RED DE SALUD HUAYLAS NORTE

MICRORED PUEBLO LIBRE

PLAN ANUAL DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE

SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

RESPONSABLE: OBSTA. YANINA HUERTA CABALLERO

COORD. ESN SF y C. MICRORED PUEBLO LIBRE

PUEBLO LIBRE– ANCASH

2017

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 PLAN ANUAL DE LA ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD
FAMILIAR Y COMUNITARIA

I. INTRODUCCIÓN
La Salud es un derecho y un bien público que se constituye se vive y se
disfruta en el marco de la vida cotidiana y el proceso salud-enfermedad de
las personas, familias y comunidades. Los paradigmas del proceso de
salud-enfermedad se implementan a través de prácticas sociales de
atención, constituyen así los modelos de atención a la salud.
Un modelo de atención integral de salud es un sistema organizado de
prácticas basado en un enfoque biopsicosocial, el cual está dirigido a la
población sana y enferma, en el que se incorpora con especial énfasis la
dimensión preventivo promocional en la atención a la salud y la
participación de la comunidad.

El nuevo modelo de atención, de carácter integral, familiar y comunitario,

entiende que la atención de salud debe ser un proceso continuo que centre
su atención en las familia, priorice actividades de promoción de la salud,
prevención de la enfermedad y se preocupe de las necesidades de salud de
las personas antes de que aparezca la enfermedad, entregándoles
herramientas para su autocuidado. Su énfasis radica en la promoción de
estilos de vida saludables; en fomentar la acción intersectorial y fortalecer la
responsabilidad familiar y comunitaria, a fin de mejorar las condiciones de
salud. Se preocupa por que las personas sean atendidas en las etapas
tempranas de la enfermedad, para controlar su avance y evitar su
progresión a fases de mayor daño y de tratamientos más complejos.

El modelo de atención integral propuesto releva como foco de atención a la

familia; reconoce que ésta influye en la salud y en la enfermedad de sus
miembros y de igual modo, la salud de cada miembro influye en el sistema
en su conjunto. Esta relación se expresa en la existencia de características
propias de cada familia, que pueden ser factores protectores o condiciones
de riesgo, los que deben ser identificados e intervenidos desde el primer

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 nivel operativo, en los establecimientos de salud y el nivel político, desde el
gobierno nacional, regional y local.
El MAIS-BFC recoge los principios y valores de la atención primaria de
salud (APS), la que constituye el primer nivel dentro de la organización del
sistema de salud peruano, que tiene mayor cobertura poblacional y menor
complejidad y que tiene por objetivo resolver las principales necesidades
de salud de la persona, familia y comunidad, sentidas y no sentidas
cuando se está sano, pero expuesto a riesgos y a factores determinantes
de la salud (periodo pre patogénico) y cuando se está enfermo o con
pérdida de la salud (periodo patogénico) a través de acciones de
promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación.
Como un proceso continuo que centra su atención en la Familia
priorizando actividades de promoción de la salud y prevención de
enfermedades preocupándose en las necesidades de salud de las
personas antes que aparezca la enfermedad y entregándole herramientas
para su autocuidado.
La Coordinación de la Estrategia Sanitaria de Salud Familiar en el marco
del Plan de Fortalecimiento de la Atención Integral al 2021, para el mejor
cumplimiento de sus atribuciones y funciones ha procedido a elaborar el
presente plan anual.
El Plan anual de la Estrategia de Salud Familiar y Comunitaria, como
instrumento esencial en el marco de la Atención Integral de Salud,
permitirá el desarrollo de las actividades y tareas necesarias conducentes
al logro del objetivo general y los objetivos específicos establecidos, en
“Documento Técnico Modelo de Atención Integral de Salud Basado en
Familia y Comunidad”, tendientes todos a lograr una población sana y con
acceso universal a los servicios de salud, los cuales deberán responder a
las necesidades y demandas de las familias y por ende a la población,
brindándole una atención equitativa, eficiente y de calidad.

II. OBJETIVOS:
II.1. Objetivo General
 Fortalecer el desempeño del Primer Nivel de Atención de Salud, que
permita brindar Atención Integral de Salud Basada en Familia y
Comunidad, con calidad, equidad, eficiencia y efectividad.

