengan tingkat keparahan ringan sampai berat. Pengobatan
kondisi ini bervariasi tergantung pada penyebabnya. Anemia dapat
diobati dengan mengonsumsi suplemen secara rutin atau prosedur
pengobatan khusus.
Gejala Anemia
Anemia dapat dikenali dari gejala-gejala berikut ini:
 Badan terasa lemas dan cepat lelah.
 Kulit terlihat pucat atau kekuningan.
 Detak jantung tidak beraturan.
 Napas pendek.
 Pusing dan berkunang-kunang.
 Nyeri dada.
 Tangan dan kaki terasa dingin.

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 5


 Sakit kepala.
 Sulit Berkonsentrasi.
 Kaki kram.
Pada awalnya, gejala anemia sering kali tidak disadari oleh
penderita. Gejala anemia akan semakin terasa apabila kondisi yang
diderita semakin memburuk. Konsultasi pada dokter sebaiknya
dilakukan jika seseorang kerap merasakan lelah tanpa sebab yang
jelas.
Penyebab Anemia
Anemia terjadi pada saat tubuh kekurangan sel darah merah
sehat yang mengandung hemoglobin. Terdapat sekitar 400 kondisi
yang dapat menyebabkan anemia pada seseorang dan dibagi menjadi
3 kelompok, yaitu:
 Tubuh tidak cukup memproduksi sel darah merah.
 Terjadi perdarahan yang menyebabkan tubuh kehilangan darah
lebih cepat dibanding kemampuan tubuh untuk memproduksi
darah.
 Kelainan pada reaksi tubuh dengan menghancurkan sel darah
merah yang sehat.

2. Apa yang menyebabkan Dirga yang berusia 10 tahun memiliki


kelainan pembekuan darah, terbentur sedikit saja akan mudah
berdarah dan lama penyembuhannya ?
Berdasarkan skenario bahwa dirta menderita penyakit
hemofilia mengapa seperti itu karena dilihat dari gejala yang dialami
oleh dirta yaitu terbentur sedikit saja akan mudah berdarah dan lama
penyumbatan. Hemofilia adalah penyakit gangguan koagulasi
herediter yang diturunkan secara X-linked resesif. Gangguan terjadi
pada jalur intrinsik mekanisme hemostasis herediter, di mana terjadi
defisiensi atau defek dari faktor pembekuan VIII (hemofilia A) atau
IX (hemofilia B). Biasanya bermanifestasi pada anak laki-laki

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 6


namun, walaupun jarang, hemofilia pada wanita juga telah
dilaporkan. Wanita umumnya bertindak sebagai karier hemofilia.
Penderita hemofilia kebanyakan mengalami gangguan
perdarahan di bawah kulit; seperti luka memar jika sedikit
mengalami benturan, atau luka memar timbul dengan sendirinya jika
penderita telah melakukan aktifitas yang berat; pembengkakan pada
persendian, seperti lulut, pergelangan kaki atau siku tangan.
Penderitaan para penderita hemofilia dapat membahayakan jiwanya
jika perdarahan terjadi pada bagian organ tubuh yang vital seperti
perdarahan pada otak.
Pada keadaan normal bila seseorang mengalami suatu trauma
atau luka pada pembuluh darah besar atau pembuluh darah
halus/kapiler yang ada pada jaringan lunak maka sistem pembekuan
darah/koagulation cascade akan berkerja dengan mengaktifkan
seluruh faktor koagulasi secara beruntun sehingga akhirnya
terbentuk gumpalan darah berupa benang-benang fibrin yang kuat
dan akan menutup luka atau perdarahan, proses ini berlangsung
tanpa pernah disadari oleh manusia itu sendiri dan ini berlangsung
selama hidup manusia. Sebaliknya pada penderita hemofilia akibat
terjadinya kekurangan F VIII dan F IX akan menyebabkan
pembentukan bekuan darah memerlukan waktu yang cukup lama
dan sering bekuan darah yang terbentuk tersebut mempunyai sifat
yang kurang baik, lembek, dan lunak sehingga tidak efektif
menyumbat pembuluh darah yang mengalami trauma.
Darah pada seorang penderita hemofilia tidak dapat membeku
dengan sendirinya secara normal. Proses pembekuan darah pada
seorang penderita hemofilia tidak secepat dan sebanyak orang lain
yang normal. Ia akan lebih banyak membutuhkan waktu untuk
proses pembekuan darahnya.

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 7


3. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik dan penunjang pada
skenario?
Nama Pasien : Dirga
Usia : 7 tahun
Pemeriksaan Hasil Normal
Konjungtiva anemis +/+ -/-
HB 8 g/dL 10 – 16 g/dL
Hematokrit 40% 42 - 50%
MCV 78 fL 90 fL
MCH 25 pg 27-31 pg
WBC 9,0 × 103/µl (9,0 - 12,0) × 103/µl
Trombosit 200 × 103/µl (150 - 400) × 103/µl

2.3.4 Rangkuman Permasalahan

MUKA
ANAKKU
PUCAT

FISIOLOGI PATOLOGI

Gangguan
Golongan
Hematopoitik Pembekuan Anemia
Darah
Darah

Proses Mekanisme
Pembekuan Obat
Darah AntiKoagulasi

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 8


2.3.5 Learning Issue
1. Jelaskan proses dari pembentukan darah dan komponen darah!
2. Jelaskan proses pembekuan darah!
3. Jelaskan bagaimana cara penggolongan darah seseorang!
4. Jelaskan bagaimana terjadinya proses gangguan pembekuan darah!
5. Jelaskan tentang macam-macam anemia!
6. Jelaskan mekanisme kerja dari obat-obat antikougulasi!

2.3.6 Referensi
Pucat atau pallor (bahasa Latin) adalah keadaan kulit lebih putih
dari biasanya yang Pucat secara umumnya mengenai seluruh badan, dan
seringkali terlihat pada muka, konjungtiva, bagian dalam mulut, dan
kuku. Pucat mungkin sulit untuk dideteksi pada orang berkulit gelap,
kadang pucat hanya dapat dilihat pada bagian mata dan bagian dalam
mulut. Pucat dapat disebabkan oleh kurangnya suplai darah ke kulit
seperti pada keadaan sejuk, pingsan, syok serta hipoglikemia atau
disebabkan oleh berkurangnya jumlah sel darah merah (anemia). Pucat
pada kulit dapat dibedakan dengan hilangnya pigmen pada kulit. Pucat
lebihterkait dengan aliran darah pada kulit berbanding dengan jumlah
melanin yang terdapat padakulit. Pucat yang tiba-tiba muncul
mengindikasikan demam, syok, anemia atau leukemia.
Secara klinis, pucat disebabkan oleh anemia dimana kadar
haemoglobin dibawah 8 hingga 9 g/dl. Konsentrasi haemoglobindalam
darah turun disebabkan oleh tiga mekanisme yaitu : Penurunan produksi
eritrosit, Peningkatan destruksi eritrosit dan Kehilangan darah. Anemia
ialah keadaan yang menunjukkan kadar haemoglobin seseorang lebih
rendahdari kadar haemoglobin normal.
Pucat juga bisa disebabkan oleh defisiensi suatu faktor makanan
yang dibutuhkan untuk eritropoiesis. Zat besi yang pada umumnya
berperan dalam pembentukan hemoglobin. Karena zat besi yang tidak

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 9


adekuat menyebabkan berkurangnya sintesis hemoglobin sehingga
menghambat proses pematangan eritrosit.
Hemoglobin adalah metaloprotein (protein yang mengandung zat
besi) di dalam sel darah merah yang berfungsi sebagai pengangkut
oksigen dari paru-paru ke seluruh tubuh. Molekul hemoglobin terdiri dari
globin, apoprotein, dan empat gugus heme, suatu molekul organik
dengan satu atom besi.
Selain itu juga asam folat sangat berpengaruh dalam pembentukan
sel darah merah Asam folat (folic acid, folate, folacin, vitamin B9,
vitamin BC , pteroyl-L-glutamic acid, pteroyl-L-glutamate,
pteroylmonoglutamic acid ) adalah vitamin yang larut air. Vitamin B9
sangat penting untuk berbagai fungsi tubuh mulai dari sintesis nukleotid
ke remetilasi homocysteine. Vitamin ini terutama penting pada period
pembelahan dan pertumbuhan sel. Anak-anak dan orang dewasa
memerlukan Asam Folat untuk memproduksi sel darah merah dan
mencegah anemia. Folat dan asam folat mendapatkan namanya dari kata
latin folium (daun).
Vitamin B12, sangat berpengaruh dalam pembentukan dan
pematangan normal sel darah merah. Ketidakmampuan tubuh dalam
menyerap vitamin b12 yang masuk melalui makanan dari saluran cerna,
karena terjadi disisiensi faktor intrinsic suatu bahan yang disekresika
oleh lambung, produk sekretorik lain yang diprosuksi oleh sel pariental
selain HCL yang penting dalam penyerapan vitamin b12. Tanpa adanya
faktor intrinsic, vitamin b12 tidak diserap sehingga produksi eritrosit
terganggu dan timbul anemia pernisiosa, yang biasanya disebabkan oleh
serangan autoimun terhadap sel pariental. Kondisi ini dapat diobati
dengan penyuntikan secara teratur vitamin b12.
Dengan kekuranganya nutrisi sehingga mengakibatkan dirga
mengalama anemia yang ditandai dengan gejalan mengalami penurunnya
hemoglobin hingga 8 g/dl berdampak pada tubuhnya mengalami badan
lemah, lesu, letih, Lelah hingga terjadi penurunan konsentrasi dan

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 10


didapatkan pada pemeriksaan fisiknya mengalami pucat pada
konjungtiva, mukosa mulut, telapak tangan dan jaringan dibawah kuku.

2.3.7 Pembahasan Learning Issue


1. Jelaskan proses pembentukan darah dan kompenen darah!
Darah terdiri atas beberapa komponen yaitu sel-sel darah
terdiri dari sel darah merah (eritrosit), sel darah putih (leukosit), dan
trombosit, yang tersuspensi cairan dalam kompleks plasma. Masing-
masing komponen darah tersebut melalui beberapa proses
hematopoietik yang kompleks. Hematopoietik atau hemopoiesis
adalah proses pembentukan komponen darah meliputi proses
pembentukan sel darah merah (eritropoietin), sel darah putih
(mielopoiesis), dan trombosit (trombopoiesis). (Hoffbrand dan
Moss, 2013)
Tempat terjadinya Hemopoiesis
Janin 0-2 bulan (yolk sac atau kandung kuning telur)
2-7 bulan (hati, limpa)
5-9 bulan (sumsum tulang)
Bayi Sumsum tulang (tepatnya semua tulang)
Dewasa Tulang belakang (vertebra), tulang rusuk, tulng dada
(sternum), tulang tengkorak, sacrum dan tulang
panggul, ujung proksimal tulang paha

Sel darah memulai kehidupannya di dalam sumsum tulang dari


suatu tipe sel yang disebut sel punca hematopoietik pluripoten, yang
merupakan asal dari semua sel dalam darah sirkulasi. Sewaktu sel-
sel darah ini bereproduksi, ada sebagian kecil dari sel-sel ini yang
bertahan persis seperti sel-sel pluripoten aslinya dan disimpan dalam
sumsum tulang guna mempertahankan suplai sel-sel darah tersebut,
walaupun jumlahnya berkurang seiring dengan pertambahan usia.
Selanjutnya, sel-sel yang sangat mirip dengan sel punca pluripoten

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 11


membentuk suatu jalur khusus pembelahan sel dan disebut
committed stem cells. (Guyton dan Hall, 2016)

Berbagai committed stem cellsakan menghasilkan koloni tipe


sel darah yang spesifik. Suatu committed stem cell yang
menghasilkan eritrosit disebut unit pembentuk koloni eritrosit yang
disingkat CFU-E. Demikian pula, unit yang membentuk koloni
granulosit dan monosit ditandai dengan singkatan CFU-GM, dan
seterusnya. (Guyton dan Hall, 2016)
Pertumbuhan dan reproduksi berbagai sel punca diatur oleh
bermacam-macam protein yang disebut penginduksi pertumbuhan.
Terdapat empat penginduksi pertumbuhan yang utama dan masing-
masing memiliki ciri khas tersendiri. Salah satunya adalah
inteleukin-3, yang memulai pertumbuhan dan reproduksi hampir
semua jenis committed stem cells yang berbeda-beda, sedangkan
yang lain hanya menginduksi pertumbuhan pada tipe-tipe spesifik.
Penginduksi pertumbuhan akan memicu pertumbuhan dan bukan
memicu diferensiasi sel-sel. Diferensiasi sel adalah fungsi dari
rangkaian protein yang lain, yang disebut penginduksi diferensiasi.
Masing-masing protein ini akan menyebabkan satu tipe committed
stem cells untuk berdiferensiasi sebanyak satu langkah atau lebih

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 12


menuju ke sel darah dewasa bentuk akhir. Pembentukan penginduksi
pertumbuhan dan pengindusi diferensiasi itu sendiri dikendalikan
oleh faktor-faktor di luar sumsum tulang. Contohnya, pada eritrosit
(sel darah merah), paparan darah dengan oksigen yang rendah dalam
waktu yang lama akan mengakibatkan induksi pertumbuhan,
diferensiasi, dan produksi eritrosit dalam jumlah yang sangat
banyak. Pada sel darah putih, penyakit infeksi akan menyebabkan
pertumbuhan, diferensiasi, dan akhirnya pembentukan sel darah
putih tipe tertentu yang diperlukan untuk memberantas setiap
infeksi. (Guyton dan Hall, 2016)

A. Pembentukan Sel Darah Merah


Sel pertama yang dapat dikenali sebagai bagian dari
rangkaian sel darah merah adalah proeritoblas. Dengan
rangsangan yang sesuai, sejumlah besar sel ini dibentuk dari sel-
sel punca CFU-E. Begitu proeritoblas ini terbentuk, maka ia
akan membelah beberapa kali, sampai akhirnya membentuk
banyak sel darah merah yang matang. Sel-sel generasi pertama
ini disebut eritroblas basofil sebab dapat dipulas dengan zat
warna basa; sel yang terdapat pada tahap ini mengumpulkan
sedikit sekali hemoglobin. (Guyton dan Hall, 2016)

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 13


Pada generasi berikutnya, sel sudah dipenuhi oleh
hemoglobin sampai konsentrasi sekitar 34 persen, nukleus
memadat menjadi kecil, dan sisa akhirnya diabsorbsi atau
didorong keluar dari sel. Pada saat yang sama, retikulum
endoplasma direabsorbsi. Sel pada tahap ini disebut retikulosit
karena masih mengandungsejumlah kecil materi basofilik, yaitu
terdiri atas sisa-sisaaparatus Golgi, mitokondria, dan sedikit
organel sitoplasmalainnya. Selama tahap retikulosit ini, sel-sel
berjalan darisumsum tulang masuk ke dalam kapiler darah
dengan caradiapedesis (terperas melalui pori-pori membran
kapiler). Materi basofilik yang tersisa dalam retikulosit
normalnyaakan menghilang dalam waktu 1 sampai 2 hari, dan
selkemudian menjadi eritrosit matang. Oleh karena waktu
hidupretikulosit ini pendek, maka konsentrasinya di antara
semua seldarah merah normalnya kurang sedikit dari 1 persen.
(Guyton dan Hall, 2016)
Sel darah merah yang normal berbentuk cakram bikonkaf
dengan diameter rata-rata kira-kira 7,8 gm dengan ketebalan 2,5
µm pada bagian yang paling tebal, serta 1 µm atau kurang
dibagian tengahnya, jumlahnya sekitar 4-5 juta/µL pada wanita
dan 5-6 juta/µL pada pria, dimana orang yang tinggal di dataran
tinggi memiliki jumlah sel darah merah yang lebih banyak. Nilai
normal hemoglobin pada wanita 12-16 gr/dl, pria: 14-18 gr/dl,

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 14


anak: 10-16 gr/dl, bayi: 12-24 gr/dl. Sedangkan kadar
hematokrit normal adalah 40-45%. (Guyton dan Hall, 2016)
Masa hidup sel darah merah dalam sirkulasi darah sekitar
120 hari sebelum akhirnya dihancurkan di hati dan limpa.
Hemoglobin yang dilepaskan dari sel sewaktu sel darah merah
pecah, akan segera difagosit oleh sel-sel makrofag di banyak
bagian tubuh, namun terutama oleh sel-sel Kupffer hati,
makrofag limpa dan makrofag sumsum tulang. Selama beberapa
jam atau beberapa hari sesudahnya, makrofag akan melepaskan
besi yang didapat dari hemoglobin dan menghantarkannya
kembali ke dalam darah dan diangkut oleh transferin ke sumsum
tulang untuk membentuk sel darah merah baru, atau ke hati dan
jaringan lainnya untuk disimpan dalam bentuk feritin. Bagian
porfirin dari molekul hemoglobin diubah oleh makrofag melalui
serangkaian tahap menjadi pigmen empedu bilirubin, yang
dilepaskan ke dalam darah dan kemudian dikeluarkan dari tubuh
oleh sekresi melalui hati ke dalam cairan empedu. (Guyton dan
Hall, 2016)
Eritropoiesis dikontrol oleh eritropoietin dari ginjal

Karena transpor O2 dalam darah adalah fungsi utama


eritrosit, penurunan penyaluran O 2, ke ginjal (EPO)
akanmerangsang ginjal mengeluarkan hormon eritropoietin ke

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 15


dalam darah dan hormon ini pada gilirannya merangsang
eritropoiesis oleh sumsum merah. Eritropoietin bekerja pada
derivat sel punca tak-berdiferensiasi yang sudah ditakdirkan
untuk menjadi SDM, merangsang proliferasi dan pematangan
sel-sel ini menjadi eritrosit matur. Peningkatan aktivitas
eritropoietik ini meningkatkan jumlah SDM dalam darah
sehingga kapasitas darah mengangkut O2 meningkat dan
penyaluran O2 ke jaringan kembali ke normal. (Sherwood,
2014)
Jika penyaluran O2 ke ginjal telah normal, sekresi
eritropoietin dihentikan hingga dibutuhkan kembali. Dengan
cara ini, produksi eritrosit dalam keadaan normal diselaraskan
dengan kerusakan atau kehilangan sel-sel ini sehingga
kemampuan darah mengangkut O2, relatif konstan. Pada
keadaan penurunan SDM yang berat, seperti pada perdarahan
atau perusakan abnormal eritrosit muda dalam darah, laju
eritropoiesis dapat meningkat menjadi lebih dark enam kali laju
normal. (Sherwood, 2014)
Persiapan sebuah eritrosit untuk meninggalkan sumsum
tulang melibatkan beberapa tahap, seperti sintesis hemoglobin
dan pengeluaran nukleus dan organel. Sel-sel yang paling
matang memerlukan waktu beberapa hari sebelum "matang
penuh" dan dibebaskan ke dalam darah sebagai respons
terhadap eritropoietin dan sel-sel yang lebih muda atau baru
berproliferasi mungkin memerlukan waktu hingga beberapa
minggu sebelum mencapai kematangan. Karena itu, waktu yang
diperlukan untuk mengganti secara tuntas semua SDM yang
hilang bergantung pada seberapa banyak yang dibutuhkan untuk
kembali ke jumlah normal. (Ketika Anda mendonorkan darah,
eritrosit dalam darah Anda akan pulih dalam waktu kurang dark
seminggu). (Sherwood, 2014)

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 16


B. Pembentukan Sel Darah Putih
Leukosit, disebut juga sel darah putih, merupakan unit
system pertahanan tubuh. Leukosit sebagian dibentuk
disumsum tulang (granulosit dan monosit serta sedikit limfosit)
dansebagian lagi di jaringan limfe (limfosit dan sel-sel
plasma).Setelah dibentuk, sel-sel ini diangkut dalam darah
menuju keberbagai bagian tubuh yang membutuhkannya.
Leukosit berjumlah 4000-10000/µL. Nilai normal leukosit pada
orang dewasa 4000-10000/mm3, anak 9000-12000/mm3, bayi
9000-30000/mm3. (Guyton dan Hall, 2016)
Diferensiasi dini sel punca hemopoietik pluripoten
menjadi berbagai tipe committed stem cell selain membentuk sel
darah merah, juga membentuk dua silsilah utama sel darah
putih, silsilah mielositik dan limfositik. Granulosit dan monosit
hanya dibentuk di dalam sumsum tulang. Limfosit dan sel
plasma terutama diproduksi di berbagai jaringan limfogen
khususnya di kelenjar limfe, limpa, timus, tonsil, dan berbagai
kantong jaringan limfoid di mana saja dalam tubuh, seperti
sumsum tulang dan plak Peyer di bawah epitel dinding usus.
(Guyton dan Hall, 2016)
Sel darah putih yang dibentuk dalam sumsum tulang
disimpan dalam sumsum sampai diperlukan di sistem sirkulasi.
Kemudian, bila kebutuhan sel darah putih ini muncul, berbagai
macam faktor akan menyebabkan leukosit tersebut dilepaskan.
Biasanya, leukosit yang bersirkulasi dalam seluruh darah kira-
kira tiga kali lipat jumlah yang disimpan dalam sumsum. Jumlah
ini sesuai dengan persediaan leukosit selama 6 hari. Limfosit
sebagian besar disimpan di berbagai area jaringan limfoid,
kecuali sejumlah kecil limfosit yang diangkut dalam darah
untuk sementara waktu. (Guyton dan Hall, 2016)

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 17


Masa hidup granulosit sesudah dilepaskan dari sumsum
tulang normalnya 4 sampai 8 jam dalam sirkulasi darah, dan 4
sampai 5 hari berikutnya dalam jaringan yang membutuhkan.
Pada keadaan infeksi jaringan yang berat, masa hidup
keseluruhan sering kali berkurang sampai hanya beberapa jam,
karena granulosit bekerjalebih cepat pada daerah yang
terinfeksi, melakukan fungsinya, dankemudian masuk dalam
proses ketika sel-sel itu sendiri dimusnahkan. (Guyton dan Hall,
2016)
Monosit juga mempunyai masa edar yang singkat, yaitu
10sampai 20 jam dalam darah, sebelum mengembara melalui
membran kapiler ke dalam jaringan. Begitu masuk ke dalam
jaringan, sel-sel ini membengkak sampai ukurannya besar sekali
dan menjadi makrofag jaringan, dan dalam bentuk ini, sel-
seltersebut dapat hidup berbulan-bulan kecuali bila sel-sel itu
dimusnahkan saat melakukan fungsi fagositik. Makrofag
jaringanini merupakan dasar sistem makrofag jaringan yang
merupakan pertahanan lanjutan untuk melawan infeksi, seperti
yang akan dibahas lebih detail kemudian.(Guyton dan Hall,
2016)
Limfosit memasuki sistem sirkulasi secara kontinu,
bersamadengan aliran limfe dari nodus limfe dan jaringan