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II.2. Objetivos Específicos:
 OE1: Mejorar la Gestión Territorial para la implementación de la atención
integral de salud con enfoque de salud familiar y comunitaria.
 OE2: Implementar el plan de salud familiar, con énfasis en las actividades de
promoción de la salud, prevención de riesgos y daños y reorientación de los
servicios con calidad.
 OE3: Implementar las visitas de salud familiar para el seguimiento de las
intervenciones de salud familiar.

III. BASE LEGAL

 Ley Nº 26842, Ley General de Salud.

 Ley Nº 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud.
 Decreto Legislativo N° 1166, que aprueba la conformación de las redes
integradas de atención primaria.
 Decreto Supremo Nº 027-2007 PCM, que Define y Establece las Políticas
Nacionales de obligatorio cumplimiento para las entidades del Gobierno
Nacional.
 Resolución Suprema N° 666-2013-SA, que aprueba el Plan Estratégico
Institucional 2012-2016
 Resolución Ministerial N° 464-2011/MINSA, que aprueba el documento:
“Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad”
 Resolución Ministerial Nº 278-2011/MINSA que aprueba el “Plan Nacional de
Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención 2011-2021”.
 Resolución Ministerial Nº 546-2011/MINSA, que aprueba la Norma Técnica N°
021-MINSA/DGSP-V.03 “Categoría de Establecimientos del Sector Salud”.
 Resolución Ministerial N° 520-2010/MINSA que aprueba el Documento
Técnico: “Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención en el marco del
Aseguramiento Universal y Descentralización en Salud con énfasis en la
Atención Primaria Renovada”.
 Resolución Ministerial Nº 589-2007/MINSA, que aprueba el “Plan Nacional
Concertado de Salud”
 Resolución Ministerial Nº 696-2006/MINSA, que aprueba la “Guía Técnica:
Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud”.
 Resolución Ministerial Nº 111-2005/MINSA, que aprueba los Lineamientos de
Política de Promoción de la Salud.
 Resolución Ministerial N° 402-2006/MINSA, que aprueba el documento Técnico
"Programa de Familias y Viviendas Saludables".

IV. ÁMBITO DE APLICACIÓN

El presente plan anual es de aplicación en los 6 establecimientos de salud de la

Microred Pueblo Libre.

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V. ESTRATEGIAS PARA LA IMPLEMENTACION DE SALUD FAMILIAR

V.1. Gestión Territorial para la implementación de la atención integral de salud

Para lograr implementar la Salud Familiar en la Microred Pueblo Libre, se tiene que
trabajar la gestión territorial como estrategia y para eso se plantea las siguientes
actividades:
a) Designación del Coordinador de la ES de Salud Familiar de la Microred y
de los establecimientos de salud.
Designación del Coordinador de Salud Familiar de la Microred con Resolución y
del responsable de Salud Familiar en los establecimientos con memorándum.

b) Formación del Comité de Salud Familiar: La formación o fortalecimiento del

comité de salud familiar de la Microred, responsable de la organización y
conducción de la implementación de la atención integral con enfoque familiar y
comunitario, el cual estará conformado por la coordinadora de Salud Familiar, la
coordinadora de Promoción de Salud, el jefe de Estadística e Informática y el
jefe de personal.

c) Actores Sociales estratégicos que promueven la salud familiar: los actores

sociales estratégicos, son los que en el marco de la gestión local territorial,
implementan políticas y proyectos de inversión pública que contribuyen a la
salud familiar desde su ámbito de intervención y en el marco de los
determinantes sociales de la salud.

V.2. Implementación del Plan de Salud Familiar

Para la ejecución de la siguiente estrategia, se deberá de llevar a cabo las
siguientes actividades:
5.2.1 Desarrollo del Plan de Salud Familiar 2017: proceso que implica
establecer los criterios técnicos y operativos, que contribuyan a mejorar los
servicios de salud para la atención integral a las familias con énfasis en los
más pobres y vulnerables, cuya duración en promedio no excede de un
año.
Su validación, aprobación y difusión estará a cargo del Comité Salud
Familiar. Ésta actividad, contemplará tareas en los componentes de
gestión, prestación, organización y financiamiento.

a. Componente de Gestión:
Incluye tareas en relación a planificación con enfoque territorial, gestión del
desarrollo de recurso humano, sistema de registro y codificación HIS y
reorientación de los servicios a la calidad.