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 18


limfoid lainnya.Setelah beberapa jam, limfosit keluar dari darah
dan kembali kejaringan dengan cara diapedesis. Kemudian
limfosit memasukilimfe dan kembali ke darah lagi, demikian
seterusnya; dengandemikian terjadi sirkulasi limfosit yang
terus-menerus di seluruhtubuh. Limfosit memiliki masa hidup
berminggu-minggu atau berbulan bulan bergantung pada
kebutuhan tubuh akan sel-seltersebut. (Guyton dan Hall, 2016)
C. Pembentukan Trombosit
Platelet (disebut juga trombosit) berbentuk cakram kecil
dengandiameter 1 sampai 4 gm. Trombosit dibentuk di sumsum
tulang dan megakariosit, yaitu sel yang sangat besar dalam
susunanhematopoietik dalam sumsum; megakariosit pecah
menjaditrombosit kecil, baik di sumsum tulang atau segera
setelahmemasuki darah, khususnya ketika memasuki
kapiler.Konsentrasi normal trombosit dalam darah ialah antara
150.000 dan 300.000 per mikroliter. (Guyton dan Hall, 2016)
Selain membentuk sel darah putih, silsilah mielositik juga
membentuk trombosit. Promieloblast akan berdiferensiasi
menjadi megakariosit yang dibentuk dalam sumsum tulang.
Megakariositini lalu membentuk fragmen-fragmen dalam
sumsumtulang, menjadi fragmen kecil yang dikenal sebagai
platelet (atau trombosit) yang selanjutnya masuk ke dalam
darah.Trombosit dalam darah akan diganti kira-kira setiap 10
hari; dengan kata lain, setiap hari terbentuk kira-kira 30.000
trombosit per mikroliter darah. (Guyton dan Hall, 2016)

2. Jelaskan proses pembekuan darah!


Hemostatis dan pembekuan adalah serangkaian kompleks
reaksi yang mengakibatkan pengendalian perdarahan melalui
pembentukan bekuan trombosit dan fibrin pada tempat cedera.
Pembekuan disusul oleh resolusi atau lisis bekuan dan regenerasi

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 19


endotel. Pada keadaan hemeostatis, hemostatis dan pembekuan
melindungi individu dari perdarahan massif sekunder akibat trauma.
Koagulasi adalah proses yang kompleks, dimana didalam
system koloid darah yang memicu partikel koloid terdispersi untuk
memulai proses pembekuan dan membentuk thrombus. Koagulasi
adalah bagian penting dari hemostatis yaitu saat penebalan dinding
pembuluh darah yang rusak oleh keeping darah dan faktor koagulasi
(yang mengandung fibrin) untuk penghentian pendarahan dan
memulai proses perbaikan. Kelainan pada koagulasi dapat
menimbulkan resiko pendarahan.
Kemampuan tubuh untuk mengontrol aliran darah berikut
cedera vaskular sangat penting untuk kelangsungan hidup. Proses
pembekuan darah dan kemudian pembubaran berikutnya bekuan
darah, berikut perbaikan jaringan terluka, disebut hemostasis.
Hemostasis, terdiri dari 4 peristiwa besar yang terjadi dalam urutan
yang ditetapkan setelah hilangnya integritas vaskular:
1. Tahap awal dari proses ini adalah penyempitan pembuluh darah.
Hal ini membatasi aliran darah ke daerah cedera.
2. Selanjutnya, trombosit menjadi diaktifkan oleh trombin dan
agregat di lokasi cedera, membentuk sebuah plug, sementara
trombosit longgar. Para fibrinogen protein terutama
bertanggung jawab untuk merangsang penggumpalan platelet.
Trombosit rumpun dengan mengikat kolagen yang menjadi
terkena mengikuti pecahnya lapisan endotel pembuluh. Setelah
aktivasi, trombosit melepaskan, ADP nukleotida dan eikosanoid
tersebut, TXA 2 (baik yang mengaktifkan trombosit tambahan),
serotonin, fosfolipid, lipoprotein, dan protein lain yang penting
untuk kaskade koagulasi. Selain sekresi diinduksi, trombosit
diaktifkan mengubah bentuk mereka untuk mengakomodasi
pembentukan steker.

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 20


3. Untuk memastikan stabilitas plug trombosit awalnya longgar,
mesh fibrin (juga disebut bekuan) bentuk dan menjebak steker.
Jika steker hanya berisi trombosit itu disebut trombus putih,
jika sel-sel darah merah yang hadir itu disebut trombus merah.
4. Akhirnya, gumpalan harus dilarutkan dalam rangka untuk aliran
darah normal untuk melanjutkan perbaikan jaringan berikut.
Pembubaran bekuan darah terjadi melalui aksi plasmin
Dua jalur mengarah pada pembentukan bekuan fibrin: jalur
intrinsik dan ekstrinsik. Meskipun mereka diprakarsai oleh
mekanisme yang berbeda, dua bertemu di jalur umum yang
mengarah pada pembentukan gumpalan. Kedua jalur yang kompleks
dan melibatkan berbagai protein yang berbeda disebut faktor
pembekuan. Pembentukan bekuan fibrin dalam menanggapi cedera
jaringan adalah acara yang paling klinis yang relevan dari
hemostasis dalam kondisi fisiologis yang normal. Proses ini
merupakan hasil dari aktivasi dari jalur ekstrinsik. Pembentukan
trombus merah atau bekuan dalam menanggapi sebuah dinding
pembuluh abnormal pada ketiadaan cedera jaringan adalah hasil
darijalur intrinsik. Jalur intrinsik memiliki signifikansi yang rendah
dalam kondisi fisiologis yang normal. Kebanyakan yang signifikan
secara klinis adalah aktivasi dari jalur intrinsik melalui kontak
dinding kapal dengan partikel lipoprotein, VLDL dan kilomikron.
Proses ini jelas menunjukkan peran hiperlipidemia dalam generasi
aterosklerosis. Jalur intrinsik juga dapat diaktifkan oleh kontak
dengan bakteri dinding pembuluh.
Proses Pembekuan Darah melalui 3 fase :
Proses Koagulasi diawali dengan pembentukan
trombosiplastin, substansia yang cepat bertindak terhadap
mekanisme pembekuan darah, misalnya jari tangan, luka kena pisau.
Selama darah mengalir dari pembuluh yang tersayat, permukaan
dimana platelet cenderung untuk berkumpul dan dihancurkan

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 21


dengan meninggalkan substansi yang dikenal sebagai faktor platelet
atau pembeku darah. Dengan adanya ion kalium dan substansi
tambahan faktor platelet bereaksi dengan faktor anti hemofilik
membentuk tromboplastin. Sel-sel jaringan tetangganya yang luka
kena pisau juga akan melepaskan substansi tromboplastin.
Fase ke dua dari pembekuan darah melibatkan perubahan
protrombin menjadi trombin. Protrombin ialah salah satu protein
plasma biasa, dibentuk di dalam hati membentuk vitamin K,
kekurangan vitamin K ini dapat mengakibatkan pendarahan, suatu
kecenderungan tidak cukup membentuk protrombin. Protrombin
dibentuk di dalam fase untuk membantu memulai merubah
protrombin. Tetapi dengan adanya ion kalsium dan faktor
penghambat tertentu cukup untuk memperlengkap reaksi tersebut.
Fase ketiga proses pembekuan darah melibatkan aksi trombin
di dalam merubah Fibrinogen yang dapat larut menjadi fibrin yang
tidak dapat larut. Fibrinogen adalah plasma lain yang dihasilkan oleh
hati dan ditemukan di dalam sirkulasi plasma. Mula-mula fibrin
keluar sebagai jaringan-jaringan dari benang yang cepat menjadi
padat, membentuk bekuan eritrosit. Eritrosit terperangkap di dalam
perangkap fibrin, tetapi sel-sel darah ini tidak tahu apa yang
dilakukannya dengan pembekuan itu. Selama bekuan menyusut,
tampak cairan berwarna kuning bening keluar, cairan ini disebut
serum, sama dengan plasma kecuali tanpa fibrinogen dan unsur
pembeku lainnya yang telah digunakan di dalam proses pembekuan
darah. Prosesnya adalah sebagai berikut :
Faktor-Faktor Pembekuan Darah
Faktor I
Fibrinogen: sebuah faktor koagulasi yang tinggi berat molekul
protein plasma dan diubah menjadi fibrin melalui aksi trombin.
Kekurangan faktor ini menyebabkan masalah pembekuan darah
afibrinogenemia atau hypofibrinogenemia.

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 22


Faktor II
Prothrombin: sebuah faktor koagulasi yang merupakan protein
plasma dan diubah menjadi bentuk aktif trombin (faktor IIa) oleh
pembelahan dengan mengaktifkan faktor X (Xa) di jalur umum dari
pembekuan. Fibrinogen trombin kemudian memotong ke bentuk
aktif fibrin. Kekurangan faktor menyebabkan
hypoprothrombinemia.
Faktor III
Jaringan Tromboplastin: koagulasi faktor yang berasal dari
beberapa sumber yang berbeda dalam tubuh, seperti otak dan paru-
paru; Jaringan Tromboplastin penting dalam pembentukan
prothrombin ekstrinsik yang mengkonversi prinsip di Jalur koagulasi
ekstrinsik. Disebut juga faktor jaringan.
Faktor IV
Kalsium: sebuah faktor koagulasi diperlukan dalam berbagai
fase pembekuan darah.
Faktor V
Proaccelerin: sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang
relatif labil dan panas, yang hadir dalam plasma, tetapi tidak dalam
serum, dan fungsi baik di intrinsik dan ekstrinsik koagulasi jalur.
Proaccelerin mengkatalisis pembelahan prothrombin trombin yang
aktif. Kekurangan faktor ini, sifat resesif autosomal, mengarah pada
kecenderungan berdarah yang langka yang disebut parahemophilia,
dengan berbagai derajat keparahan. Disebut juga akselerator
globulin.
Faktor VI
Sebuah faktor koagulasi sebelumnya dianggap suatu bentuk
aktif faktor V, tetapi tidak lagi dianggap dalam skema hemostasis.
Faktor VII
Proconvertin: sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang
relatif stabildan panas dan berpartisipasi dalam Jalur koagulasi

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 23


ekstrinsik. Hal ini diaktifkan oleh kontak dengan kalsium, dan
bersama dengan mengaktifkan faktor III itu faktor X. Defisiensi
faktor Proconvertin, yang mungkin herediter (autosomal resesif)
atau diperoleh (yang berhubungan dengan kekurangan vitamin K),
hasil dalam kecenderungan perdarahan. Disebut juga serum
prothrombin konversi faktor akselerator dan stabil.
Faktor VIII
Antihemophilic faktor, sebuah faktor koagulasi penyimpanan
yang relatif labil dan berpartisipasi dalam jalur intrinsik dari
koagulasi, bertindak (dalam konser dengan faktor von Willebrand)
sebagai kofaktor dalam aktivasi faktor X. Defisiensi, sebuah resesif
terkait-X sifat, penyebab hemofilia A. Disebut juga antihemophilic
globulin dan faktor antihemophilic A.
Faktor IX
Tromboplastin Plasma komponen, sebuah faktor koagulasi
penyimpanan yang relatif stabil dan terlibat dalam jalur intrinsik dari
pembekuan. Setelah aktivasi, diaktifkan Defisiensi faktor X. hasil di
hemofilia B. Disebut juga faktor Natal dan faktor antihemophilic B.
Faktor X
Stuart faktor, sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang
relatif stabil dan berpartisipasi dalam baik intrinsik dan ekstrinsik
jalur koagulasi, menyatukan mereka untuk memulai jalur umum dari
pembekuan. Setelah diaktifkan, membentuk kompleks dengan
kalsium, fosfolipid, dan faktor V, yang disebut prothrombinase; hal
ini dapat membelah dan mengaktifkan prothrombin untuk trombin.
Kekurangan faktor ini dapat menyebabkan gangguan koagulasi
sistemik. Disebut juga Prower Stuart-faktor. Bentuk yang diaktifkan
disebut juga thrombokinase.
Faktor XI
Tromboplastin plasma yg di atas, faktor koagulasi yang stabil
yang terlibat dalam jalur intrinsik dari koagulasi; sekali diaktifkan,

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 24


itu mengaktifkan faktor IX. Lihat juga kekurangan faktor XI.
Disebut juga faktor antihemophilic C.
Faktor XII
Hageman faktor: faktor koagulasi yang stabil yang diaktifkan
oleh kontak dengan kaca atau permukaan asing lainnya dan memulai
jalur intrinsik dari koagulasi dengan mengaktifkan faktor XI.
Kekurangan faktor ini menghasilkan kecenderungan trombosis.
Faktor XIII
Fibrin-faktor yang menstabilkan, sebuah faktor koagulasi yang
merubah fibrin monomer untuk polimer sehingga mereka menjadi
stabil dan tidak larut dalam urea, fibrin yang memungkinkan untuk
membentuk pembekuan darah. Kekurangan faktor ini memberikan
kecenderungan seseorang hemorrhagic. Disebut juga fibrinase dan
protransglutaminase. Bentuk yang diaktifkan juga disebut
transglutaminase.

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 25


3. Jelaskan bagaimana cara penggolongan darah seseorang!
Golongan Darah A-O-B
Antigen A dan B—Aglutinogen Dua antigen tipe A dan tipe B
terdapat pada permukaan sel darah merah pada sejumlah besar
manusia. Antigen-antigen inilah (yang disebut juga aglutinogen
karena sering kali menyebabkan aglutinasi sel darah) yang
menyebabkan reaksi transfusi. Oleh karena aglutinogen tersebut
diturunkan, orang dapat tidak mempunyai antigen tersebut di dalam
selnya, atau hanya mempunyai satu, atau keduanya.

Golongan Darah O-A-B yang Utama. Dalam mentransfusi


darah dari orang ke orang, darah donor dan darah resipien normalnya
diklasifikasikan ke dalam empat tipe golongan darah O-A-B yang
utama, bergantung pada ada atau tidaknya kedua aglutinogen, yaitu
aglutinogen A dan B. Bila tidak terdapat aglutinogen A ataupun B,
darahnya adalah golongan O. Bila hanya terdapat aglutinogen tipe
A, darahnya adalah golongan A. Bila hanya terdapat aglutinogen tipe
B, darahnya adalah golongan B. Dan bila terdapat aglutinogen A dan
B, darahnya adalah golongan AB. Penentuan Genetik terhadap
Aglutinogen. Dua gen, salah satunya terdapat di setiap kromosom
dan dua kromosom yang berpasangan, menentukan golongan darah
O-A-B. Gengen tersebut dapat mengandung salah satu dari ketiga
antigen, namun hanya satu tipe saja yang terdapat di setiap
kromosom dari dua kromosom: tipe O, tipe A, atau tipe B. Gen tipe
O tidak berfungsi atau hampir tidak berfungsi, sehingga gen tipe ini
menghasilkan aglutinogen tipe O yang tidak bermakna pada sel.
Sebaliknya, gen tipe A dan B menghasilkan aglutinogen yang kuat

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 26


pada sel. Enam kemungkinan kombinasi dari gen-gen ini, yaitu 00,
OA, OB, AA, BB, dan AB. Kombinasi gen-gen ini dikenal sebagai
genotip, dan setiap orang memiliki salah satu dari keenam genotip
tersebut. Orang dengan genotip 00 tidak menghasilkan aglutinogen,
dan karena itu, golongan darahnya adalah O. Orang dengan genotip
OA atau AA menghasilkan aglutinogen tipe A, dan karena itu,
mempunyai golongan darah A. Genotip OB dan BB menghasilkan
golongan darah B, dan genotip AB menghasilkan golongan darah
AB.
Frekuensi Retatif Berbagai Tipe Darah. Prevalensi berbagai
golongan darah pada sekelompok responsden kira-kira sebagai
berikut. O 47% A 41% B 9% AB 3%. Jelas dari persentase ini bahwa
gen 0 dan A sering dijumpai, sedangkan gen B jarang.
Aglutinin Bila tidak terdapat aglutinogen tipe A dalam sel
darah merah seseorang, maka dalam plasmanya akan terbentuk
antibodi yang dikenal sebagai aglutinin anti-A. Demikian pula, bila
tidak terdapat aglutinogen tipe B di dalam sel darah merah, maka
dalam plasmanya terbentuk antibodi yang dikenal sebagai aglutinin
anti-B. Jadi, perhatikan bahwa golongan darah 0, meskipun tidak
mengandung aglutinogen, mengandung aglutinin anti-A dan anti-B;
golongan darah A mengandung aglutinogen tipe A dan aglutinin
anti-B; dan golongan darah B mengandung aglutinogen tipe B dan
aglutinin anti-A. Akhirnya, golongan darah AB mengandung kedua
aglutinogen A dan B tetapi tidak mengandung aglutinin sama sekali.
Titer Aglutinin pada Berbagai Usia. Segera sesudah lahir, jumlah
aglutinin di dalam plasma hampir nol. Dua sampai delapan bulan
setelah lahir, bayi mulai menghasilkan aglutininaglutinin anti-A bila
tidak terdapat aglutinogen tipe A dalam sel, dan aglutinin anti-B bila
tidak terdapat aglutinogen tipe B dalam sel. Titer tertinggi biasanya
dicapai pada umur 8 sampai 10 tahun, dan titer ini berangsurangsur
menurun pada usia kehidupan selanjutnya. Asal Mula Aglutinin

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 27


dalam Plasma. Seperti kebanyakan antibodi yang lain, aglutinin
merupakan gamma globulin, dan dihasilkan oleh sel-sel yang sama
di sumsum tulang dan kelenjar limfe yang menghasilkan antibodi
terhadap antigen yang lain. Kebanyakan berupa molekul
imunoglobulin IgM dan IgG.
Namun mengapa aglutinin ini dihasilkan oleh orang-orang
yang tidak mempunyai aglutinogen yang bersangkutan dalam sel
darah merahnya? Jawabannya adalah bahwa sejumlah kecil antigen
golongan A dan B memasuki tubuh melalui makanan, bakteri, atau
dengan cara lain, dan zat-zat ini memprakarsai timbulnya aglutinin
anti-A atau anti-B. Misalnya, infus antigen golongan A ke dalam
resipien yang memiliki golongan darah non-A akan menyebabkan
respons imun yang khas dengan pembentukan aglutinin dalam
jumlah yang lebih besar daripada sebelumnya. Bayi yang baru lahir
juga mempunyai aglutinin dalam jumlah sedikit, yang menunjukkan
bahwa pembentukan aglutinin terjadi hampir seluruhnya setelah
lahir.
Proses Aglutinasi pada Reaksi Transfusi Bila darah yang tidak
cocok dicampur sehingga aglutinin plasma anti-A atau anti-B
dicampur dengan sel darah merah yang mengandung aglutinogen A
atau B, sel darah merah akan mengalami aglutinasi karena aglutinin
melekatkan diri pada sel darah merah. Oleh karena aglutinin
mempunyai dua tempat pengikatan (tipe IgG) atau 10 tempat
pengikatan (tipe IgM), maka satu aglutinin dapat melekat pada dua
atau lebih sel darah merah pada waktu yang sama, dengan demikian
menyebabkan sel tersebut melekat bersamaan dengan aglutinin.
Keadaan ini menyebabkan sel-sel menggumpal yang merupakan
proses “aglutinasi”. Kemudian, gumpalan ini menyumbat pembuluh
darah kecil di seluruh sistem sirkulasi. Selama beberapa jam sampai
beberapa hari berikutnya, baik gangguan fisik sel maupun serangan
oleh sel darah putih fagositik akan menghancurkan selsel yang

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 28


teraglutinasi, yang akan melepaskan hemoglobin ke dalam plasma,
yaitu suatu keadaan yang disebut "hemolisis" sel darah merah.
Hemolisis Akut yang Terjadi pada Beberapa Reaksi Transfusi.
Kadang-kadang, jika darah resipien dan darah donor tidak cocok,
segera terjadi hemolisis sel darah merah dalam darah sirkulasi.
Dalam hal ini, antibodi menyebabkan lisis sel darah merah dengan
mengaktifkan sistem komplemen, yang selanjutnya melepaskan
enzim-enzim proteolitik (kompleks litik) yang akan merobek
membran sel. Hemolisis intravaskular segera jauh lebih jarang
terjadi daripada aglutinitasi yang diikuti oleh hemolisis lambat,
karena untuk terjadinya proses lisis tersebut, tidak hanya diperlukan
titer antibodi yang tinggi tetapi juga diperlukan tipe antibodi yang
berbeda, terutama antibodi IgM; antibodi ini disebut hemolisin.
Penggolongan Darah Sebelum melakukan transfusi, perlu
untuk menentukan golongan darah resipien dan golongan darah
donor sehingga kedua darah tersebut dapat dicocokkan dengan
benar. Ini disebut penggolongan darah dan pencocokan darah, dan
dilakukan dengan cara berikut. Mula-mula sel darah merah
dipisahkan dari plasma dan diencerkan dengan saline. Kemudian
satu bagian dicampur dengan aglutinin anti-A sedangkan bagian
yang lain dicampur dengan aglutinin anti-B. Setelah beberapa menit,
genotip campuran tadi diperiksa di bawah mikroskop. Bila sel darah
merah menggumpal berarti, "teraglutinasi" kita tahu bahwa telah
terjadi reaksi antibodi-antigen. Sel darah merah golongan O tidak
mempunyai aglutinogen sehingga tidak bereaksi dengan aglutinin
anti-A atau anti-B. Golongan darah A mempunyai aglutinogenA
sehingga akan beraglutinasi dengan aglutinin anti-A. Golongan
darah B mempunyai aglutinogen B dan beraglutinasi dengan
aglutinin anti-B. Golongan darah AB mempunyai aglutinogen A dan
B serta beraglutinasi dengan kedua jenis aglutinin.