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  Difusión del ASIS Local.
 Reuniones de monitoreo, supervisión y evaluación para verificar la
ejecución del Plan de Salud Familiar.
 Articular acciones con los comités de vigilancia ciudadana en salud,
cabildos, mesas de concertación, SIVICOS, CODECOS, entre otros.
 Capacitación de profesionales de la salud en competencias en salud
familiar y comunitaria, PROFAM.
 Conformación de equipos básicos de salud, en los establecimientos
del primer nivel de atención.
 Capacitación para el adecuado registro de actividades de salud
familiar, según HIS.
 Visita a los establecimientos de salud del primer nivel de atención para
el monitoreo de la implementación de los macroprocesos 12 y 14.

b. Componente de Prestación
Consiste en fortalecer las acciones dirigidas a facilitar la entrega del
paquete de atención integral de la familia. Para ello, son necesarias las
siguientes tareas:
 Elaboración de flujo de atención integral de salud.
 Asegurar la provisión de Ficha Familiar.
 Asegurar la provisión de formatos de Historias Clínicas por etapas de
vida.

c. Componente de Organización:
Definir los procesos para la organización para la atención intra y extramural
de las acciones de salud familiar e implementación de la admisión
integral.
 Empadronamiento de las familias por sectores.
 Captación de las familias de su jurisdicción: mediante actividades
conjuntas con agentes comunitarios, organizaciones comunales y otras
instituciones, cuando llega al EESS como paciente o acompañante,
referido por promotores de salud, ONG, personas de la comunidad,
entre otras.
 Contar con una admisión integral (sectorizado y con carpetas
familiares).

d. Componente de Financiamiento:
Reuniones de articulación con los responsables de promoción de salud y
otras estrategias para realizar acciones, en el marco de la atención primaria
de salud.
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5.2.2 Ejecución del Plan de Salud Familiar: se debe de realizar las siguientes
tareas:
 Reuniones de monitoreo: actividad orientada al acompañamiento de la
ejecución de las acciones de salud familiar, dirigido a los coordinadores
de la ESNSF y C de los establecimientos de la Microred Pueblo Libre.
 Reuniones de evaluación: actividad que permite comparar los
resultados obtenidos con una línea basal referencial, que demuestra el
cumplimiento de los objetivos a través de indicadores.
Criterio de programación:
 01 Reunión mensual de monitoreo, de 2 horas de duración, con el 100%
de los Coordinadores de la ES de salud familiar de los establecimientos
de la Microred.
 01 Reunión Trimestral de evaluación, de 4 horas de duración, con el
100% de los jefes de los EESS de la Microred.
Las metas son:
 10 Informes de monitoreo.
 04 Informes Evaluación.

5.2.3 Realizar las Visitas de Salud Familiar

a) Delimitación de sectores y sectoristas en cada establecimiento de
salud: Útil para la organización de los servicios de salud para el
trabajo con la comunidad, que consiste en delimitar territorialmente y
organizar la jurisdicción del establecimiento de salud en sectores, a la
que se debe asignar uno o más responsables llamados sectoristas,
responsabilidad que será realizada por los jefes de los EESS.
Las tareas son:
 Reunión en el primer trimestre del año, para la elaboración del
mapa de la jurisdicción que detalle la distribución especifica de los
sectores, localizando a los actores sociales estratégicos.
 Designación de uno o más sectoristas, responsables de uno o
varios sectores (dependiendo de la disponibilidad de personal de
salud), designado por el jefe del establecimiento a través de un
memorándum.
Las metas son:
 01 Mapa de los sectores asignados al establecimiento de salud.
 06 Memorándum de designación de los sectoristas por el jefe de
los establecimientos de salud.