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 29


Golongan Darah RH
Bersama dengan sistem golongan darah O-A-B, golongan
darah sistem Rh juga penting dalam mentransfusi darah. Perbedaan
utama antara sistem O-A-B dan sistem Rh adalah sebagai berikut:
Pada sistem O-A-B, aglutinin plasma bertanggung jawab atas
timbulnya reaksi transfusi yang terjadi secara spontan, sedangkan
pada sistem Rh, reaksi aglutinin spontan hampir tidak pernah terjadi.
Sebagai gantinya, orang mula-mula harus terpajan secara masif
dengan antigen Rh, misalnya melalui transfusi darah yang
mengandung antigen Rh, sebelum terdapat cukup aglutinin untuk
menyebabkan reaksi transfusi yang bermakna. Antigen Rh—Orang
dengan "Rh Positif" dan "Rh Negatif". Terdapat enam tipe antigen
Rh yang umum, setiap tipe disebut faktor Rh. Tipe-tipe ini ditandai
dengan C, D, E, c, d, dan e. Orang yang memiliki antigen C tidak
mempunyai antigen c, tetapi orang yang tidak memiliki antigen C
selalu mempunyai antigen c. Keadaan ini sama halnya untuk antigen
D-d dan E-e. Oleh karena faktorfaktor ini diturunkan dengan cara
tersebut, setiap orang hanya mempunyai satu dari ketiga pasang
antigen tersebut. Tipe antigen D dijumpai secara luas dalam populasi
dan bersifat lebih antigenik daripada antigen Rh lain. Seseorang
yang mempunyai tipe antigen ini dikatakan Rh positif, sedangkan
orang yang tidak mempunyai tipe antigen D dikatakan Rh negatif.
Meskipun demikian, perlu diperhatikan bahwa pada orang-orang
dengan Rh-negatif, beberapa antigen Rh lainnya bahkan masih dapat
menimbulkan reaksi transfusi, walaupun reaksi tersebut biasanya
jauh lebih ringan.
Kira-kira 85 persen dari seluruh orang kulit putih adalah Rh
positif dan 15 persennya Rh negatif. Pada orang kulit hitam
Amerika, persentase Rh-positifnya kira-kira 95 persen, sedangkan
pada orang kulit hitam Afrika, hampir 100 persen. Respons Imun Rh
Pembentukan Aglutinin Anti-Rh. Bila sel darah merah yang

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 30


mengandung faktor Rh disuntikkan ke tubuh orang yang darahnya
tidak memiliki faktor Rh yaitu ke orang dengan Rhnegatif perlahan-
lahan akan terbentuk aglutinin anti-Rh, yang akan mencapai
konsentrasi maksimum aglutinin kira-kira 2 sampai 4 bulan
kemudian. Respons imun ini terjadi lebih hebat pada beberapa orang
tertentu dibandingkan orang lain. Dengan pajanan faktor Rh
berulang kali, orang dengan Rh-negatif akhirnya menjadi sangat
"tersensitisasi" terhadap faktor Rh. Karakteristik Reaksi Transfusi
Rh. Bila seseorang dengan Rh-negatif sebelumnya tidak pernah
terpajan dengan darah Rh-positif, transfusi darah Rh-positif ke tubuh
orang tersebut agaknya tidak segera menyebabkan reaksi. Meskipun
demikian, antibodi anti-Rh dalam jumlah yang cukup dapat
terbentuk selama 2 sampai 4 minggu berikutnya, yang akan
menimbulkan aglutinasi jika sel-sel darah transfusi masih terdapat di
dalam sirkulasi. Sel darah transfusi ini kemudian akan dihemolisis
oleh sistem makrofag jaringan. Jadi, timbul reaksi transfusi lambat,
walaupun biasanya ringan. Pada transfusi darah Rhpositif
selanjutnya ke orang yang sama yang sudah terimunisasi terhadap
faktor Rh, maka reaksi transfusi menjadi sangat kuat dan dapat
segera timbul serta sehebat reaksi transfusi akibat ketidakcocokan
golongan darah A atau B. Eritroblastosis Fetalis ("Penyakit
Hemolitik pada Bayi Baru Lahir") Eritroblastosis fetalis adalah
penyakit pada janin dan pada bayi baru lahir yang ditandai oleh
aglutinasi dan fagositosis sel darah merah janin. Pada sebagian besar
eritroblastosis fetalis, ibunya adalah Rh-negatif dan ayahnya Rh-
positif. Bayi mempunyai antigen Rh-positif yang diturunkan dari
ayahnya, dan ibu membentuk aglutinin anti-Rh akibat terpajan
dengan antigen Rh janin. Kemudian aglutinin ibu berdifusi ke dalam
tubuh janin melalui plasenta dan menimbulkan aglutinasi sel darah
merah. Insidens Penyakit. Seorang ibu Rh-negatif yang anak
pertamanya Rh-positif biasanya belum membentuk aglutinin anti-Rh

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 31


dalam jumlah yang cukup untuk menimbulkan suatu malapetaka.
Akan tetapi, kira-kira 3 persen dari bayi Rh-positif yang kedua
menunjukkan beberapa tanda eritroblastosis fetalis; kira-kira 10
persen dari bayi ketiga memperlihatkan penyakit ini; dan
insidensnya terus meningkat secara progresif pada kehamilan
berikutnya. Efek Antibodi Ibu terhadap Janin. Sesudah antibodi
antiRh terbentuk pada ibu, antibodi ini berdifusi dengan lambat
melalui membran plasenta ke dalam darah janin. Di sini antibodi
tersebut menyebabkan aglutinasi darah janin. Sel darah merah yang
teraglutinasi akan mengalami hemolisis sesudahnya, dan
melepaskan hemoglobin ke dalam darah.
Makrofag janin kemudian mengubah hemoglobin menjadi
bilirubin, yang menyebabkan kulit bayi menjadi kekuningan
(ikterik). Antibodi tadi dapat juga menyerang dan merusak sel-sel
tubuh lainnya. Gambaran Klinis Eritroblastosis. Bayi baru lahir yang
ikterik akibat eritroblastosis biasanya menderita anemia pada waktu
lahir, dan aglutinin anti-Rh dari ibu biasanya bersirkulasi dalam
darah bayi selama 1 sampai 2 bulan setelah lahir, dan merusak lebih
banyak lagi sel darah merah. Jaringan hematopoietik bayi mencoba
untuk mengganti selsel darah merah yang mengalami hemolisis. Hati
dan limpa menjadi sangat membesar dan memproduksi sel darah
merah dengan cara yang sama seperti normal yang terjadi selama
pertengahan masa kehamilan. Oleh karena cepatnya produksi sel
darah merah, banyak bentuk sel darah merah yang muda, meliputi
bentuk blastik yang berinti banyak, dilepaskan dari sumsum tulang
bayi ke dalam sistem sirkulasi, dan karena adanya sel darah merah
dalam bentuk blastik berinti ini, penyakit tersebut dinamakan
eritroblastosis fetalis. Meskipun anemia berat akibat eritroblastosis
fetalis adalah penyebab kematian yang umum, beberapa anak yang
mampu bertahan hidup dari anemia ini akan memperlihatkan
gangguan mental yang menatap atau kerusakan area mototik otak

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 32


akibat pengendapan bilirubin di dalam sel-sel neuron, sehingga
menyebabkan kehancuran sejumlah besar sel tersebut. Keadaan ini
dinamakan kernikterus. Pengobatan Eritroblastosis pada Bayi Baru
Lahir. Pengobatan yang dilakukan untuk eritroblastosis fetalis
adalah mengganti darah bayi yang baru lahir dengan darah
Rhnegatif. Sekitar 400 ml darah Rh-negatif dimasukkan dalam
waktu 1,5 jam atau lebih, sementara darah Rh-positif bayi
dikeluarkan. Cara ini dapat diulangi beberapa kali selama minggu-
minggu pertama kehidupan, terutama untuk menjaga kadar bilirubin
agar tetap rendah dan dengan demikian mencegah terjadinya
kernikterus. Pada waktu sel darah Rhnegatif dari transfusi ini diganti
dengan sel Rh-positif milik bayi, yaitu suatu proses yang
memerlukan waktu 6 minggu atau lebih, maka aglutinin anti-Rh
yang berasal dari ibu telah dihancurkan. Pencegahan Eritroblastosis
Fetalis. Antigen D pada sistem golongan darah Rh merupakan
sumber masalah utama yang menyebabkan timbulnya reaksi imun
darah ibu dengan Rh negatif terhadap darah janin dengan Rh positif.
Pada tahun 1970-an penurunan insidens eritroblastosis yang
dramatis dicapai dengan pengembangan globin imunoglobulin Rh,
suatu antibodi anti-D yang dimasukkan ke dalam darah ibu yang
hamil, dan dimulai dari usia kehamilan 28 sampai 30 minggu.
Antibodi anti-D juga dimasukkan ke dalam darah ibu dengan Rh
negatif yang melahirkan bayi dengan Rh positif untuk mencegah
sensitisasi ibu terhadap antigen D. Hal tersebut sangat mengurangi
risiko terbentuknya sejumlah besar antibodi D selama kehamilan
berikutnya. Mekanisme yang digunakan globin imunoglobulin Rh
untuk mencegah sensitisasi terhadap antigen D tidak sepenuhnya
dipahami, namun salah satu efek antibodi anti-D adalah
menghambat produksi antibodi yang terinduksi antigen dari limfosit
B pada ibu yang hamil. Antibodi anti-D yang dimasukkan juga
menempel di tempat pengikatan antigen D pada sel darah merah

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 33


janin dengan Rh positif yang dapat menembus plasenta dan
memasuki sirkulasi ibu, maka hal tersebut akan mengganggu
respons-imun terhadap antigen D.
Reaksi Transfusi Akibat Gotongan Darah yang Tidak Cocok
Jika darah donor dengan golongan darah tertentu ditransfusikan ke
dalam darah resipien dengan golongan darah yang lain, reaksi
transfusi yang cenderung terjadi adalah aglutinasi pada sel darah
merah darah donor. Jarang terjadi bahwa darah yang ditransfusi akan
menyebabkan aglutinasi pada sel-sel darah resipien, karena alasan
berikut: Bagian plasma darah donor dengan segera akan diencerkan
oleh seluruh plasma dari resipien, yang dengan demikian akan
menurunkan titer aglutinin yang diinfuskan. Biasanya kadar
aglutinin tersebut diturunkan sampai mencapai jumlah yang sangat
rendah untuk dapat menimbulkan aglutinasi. Sebaliknya, sejumlah
kecil darah yang diinfus tidak mengencerkan aglutinin dalam plasma
resipien. Oleh karena itu, aglutinin resipien tetap masih bisa
mengaglutinasikan sel-sel donor yang golongan darahnya berlainan.
Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, semua reaksi transfusi
akhirnya dapat menyebabkan hemolisis segera akibat hemolisin
maupun hemolisis akibat fagositosis sel yang teraglutinasi.
Hemoglobin yang dilepaskan dari sel darah merah kemudian diubah
oleh sel-sel fagosit menjadi bilirubin dan kemudian diekskresikan ke
dalam empedu oleh hati. Konsentrasi bilirubin dalam cairan tubuh
sering kali meningkat cukup tinggi sehingga menyebabkan
jaundis/ikterus yaitu, jaringan internal dan kulit seseorang menjadi
berwarna kuning akibat pigmen empedu. Tetapi, bila fungsi hati
normal, pigmen empedu akan diekskresikan ke dalam usus melalui
kanalis biliaris hati sehingga ikterus biasanya tidak timbul pada
seorang dewasa kecuali jika lebih dari 400 ml darah dihemolisis
dalam waktu kurang dari sehari. Penghentian Akut Fungsi Ginjal
setelah Reaksi Transfusi. Salah satu efek reaksi transfusi yang paling