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b) Programación de la visita de salud familiar: Implica el
desplazamiento del personal de salud hacia el domicilio de las familias,
con el fin de recoger información a través de la ficha familiar e
identificar sus necesidades de salud, factores de riesgo a nivel
individual y familiar. En la visita se podrá brindar el paquete de
atención integral familiar, para el desarrollo adecuado de las
actividades de promoción, prevención, recuperación y/o rehabilitación
de la familia.
El tiempo promedio requerido es de 1 hora por visita, se
programarán 4 visitas al año para cada familia, sin embargo pueden
ampliarse en la medida que la familia no haya logrado completar su
paquete de atención integral de salud.
Las tareas son:
 Distribuir las familias a los sectoristas.
 Realizar 04 visitas de salud familiar al año.
Los criterios de programación son:
 04 o más visitas (si fuera necesario el caso) por familia, según se
detalla a continuación:
 VSF 1: 100% de las familias de los sectores asignados, tiene como
objetivo la aplicación de la ficha familiar.
 VSF 2: 100% de las familias a las que se les aplicó la ficha familiar.
Tiene como objetivo la elaboración del paquete de atención integral
a la familia (PAIFAM).
 VSF 3: 50% de las familias a las que se les elaboró el PAIFAM.
Tiene como objetivo supervisar la ejecución de las actividades
sanitarias consignadas en el PAIFAM.
 VSF TA: 25% de las familias que culminaron la ejecución del
PAIFAM.
 50 a 125 familias a cargo de un personal de salud, teniendo en
cuenta el grado de dispersión de la población y el número de
recurso humano.
Las metas son:
 El 100% de familias a su cargo.
c) Socialización de los resultados de la aplicación de la ficha
familiar: Implica la difusión de las necesidades de salud de las
familias, preservando la confidencialidad y ética, previa sistematización
de los datos obtenidos de la ficha familiar durante la visita de salud
familiar. Esta actividad es dirigida al jefe del establecimiento de salud,
a los equipos básicos de salud y a la comunidad.

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 Está a cargo de los sectoristas y tiene como fin, ser insumo del ASIS
Local y parte de la Sala Situacional del establecimiento de salud.
La tarea es:
 Reunión de socialización de las necesidades de salud de las
familias.
Los criterios de programación son:
 01 reunión mensual de 1 hora de duración, que cuente con la
participación de:
 El jefe del establecimiento.
 Los sectoristas.
Las metas son:
 10 reuniones.

VI. RESPONSABILIDAD
Jefe de la Microred Pueblo Libre.
Gerente del ACLAS Pueblo Libre.
Jefes de los Establecimientos de Salud.
Coordinadores de la Estrategia Sanitaria de Salud Familiar y Comunitaria de los EESS.
Coordinador de Servicios de Salud.
Jefe de Recursos Humanos.
Coordinador de Promoción de la Salud.
Coordinador del SIS.
Jefe de Estadística.
Sectoristas.

VII. FINANCIAMIENTO:
 Recursos ordinarios.
 SIS

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VIII. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

OE1: Mejorar la Gestión Territorial para la implementación de la atención integral de salud con enfoque de salud familiar y comunitaria.

ESTRATEGIAN° 01:Gestión territorial para la implementación de la salud familiar

CRONOGRAMA
ACTIVIDADES TAREA META UNIDAD DE MEDIDA RESPONSABLE
E F M A M J J A S O N D
1.3. Designación del Coordinador de Salud Resolución (RED) y Jefe de la MR y Director de la
1 X X
Familiar de la Microred Pueblo Libre Memorándum (MR) RED Huaylas Norte.

1.1 Designación del Coordinador

de la ES de Salud Familiar.
1.1.3. Designación del Coordinador de
Memorándum Jefe de los EESS
Salud Familiar por establecimiento de 5 X
Salud
Acta

1.2.1. Conformación del Comité de Salud

Familiar y Comunitaria de la Microred
1.2 Formación del Comité de Pueblo Libre.
Salud Familiar para la AIS-BFC. 1.2.5. Formulación del Plan de trabajo para
el seguimiento de las actividades de Salud
Familiar.
1 X Jefe de la MR y Director de la
Acta- Resolución RED Huaylas Norte .
Coordinador de la ES de SF
1 Plan X de la Microred

1.3.1. Elaboración del Directorio Coord. De PROMS y

actualizado de los actores sociales 1 Directorio X Coordinador de la ES de SF
estratégicos.

1.3.2. Cronograma de reuniones (anual),

1.3 Actores sociales estratégicos que detalle:
que promueven la salud familiar. o 01 Reunión anual de inducción y
Coordinador y
sensibilización. Equipo o de la ESSF y C.
3 Informe X X X
o 01 Reunión anual de organización y
planificación.
o 01 Reunión anual de evaluación de
resultados.