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 34


mematikan adalah penghentian fungsi ginjal, yang dapat dimulai
dalam waktu beberapa menit sampai beberapa jam dan terus
berlangsung sampai orang itu mati karena gagal ginjal. Penghentian
fungsi ginjal sepertinya disebabkan oleh tiga hal. Pertama, reaksi
antigen-antibodi pada reaksi transfusi akan mengeluarkan zat toksik
yang berasal dari darah yang mengalami hemolisis, yang kemudian
menimbulkan vasokonstriksi kuat pada ginjal. Kedua, hilangnya sel-
sel darah merah dari sirkulasi pada resipien disertai produksi zat
toksik dan sel yang mengalami hemolisis dari reaksi imun, sering
kali menyebabkan syok sirkulasi. Tekanan darah arteri turun sangat
rendah dan aliran darah ginjal serta pengeluaran urine menurun.
Ketiga, bila jumlah total hemoglobin bebas yang dilepaskan ke
dalam darah sirkulasi lebih besar dari jumlah hemoglobin yang
berikatan dengan "haptoglobin" (suatu protein plasma yang
mengikat sejumlah kecil hemoglobin), maka hemoglobin yang
berlebihan tersebut akan menerobos membran glomerulus masuk ke
dalam tubulus ginjal. Bila jumlah hemoglobin yang masuk ke
tubulus ini sedikit, hemoglobin tersebut dapat direabsorbsi melalui
epitel tubulus masuk ke dalam darah dan tidak akan menimbulkan
kerusakan; tetapi bila jumlahnya besar, hanya sedikit yang
direabsorbsi. Akan tetapi, air di dalam tubulus terus-menerus
direabsorbsi, sehingga konsentrasi hemoglobin di dalam tubulus
dapat meningkat sedemikian tinggi sehingga hemoglobin tersebut
mengendap dan menyumbat banyak tubulus. Jadi, vasokonstriksi
ginjal, syok sirkulasi, dan penyumbatan tubulus ginjal, bersama-
sama akan menyebabkan penghentian akut fungsi ginjal. Jika
penghentian fungsi ginjal ini bersifat total dan tidak membaik, pasien
akan meninggal dalam waktu satu minggu sampai 12 hari.

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 35


4. Jelaskan mengenai gangguan proses pembekuan darah!
A. Hemofilia
Hemofilia adalah penyakit gangguan koagulasi herediter
yang diturunkan secara X-linked resesif. Gangguan terjadi pada
jalur intrinsik mekanisme hemostasis herediter, di mana terjadi
defisiensi atau defek dari faktor pembekuan VIII (hemofilia A)
atau IX (hemofilia B). Biasanya bermanifestasi pada anak laki-
laki namun, walaupun jarang, hemofilia pada wanita juga telah
dilaporkan. Wanita umumnya bertindak sebagai karier
hemofilia.
Gejala klinis hemophilia
Gejala yang paling sering terjadi pada hemophilia ialah
pendarahan.
1) Internal bleeding
 Hyphema
 Hematemesis
 Hematoma
 Pendarahan intracranial
 Hematurasi
 Melena
 Hemartrosis
2) External blending
 Pendarahan masif ketika terjadi luka gigi
 Pendarahan dari hidung tanpa sebab
Macam-macam hemofilia
Hemophilia tipe A
Hemophilia tipe A disebut Hemofilia Klasik. Pada
hemofilia ini, ditemui adanya defisiensi atau tidak adanya
aktivitas faktor antihemofilia VIII, protein pada darah yang
menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah.
Hematoma dan Hemarthroses dapat terjadi pada penyakit ini.

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 36


Gejala klinis dapat berupa perdarahan spontan yang berulang
dalam sendi, otot, maupun anggota tubuh yang lain. Hal ini
dapat berakibat kecacatan pada sendi dan otot, bahkan
perdarahan berlanjut dapat menyebabkan kematian pada usia
dini.
Hemophilia tipe B
Hemophilia tipe B disebut Christmas Disease. Ditemukan
untuk pertama kalinya pada seorang bernama Steven Christmas
yang berasal dari Kanada.pada Christmas Disease ini, dijumpai
defisiensi atau tidak adanya aktivitas faktor IX.
Hemophilia tipe C
Penyakit genetic yang disebaban oleh kurangnya atau
tidak ada sama sekali protein faktor pembukaan XI , tipe yang
sangat langka.
Faktor penyebab Hemofilia
1) Faktor Genetik Hemofilia atau pennyakit gangguan
pembekuan darah memang menurun dari generasi ke
generasi lewat wanita pembawa sifat (carier) dalam
keluarganya, yang bisa secara langsung, bisa tidak. Seperti
kita ketahui, di dalam setiap sel tubuh manusia terdapat 23
pasang kromosom dengan bebagai macam fungsi dan
tugasnya. Kromosom ini menentukan sifat atau ciri
organisme, misalnya tinggi, penampilan, warna rambut,
mata dan sebagainya. Sementara, sel kelamin adalah
sepasang kromosom di dalam initi sel yang menentukan
jenis kelamin makhluk tersebut. Seorang pria mempunyai
satu kromosom X dan satu kromosom Y, sedangkan wanita
mempunyai dua kromosom X. Pada kasus hemofilia,
kecacatan terdapat pada kromosom X akibat tidak adanya
protein faktor VIII dan IX (dari keseluruhan 13 faktor),

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 37


yang diperlukan bagi komponen dasar pembeku darah
(fibrin).
2) Faktor komunikasi antar sel Sel-sel di dalam tubuh manusia
juga mempunyai hubungan antara sel satu dengan sel lain
yang dapat saling mempengaruhi. Penelitian menunjukkan,
peristiwa pembekuan darah terjadi akibat bekerjanya
sebuah sistem yang sangat rumit. Terjadi interaksi atau
komunikasi antar sel, sehingga hilangnya satu bagian saja
yang membentuk sistem ini, atau kerusakan sekecil apa pun
padanya, akan menjadikan keseluruhan proses tidak
berfungsi. Jalur intrinsik menggunakan 6 faktor-faktor yang
terdapat dalam sistem vaskular atau plasma. Dalam
rangkaian ini, terdapat reaksi air terjun, pengaktifan salah
satu prokoagulan akan mengakibatkan pengaktifan bentuk
seterusnya. Faktor XII, XI, dan IX harus diaktivasi secara
berurutan, dan faktor VIII harus dilibatkan sebelum faktor
X dapat diaktivasi. Zat prekalikein dan kiininogen berat
molekul tinggi juga ikut serta dan juga diperlukan ion
kalsium. Koagulasi terjadi di sepanjang apa yang
dinamakan jalur bersama. Aktivasi faktor X dapat terjadi
sebagai akibat reaksi jalur ekstrinsik atau intrinsik.
Pengalaman klinis menunjukkan bahwa kedua jalur
tersebut berperan dalam hemostasis. Pada penderita
hemofilia, dalam plasma darahnya kekurangan bahkan
tidak ada faktor pembekuan darah, yaitu faktor VIII dan IX.
Semakin kecil kadar aktivitas dari faktor tersebut maka,
pembentukan faktor Xa dan seterusnya akan semakin lama.
Sehingga pembekuan akan memakan waktu yang lama juga
(terjadi perdarahan yang berlebihan).
3) Faktor epigenik Hemofilia A disebabkan kekurangan faktor
VIII dan hemofilia B disebabkan kekurabgab faktor IX.

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 38


Kerusakan dari faktor VIII dimana tingkat sirkulasi yang
fungsional dari faktor VIII ini tereduksi. Aktifasi reduksi
dapat menurunkan jumlah protein faktor VIII, yang
menimbulkan abnormalitas dari protein. Faktor VIII
menjadi kofaktor yang efektif untuk faktor IX yang aktif,
faktor VIII aktif, faktor IX aktif, fosfolipid dan juga kalsium
bekerja sama untuk membentuk fungsional aktifasi faktor
X yang kompleks (”Xase”), sehigga hilangnya atau
kekurangan kedua faktor ini dapat mengakibatkan
kehilangan atau berkurangnya aktifitas faktor X yang aktif
dimana berfungsi mengaktifkan protrombin menjadi
trombin, sehingga jiaka trombin mengalami penurunan
pembekuanyang dibentuk mudah pecah dan tidak bertahan
mengakibatkan pendarahan yang berlebihan dan sulit dalam
penyembuhan luka.
B. Penyakit Von Willebran
Penyakit Von Willebran yang disebabkan oleh defek pada
faktor VIII dalam plasma disertai dengan gangguan agregasi
trombosit pada subendotel dinding pembuluh darah. Penyakit
von willebrand adalah suatu penyakit yang diakibatkan oleh
kekurangan atau kelainan pada vaktor von willebrand di dalam
darah yang sifatnya diturunkan. Faktor von willebrand adalah
suatu protein yang mempengaruhi fungsi trombosit. Gen yang
membuat VWF bekerja pada dua jenis sel yaitu : - Sel endotel
yaitu yang melapisi pembuluh darah, dan - trombosit Jika tidak
terdapat cukup VWF dalam darah, atau tidak bekerja dengan
baik, maka dalam proses pembekuan darah memerlukan waktu
lebih lama. Penyakit ini tidak sama dengan hemofilia dan sering
dialami oleh wanita. Beberapa gejala yang bisa dirasakan
penderita Penyakit Von Willebrand adalah:

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 39


 Perdarahan berlebihan setelah prosedur pencabutan gigi
atau pembedahan.
 Mimisan yang tidak berhenti dalam 10 menit.
 Mudah memar.
 Gejala Von Willebrand akan lebih mudah tampak pada
wanita, terutama pada saat menstruasi. Tanda dan gejala
menstruasi yang mengindikasikan Anda mengidap Von
Willebrand antara lain: Adanya gumpalan darah dengan
diameter lebih dari 2,5 cm pada saat menstruasi, Anda
membutuhkan dua pembalut sekaligus untuk menahan laju
darah menstruasi, Pembalut atau tampon perlu diganti lebih
dari satu kali dalam satu jam.
 Muncul gejala anemia seperti mudah lelah, lemas, atau
sesak nafas.
C. Trombositosis
Trombositosis merupakan peningkatan jumlah trombosit di atas
400.000/mm3. Trombositosis dibagi menjadi dua yaitu:
1. Trombositosis primer. Terlihat pada gangguan
mieloproliferatif seperi plosistemia vena atau leukemia
grunulomasitik kronik dimana bersama kelompok sel
lainnya mengalami poliferasi abnormal sel megakariosit
dalam sumsum tulang.
2. Trombositosis sekunder. Terjadi akibat stress atau kerja
fisik disertai pengeluaran trombosit dari pool cadangan
(dari limpa) atau saat terjadinya peningkatan permintaan
sumsum tulang seperti pada pendarahan atau pada anemia
hemolitik. Jumlah trombosit yang meningkat juga
ditemukan pada orang yang limpanya sudah dibuang
dengan pembedahan. Limpa adalah tempat penyimpanan
dan penghancuran utama trombosit, splenektomi tanpa

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 40


disertai penguranga pembentukan sumsum tulang juga
dapat menyebabkan trombositosis.