10
OE2: Implementar el plan de salud familiar, con énfasis en las actividades de promoción de la salud, prevención de riesgos y daños y reorientación de
los servicios con calidad.
ESTRATEGIA N° 02: Implementación del Plan de Salud Familiar 2017

ACTIVIDADES TAREA META UNIDAD DE CRONOGRAMA RESPONSABLE

MEDIDA E F M A M J J A S O N D

Jefe del EE.SS Coord. y

2.1.1. Difusión del ASIS Local 6 Informe X Comité de la ESSF y C.
2.1.2. Reuniones de monitoreo, para verificar la ejecución del Jefe del EE.SS Coord. y
10 Informe X X X X X X X X X X Comité de la ESSF y C.
Plan de Salud Familiar.
Jefe del EE.SS Coord. y
2.1.3. Supervisión para verificar el avance del Plan de Salud Comité de la ESSF y C.
2 X X
Familiar Acta

2.1.4. Capacitación en competencias en salud familiar y 5 Informe X X X X X X Coord. de la ESSF y C.

comunitaria.
Acta Jefe del EE.SS Coord. y
2.1.5. Conformación de equipos básicos de salud. 2 X Comité de la ESSF y C.
2.1 Desarrollo del Plan de
2.1.6. Capacitación para el adecuado registro de actividades de Acta Jefe del EE.SS Coord. y
Salud Familiar 1 X Comité de la ESSF y C.
salud familiar, según HIS.
2.1.7. Visita a los establecimientos de salud del primer nivel de Informe Jefe del EE.SS Coord. y
5 X X Comité de la ESSF y C.
atención para monitoreo de la implementación (MP 12 y 14).
Banner Jefe del EE.SS Coord. y
2.1.8. Elaboración del flujo de Atención Integral de Salud. 6 X Comité de la ESSF y C.

Historias Jefe del EE.SS Coord. y

2.1.9. Provisión de formatos de Historias Clínicas x etapas de vida Comité de la ESSF y C.
6 Clínicas X X X
y Ficha Familiar.
2.1.10. Reuniones de articulación con los responsables de 3 Acta X X X Jefe del EE.SS Coord. de la
PROMS y otras estrategias para realizar acciones, en el marco ESSF y C.
APS
2.2 Ejecución del Plan de 2.2.1. Reuniones de monitoreo. 10 Acta X X X X X X X X X X X Comité de la ESSFC
Salud Familiar 2017
2.2.2. Reuniones de evaluación. 4 Acta X X X X Jefe del EE.SS Coord. de la
ESSF y C.

11
 OE3: IMPLEMENTAR LAS VISITAS DE SALUD FAMILIAR PARA EL SEGUIMIENTO DE LAS INTERVENCIONES DE SALUD FAMILIAR.

ESTRATEGIA N° 03: IMPLEMENTACIÓN DE LA VISITA DE SALUD FAMILIAR.

CRONOGRAMA MENSUAL
UNIDAD DE
ACTIVIDADES TAREA META RESPONSABLE
MEDIDA E F M A M J J A S O N D

3.1.1. Reunión para la Jefe del EE.SS

Acta,
elaboración del mapa de la 6 X Coord. de la ESSF
Informe y C. sectoristas
jurisdicción por sectores
3.1 Delimitación de sectores en 3.1.2. Designación de uno o más
cada establecimiento de salud sectoristas, responsable de uno o
Acta Jefe del EE.SS
varios sectores (depende de la 6 X Coord. de la ESSF
Memorándum
disponibilidad de personal de
salud)
Jefe del EE.SS
3.2.1. VSF 1: Aplicación de la Visita
100% X X X X X X Coord. de la ESSF
Ficha Familiar domiciliaria y C.y sectoristas
Jefe del EE.SS
3.2.2. VSF 2: Elaboración del Visita
3.2 Programación de la visita de PAIFAM 100% X X X X X Coord. de la ESSF
domiciliaria y C.y sectoristas
salud familiar (realizar 04 visitas Jefe del EE.SS
de salud familiar, al año). 3.2.3. VSF 3: Seguimiento del Visita
50% X X X Coord. de la ESSF
PAIFAM domiciliaria y C.y sectoristas
Jefe del EE.SS
3.2.4. VSF 4: Ejecución del Visita
25% X X Coord. de la ESSF
PAIFAM domiciliaria y C.y sectoristas
3.3 Socialización de los 3.3.1. Reuniones de socialización Jefe del EE.SS
Comité de la
resultados de la aplicación de la de las necesidades de salud de las 12 Informe X X X X X X X X X X ESSFC y
ficha familiar familias. Sectoristas

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