5. Jelaskan macam-macam anemia!


A. Anemia Normokromik Normositik (Anemia Aplastik/APL)
Definisi
Anemia aplastik didefinisikan sebagai pansitopenia
(berkurangnya jumlah semua jenis sel darah―sel darah merah,
sel darah putih, dan trombosit―dalam darah) akbat aplasia
sumsum tulang. Aplasia sumsum tulang berarti tidak
berfungsinya sumsum tulang.
Epidemiologi
Insidensi anemia aplastik didapat bervariasi di seluruh
dunia dan berkisar antara 2 sarnpai 6 kasus per 1 juta penduduk
per tahun dengan variasi geografis. Penelitian The
International Aplastic Anemia and Agranulolytosis Study di
awal tahun 1980-an menemukan frekuensi di Eropa dan Israel
sebanyak 2 kasus per 1 juta penduduk. Penelitian di Perancis
menemukan angka insidensi sebesar 1,5 kasus per 1 juta
penduduk per tahun. Di Cina, insidensi dilaporkan 0,74 kasus
per 100.000 penduduk per tahun dan di Bangkok 3,7 kasus per
1 juta penduduk per tahun. Ternyata penyakit ini lebih banyak
ditemukan di belahan Timur dunia daripada di belahan Barat.
Anemia aplastik didapat umumnya muncul pada usia 15
sampai 25 tahun; puncak insidens kedua yang lebih kecil
rnuncul setelah usia 60 tahun. Umur dan jenis kelarnin pun
bervariasi secara geografis. Di Amerika Serikat dan Eropa umur
sebagian besar pasien berkisar antara 15-24 tahun. Cina
melaporkan sebagian besar kasus anemia aplastik pada
perempuan berumur di atas 50 tahun dan pria di atas 60 tahun.
Di Perancis, pada pria ditemukan dua puncak yaitu antara umur

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 41


15-30 dan setelah urnur 60 tahun, sedangkan pada perempuan
kebanyakan berumur di atas 60 tahun.
Perjalanan penyakit pada pria juga lebih berat daripada
perempuan. Perbedaan umur dan jenis kelamin mungkin
disebabkan oleh risiko pekerjaan, sedangkan perbedaan
geografis mungkin disebabkan oleh pengaruh lingkungan.
Etiologi
Penyakit anemia aplastik terbagi menjadi dua tipe, yaitu primer
(kongenital atau didapat) dan sekunder.
a. Kongenital
Tipe Fanconi memiliki pola pewarisan resesif
autosom dan sering berkaitan dengan retardasi
pertumbuhan dan deffek tulang rangka (mis. Mikrosefalus,
tidak adanya radius atau jempol tangan), saluran ginjal
(mis. Ginjal tapal-kuda atau di pelvis), atau kulit (daerah-
daerah hiper- dan hipopigmenasi); kadang terdapat
retardasi mental. Sindrom ini secara genetis bersifat
heterogen dengan 13 gen berbeda ikut berperan pada
keluarga yang berbeda. Protein-protein yang disandi
bekerja bersama pada jalur selular umum yang
menyebabkan FANCD2 menjadi tersebar, sebab fungsi
FANCD2 merupakan pelindung sel terhadap kerusakan
genetik.
Sel-sel dari pasien dengan anemia Fanconi (AF)
sangat sering terdapat kerusakan kromosom spontan dan tes
diagnostiknya adalah peningkatan kerusakan setelah
inkubasi limfosit darah perifer dengan obat pemicu ikatan-
silang DNA diepoksibutana (DEB test).
Usia saat gejala AF muncul biasanya adalah 5-10
tahun. Sekitar 10% pasien mengalami leukemia myeloid

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 42


akut. Terapi biasanya adalah dengan androgen dan/atau
transplantasi sel punca.
b. Sekunder
Hal ini sering disebabkan oleh kerusakan langsung
sumsum hemopoietik oleh adiasi atau obat sitotoksik. Obat
antimetabolite (mis. Metotreksat) dan inhibitor mitosis
(mis. Daunorubisin) hanya menyebabkan aplasia temporer.
Tetapi obat pengalkil, terutama busulfan, dapat
menyebabkan aplasia kronik mirip dengan idiopatik kronik.
Sebagian orang mengalami anemia aplastik sebagai efek
samping idiosinkatik yang jarang dari obat-obat seperti
kloramfenikol atau emas yang tidak diketahui besifat
toksik.
Penyebab anemia aplastik
Primer Sekunder
Kongenital (tipe Radiasi pengion: pajanan tak sengaja
Fanconi dan (radioterapi, isotope radioaktif, stasiun
non-Fanconi) pembangkit listrik nuklis)
Didapat Bahan kimia: benzene, organofosfat dan
idiopatik pelarut organic lainnya, DDT dan
pestisida lainnya, organoklorin, obat
rekreasional (ekstasi)
Obat: obat yang umumnya menekan
sumsum tulang (mis. Busulfan, melfalan,
siklofosfamid, antrasiklin, nitrosouea)
Obat yang kadang atau jarang
menyebabkan depresi sumsum tulang
(mis. Kloramfenikol, sulfonamide, emas,
obat anti-inflamasi, antitiroid,
psikotropik, obat antikejang/antidepresan)

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 43


Virus: virus hepatitis (non-A, non-B, non-
C, pada sebagian besa kasus)
EBV, virus
Epstein-Barr

Patogenesis
Defek yang mendasari pada semua kasus tampaknya
adalah penurunan bermakna jumlah sel punca pluripoten
hemopoietik, dan kesalahan pada sel-sel punca yang masih ada
atau reaksi imun terhadap sel-sel tersebut, yang menyebabkan
mereka tidak mampu membelah diri dan berdiferensiasi secara
memadai untuk mengisi sumsum tulang. Kesalahan primer pada
lingkungan mikro sumsum tulang juga diduga berperan tetapi
keberhasilan transplantasi sel punca memperlihatkan bahwa hal
ini jarang menjadi penyebab karena sel-sel punca donor normal
biasanya mampu tumbuh subur di rongga sumsum tulang
resipien.
Gejala Klinis
Permulaan muncul pada semua usia dengan insiden
puncak sekitar 30 tahun dengan sedikit kecenderungan pada
pria; penyakit ini dapat muncul secara perlahan atau akut
dengan gejala dan tanda yang terjadi karena anemia,
neutropenia, atau tombositopenia. Infeksi, teutama mulut dan
tenggorokan, sering terjadi dan infeksi generalisata sering
mengancam jiwa. Memar, gusi berdarah, epistaksis, dan
menoragia adalah manifestasi perdarahan tersering, sering
dengan gejala-gejala anemia. Kelenjar limfe, hati, dan limoa
tidak membesar. Temuan laboratorium diantaranya:
 Anemia bersifat normokromik normositik atau makrositik
(volume sel rata-rata sering 95-110 fL). Hitung retikulosit

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 44


biasanya sangat rendah dalam hubungannya dengan derajat
anemia yang dialami.
 Leukopenia. Terjadi penurunan granulosit, biasanya tetapi
tidak selalu dibawah 1,5 × 109/L. pada kasus yang berat,
hitung limfosit juga rendah. Neutrofil tampak normal.
 Trombositopenia hampir selalu ada dan, pada kasus yang
parah, kurang dari 20 × 109/L.
 Tidak ditemukan sel abnormal di darah perifer.
 Sumsum tulang terlihat hypoplasia, disertai hilangnya
jaringan hemopoietik dan penggantian oleh lemak yang
membentuk lebih dari 75% sumsum tulang. Sel utama yang
terlihat adalah limfosit dan sel plasma; megakariosit sangat
sedikit atau tidak ada.
B. Anemia Megaloblastik
Definisi
Anemia megaloblastik adalah anemia dengan eritroblas
dalam sumsum tulang yang menunjukkan kelainan yang
khas―pematangan inti terlambat relative terhadap pematangan
sitoplasma. Hal ini mengakibatkan sel darah merah yang
tumbuh terlalu besar dengan bentuk yang aneh, dan disebut
megaloblas.
Etiologi
Defek yang mendasari yang menyebabkan pematangan
inti yang tidak sinkron adalah sintesis DNA yang tidak
sempurna dan ini biasanya disebabkan oleh defisiensi vitamin
B12 atau folat. Lebih jarang, kelainan metabolism vitamin-
vitamin ini atau lesi-lesi lain pada sintesis DNA dapat
menyebabkan gambaran hematologik yang identik.
Penyebab anemia megaloblastik
Defisiensi vitamin B12

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 45


Defisiensi folat
Kelainan metabolism vitamin B12 atau folat (missal
defisiensi transkobalamin, nitrogen oksida, obat anti folat)
Defek sintesis DNA lainnya
Defisiensi enzim kongenital (misal asiduria orotic)
Defisiensi enzim yang didapat (misal alcohol, terapi
dengan hidroksiurea, sitosin arabinose)

Epidemiologi
Dapat terjadi pada usia berapapun tetapi lebih menonjol
pada kelompok yang lebih tua.
Gejala Klinis
Awitan biasanya perlahan-lahan dengan gejala dan tanda-
tanda anemia yang memburuk perlahan. Pasien mungkin sedikit
ikterik (kuning lemon semu) karena pemecahan hemoglobin
yang berlebihan yang disebabkan karena eritropoiesis inefektif
yang meningkat dalam sumsum tulang. Glositis (lidah nyeri dan
merah seperti daging), stomatitis angularis, dan gejala
malabsorpsi ringan dengan penurunan berat badan mungkin ada
karena kelainan epitel. Purpura sebagai akibat trombositopenia
dan pigmentasi melanin yang tersebar luas (yang penyebabnya
belum jelas) merupakan gejala klinis yang lebih jarang. Banyak
pasien tanpa gejala yang terdiagnosis pada saat pemeriksaan
hitung darah yang dilakukan karena alasan lain menunjukkan
makrositosis. Dari hasil laboratorium didapatkan adanya
defisiensi vitamin B12 atau folat.
C. Thalassemia
Definisi
Thalasemia adalah suatu gangguan darah yang diturunkan
ditandai oleh defisiensi produk rantai globulin pada
hemoglobin. Secara molekuler Thalasemia dibedakan atas

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 46


Thalasemia alfa dan beta, sedangkan secara klinis dibedakan
atas Thalasemia mayor dan minor.
Epidemiologi
Etiologi
Patofisiologi
Gejala Klinis
D. Anemia Hipokromik Mikrositik (Anemia Defisiensi
Besi/ADB)
Definisi
Merupakan anemia yang terjadi akibat berkurangnya
penyediaan besi untuk eritropoiesis karena cadangan besi yang
berkurang atau bahkan kosong. Hal ini dapat mengakibatkan
berkurangnya pembentukan hemoglobin.
Epidemiologi
Merupakan jenis anemia yang paling sering dijumpai,
terutama di negara berkembang berhubungan dengan tingkat
sosial ekonomi masyarakat. Di Indonesia, anemia defisiensi besi
terjadi pada 16-50% laki-laki dan 25-48% perempuan; 46-92%
ibu hamil dan 55,5% balita.
Etiologi
1. Kebutuhan zat besi meningkat: anak dalam masa
pertumbuhan, kehamilan dan laktasi.
2. Kehilangan zat besi karena perdarahan:
 Traktus gastrointestinal: pemakaian OAINS, tukak
peptik, kanker lambung, kanker kolon, divertikulosi,
hemoroid, infeksi cacing tambang (sering d Indonesia)
 Traktus urinaria: hematuria
 Traktus respiratorius : hemopto
 Organ genitalia perempuan: menoragia, mentoragia.
3. Konsumsi zat besi yang berkurang (faktor nutrisi), yaitu
kurangnya jumlah konsumsi zat besi dalam makanan

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 47


sehari-hari. Kebutuhan zat besi yang diperoleh dari
makanan ialah sekitar 20mg/hari. Dari jumlah tersebut,
kurang lebih hanya 2mg yang diserap.
4. Gangguan absorpsi zat besi : pasca gastrektomi penyakit
Crohn, tropical sprue.
Patogenesis
Setelah mengalami perdarahan yang cepat, tubuh akan
mengganti cairan plasma dalam waktu 1 sampai 3 hari, namun
hal ini akan menyebabkan konsnetrasi sel darah merah menjadi
rendah. Pada kehilangan darah yang kronis, pasien sering kali
tidak dapat mengabsorbsi cukup besi dari usus untuk
membentuk hemoglobin secepat darah yang hilang. Akibat
defisiensi zat besi ini, sel darah merah yang terbentuk berukuran
jauh lebih kecil ketimbang ukuran yang normal dan
mengandung sedikit hemoglobin di dalamnya, sehingga
menimbulkan keadaan anemia hipokromik mikrositik.
Gejala Klinis
 Gejala umum anemia: lemah, cepat lelah, mata berkunang-
kunang, pucat
 Gejala khas defisiensi besi: koilonikia (kuku sendok), atrofi
papil lidah, stomatitis angularis, disfagia, maupun pica.
Stomatitis angularis ialah lesi makulopapular dan
vesikular pada kulit sudut bibir dan perbatasan
mukokutaneus; sementara atrofi lidah ialah kondisi tidak
terdapat atau menumpulnya papilfiliformis pada lidah.
Gejala disfagia muncul akibat rusaknya epitel hipofaring.
Besi termasuk salah satu nutrisi yang diperlukan untuk
replikasi, penyembuhan, dan proteksi sel sehingga
defisiensi Fe akan menyebabkan kerusakan sel yang terjadi
pada beberapa area tersebut.

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 48


Koilonikia adalah hilangnya konveksitas longitudinal
dan lateral pada kuku, dengan penebalan pada ujung distal
menyerupai sendok. Mekanisme terjadinya belum diketahui
dengan jelas.
Pica ialah perilaku memakan bahan-bahan non nutrisi
misalnya pasir, tanah, kapur, dan sebgainya. Kondisi
tersebut dapat terjadi pada defisiensi besi akibat hilangnya
sensasi pengecapan dan gangguan neurologis.

6. Jelaskan mekanisme kerja dari obat-obat antikougulan!


A. Heparin
Heparin merupakan antikoagulan kuat lainnya, tetapi
kadarnya dalam darah dalam keadaan normal rendah, sehingga
hanya dalam kondisi fisiologis khusus saja ia berfungsi sebagai
antikoagulan yang cukup berarti. Namun, dalam praktik

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 49


kedokteran, heparin sangat luas dipakai sebagai agen
farmakologis dalam konsentrasi yang lebih tinggi untuk
mencegah pembekuan intravaskular.
Molekul heparin adalah polisakarida yang bermuatan
sangat negatif. Ia sendiri tidak atau sedikit sekali mempunyai
sifat-sifat antikoagulan, tetapi bila berikatan dengan antitrombin
III, keefektifan antitrombin III untuk menyingkirkan trombin
akan meningkat seratus sampai seribu kali lipat, dan dengan
demikian bekerja sebagai antikoagulan. Oleh karena itu, dengan
adanya heparin yang berlebihan, penyingkiran bentuk trombin
bebas dari peredaran darah oleh antitrombin III terjadi hampir
seketika. Kompleks heparin dan antitrombin III akan
menghilangkan beberapa faktor pembekuan yang teraktivasi
lainnya selain trombin, sehingga lebih meningkatkan
efektivitasnya sebagai antikoagulan. Termasuk ke dalam faktor-
faktor tersebut ialah Faktor XII, XI, X, dan IX.
Heparin dibentuk oleh bermacam-macam sel dalam tubuh,
tetapi sebagian besar dibentuk oleh sel mast basofilik yang
terletak di jaringan ikat perikapiler seluruh tubuh. Sel-sel ini
terus-menerus mengeluarkan heparin sedikit-sedikit yang
berdifusi ke dalam dengan sel mast, juga melepaskan heparin
dalam jumlah kecil ke dalam plasma.
Sel mast terdapat banyak sekali di jaringan yang
mengelilingi kapiler paru, dan dalam jumlah yang kecil terdapat
juga di dekat kapiler hati. Mudah dipahami mengapa sejumlah
besar heparin diperlukan di daerah tersebut, karena kapiler paru
dan hati menerima banyak bekuan embolus yang terbentuk
dalam darah vena yang mengalir lambat; pembentukan heparin
yang cukup diperlukan untuk mencegah terjadinya bekuan lebih
banyak lagi.

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 50


Heparin sebagai Antikoagulan Intravena Heparin yang
diperjualbelikan diekstraksi dari beberapa jaringan hewan yang
berbeda dan dibuat dalam bentuk hampir murni. Penyuntikan
dalam dosis relatif kecil, kira-kira 0,5 sampai 1 mg/kg berat
badan, menyebabkan waktu pembekuan darah meningkat dari
nilai normal 6 menit menjadi 30 menit atau lebih. Selain itu,
perubahan waktu pembekuan ini terjadi secara seketika,
sehingga dengan segera pula dapat mencegah atau
memperlambat berlanjutnya keadaan tromboemboli. Kerja
heparin berlangsung kira-kira 1,5 sampai 4 jam. Heparin yang
telah disuntikkan akan dihancurkan oleh enzim dalam darah
yang disebut heparinase.
B. Kumarin
Bila suatu kumarin, misalnya warfarin, diberikan kepada
pasien, maka sejumlah protrombin aktif dan Faktor-Faktor VII,
IX, dan X yang semuanya dibentuk di hati, kadarnya mulai
menurun. Warfarin menyebabkan penurunan ini dengan
menghambat enzim, vitamin K Kompleks 1 epoksi reduktase
(VKOR cl). Seperti telah dibahas sebelumnya, enzim ini
mengubah Vitamin K bentuk inaktif, teroksidasi menjadi aktif
dan bentuk tereduksi. Dengan menghambat VKOR cl, maka
warfarin menurunkan vitamin K bentuk aktif dalam jaringan.
Ketika ini terjadi, faktor-faktor koagulasi tidak lagi
terkarboksilasi dan biologis tidak aktif. Selama beberapa hari
simpanan tubuh untuk faktor koagulan aktif menurun dan
digantikan oleh faktor-faktor yang tidak aktif. Meskipun faktor-
faktor koagulasi terus diproduksi, namun aktivitas koagulannya
sangat menurun. Setelah pemberian warfarin dalam dosis
efektif, aktivitas pembekuan darah turun kira-kira 50 persen dari
keadaan normal setelah 12 jam, dan tinggal kira-kira 20 persen
setelah 24 jam. Dengan kata lain, proses pembekuan tidak

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 51


segera dihentikan, tetapi harus menunggu perusakan protrombin
aktif dan faktor-faktor pembekuan yang terlibat lainnya yang
telah ada dalam plasma. Pembekuan menjadi normal kembali 1
sampai 3 hari setelah penghentian terapi kumarin.
C. Antikoagulan yang bekerja dengan mengikat ion kalsium
Aspirin, sulfinpirazon, dipiridamol, tiklopidin dan
dekstran merupakan obat yang termasuk golongan ini. Natrium
sitrat dalam darah akan mengikat kalsium menjadi kompleks
kalsium sitrat. Bahan ini banyak digunakan dalam darah untuk
transfusi, karena tidak tosik. Tetapi dosis yang terlalu tinggi
umpamanya pada transfusi darah sampai 1.400 ml dapat
menyebabkan depresi jantung. Asam oksalat dan senyawa
oksalat lainnya digunakan untuk antikoagulan di luar tubuh (in
vitro), sebab terlalu toksis untuk penggunaan in vivo (di dalam
tubuh). Natrium edetat mengikat kalsium menjadi kompleks dan
bersifat sebagai antikoagulan.
Cara kerja obat: Asam Asetil Salisilat menghambat
pengaruh dan biosintesa daripada zat-zat yangmenimbulkan
rasa nyeri dan demam (Prostaglandin). Daya kerja antipiretik
dan analgetik daripada Aspirin diperkuat oleh pengaruh
langsung terhadap susunan saraf pusat.

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 52


BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Dari pembahasan yang kami lakukan kami menyimpulkan bahwa, dari
skenario tersebut yaitu didapatkan hasil HB (Hemogoblin) dirga mengalami
penurunan. Dan kami menyimpulkan jika dirga mengalami gangguan penyakit
Anemia defisiensi besi.
Anemia defisiensi besi adalah anemia yang terjadi akibat rendahnya
kadar zat besi dalam tubuh sehingga terjadi kekosongan persediaan cadangan
besi tubuh dan menyebabkan penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang,
sehingga pembentukan hemoglobin berkurang.
Hemoglobin adalah protein pembentuk sel darah merah yang berguna
untuk mengikat oksigen dan membawanya ke seluruh tubuh. Saat tubuh
kekurangan hemoglobin, sel darah merah tidak bisa berfungsi dengan baik dan
hanya dapat hidup untuk waktu yang pendek. Karena sedikitnya sel darah
merah sehat yang beredar ke seluruh tubuh, maka oksigen yang diantarkan ke
seluruh tubuh tidak cukup dan mengakibatkan seseorang terkena anemia
dengan gejala mudah merasa lelah, lemah, dan bahkan sesak napas.

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 53


DAFTAR PUSTAKA

Departemen Farmakologi dan Teraupetik. 2007. Farmakologi dan Terapi edisi 5.


Jakarata : FK UI.P.

Hall, John E. 2016. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Guyton dan Hall. Edisi
keduabelas. Jakarta: EGC.

Hoffbrand dan Moss. 2013. Kapita Selekta Hematologi. Edisi keenam. Jakarta:
EGC.

Sherwood, L. 2014. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi kedelapan. Jakarta:
EGC.

Suryani, Esti, 2015. Identifikasi Anemia Thalasemia Betha Mayor Berdasarkan


Morfologi Sel Darah Merah. Volume 2. Nomor 1: Universitas Negeri
Semarang.

Sudoyo, A; Setiyohadi, S; Alwi, I; Setiati, S; Simadibrata, M (Eds.). 2009. Buku


Ajar FPenyakit Dalam. Edisi Kelima. Jakarta: Internal Publishing.

LBM 3 “Muka Anakku Pucat”| 54