FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Kepala keluarga
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Jenis kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Suku :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :
2. Susunan anggota keluarga
No Nama Umur Sex Hub. Agama Pendidikan Pekerjaan ket

3. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.

B. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup
2. Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak c. Dimasak
b. Tidak dimasak d. Lain-lain, sebutkan......
3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......
4. Makanan yang disajikan memenuhi Sajian 4 Sehat 5 Sempurna :
Jika ya, apa saja yang disajika, tuliskan …………
Jika tidak,
tuliskan alasan ………………………
makanan yang biasa disajikan ………………..

C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Kebiasaan tidur dalam keluarga :
a. Pagi d. Siang dan malam
b. Siang e. lain-lain,sebutkan.......
c. Malam
Keluhan yang dialami tentang tidur, Tuliskan …..

D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA

1. Apakah keluarga senang berolahraga : a. Ya b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti : a. Ya b. Tidak

E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank
b. UUD/KUD d. Perusahaan / industri
2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan atau alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ?
a. Ya b. Tidak, alas an …………….
4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?
a. ASKES/BPJS d. Tidak ada
b. JPS e. Lain-lain,sebutkan................
c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, Tuliskan .........................

F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
a. Ya, sebutkan........ b. Tidak, alas an …….
G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal ? a.Ya b. tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?a. Ya b. Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?
a. Positif b. Negatif c. Lain-lain, sebutkan..........................
5. Apakah ada sarana pendidikan/sekolah dalam radius 10 km dari rumah saudara?
a. Ada, tuliskan …………. b. Tidak
6. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ?
a. Ya b. Tidak
Bila ya, program apa yang sudah berjalan :
a. UKS c. UKGS e. PMR
b. Pemeriksaan kesehatan d. Dokter kecil f. Lain2 : ………………………………………………….

H. PSIKOLOGIS
 Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga : a. Terbuka b. Tertutup
2. Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................
b. Bahasa Indonesia
 Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain
b. Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan.........................
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain, sebutkan.................
b. Acuh tak acuh

I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ? a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................

J. FAKTOR LINGKUNGAN

a) PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
a. Milik Pribadi d. Menumpang
b. Kontrak e. Lain-lain, Tuliskan ………
c. Asrama
2. Jenis rumah:
a. Petak f. Lain-lain, Tuliskan ………
b. Tersendiri
3. Batas tiap-tiap ruangan yang memiliki fungsi berbeda dalam rumah jelas :
a. Ya b. tidak

4. Jumlah kamar ? Uraikan luas dan kapasitas.................................

5. Jenis bangunan:
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen
6. Luas pekarangan:...............m2
7. Luas bangunan :...............m2
8. Status rumah :
a. Sewa bulanan c. Milik sendiri
b. Kontrakan d. Lain - lain : .............
9. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
10. Dinding rumah terbuat dari :
a.Tembok penuh b.Papan kayu c.Bilik d.½ tembok e. Lain-lain
11. Apakah terdapat ventilasi ? a.Ya b.Tidak
12. Jika ya, berapa luas ventilasi seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai b. ≥ 20 % luas lantai
13. Apakah di rumah terdapat jendela
a. Ya b. Tidak
14. Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya b. Tidak
15. Jika ya, berapa luas jendela seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai
b. ≥ 20 % luas lantai
 16. Pencahayaan rumah (cahaya matahari masuk kedalam rumah)
a. Baik b. Kurang c. cukup
17. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
18. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
19. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
a. Lalat c. Kecoa e. Burung g. Ayam
b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing
20. Kebersihan didalam rumah :
a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
21. Bila tidak bersih disebabkan oleh :
a. Banyak sisa makanan
b. Debu
c. Sampah
d. pasir
22. Kebersihan halaman :
a. Bersih c. tidak ada halaman
b. Tidak bersih
23. Pemanfaatan halaman rumah
a. tidak dimanfaatkan c. untuk kandang ternak
b. untuk perkebunan d. untuk perikanan

b) SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali e. Sumur Pompa
b. Sungai f. Sumur Bor
c. Mata air g.Lain- lain, sebutkan : ...........
d. Ledeng
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya, Tuliskan ……….
4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
6. Tempat penyimpanan air ?
Keadaan (tanda silang bisa lebih dari 1 kondisi)
a. tertutup b.terbuka c. berlumut d. ada jentik nyamuk e. bersih/tidak ada jentik
7. Pengurasan tempat penampungan air :
a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari
b. < 3 hari
8. Penggunaan air minum :
a. Dimasak b. Tidak dimasak, Alasannya,………………….
9. Kualitas sumber air :
a. Berbau d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna
b. Berasa e. Lain- lain, tuliskan : ..........................
c. Berwarna
10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai e. Pompa listrik
b. Ledeng f. Membeli
c. Pompa air g. Belik/mata air
d. Sumur gali h. Lain - lain, tuliskan : ..................
11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a. < 10 m b. > 10 m

c) PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ? a. Ya b. Tidak
Jika Ya, jenisnya :
a. Got d. Dibuang sembarangan
b. Sungai e. Bak penampungan
c. Selokan
Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................
2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
a. Tertutup lancar c. Terbuka lancar
b. Tertutup tergenang d. Terbuka tergenang

d) PEMBUANGAN SAMPAH
1. Tempat penampungan sampah :
a.Ada b.Tidak ada
2. Cara pembuangan sampah keluarga ;
 a. Dibakar d. Di sungai
b. Ditimbun e. Di sembarang tempat
c. di laut f. diselokan
3. Keadaan tempat penampungan sampah :
a.Banyak lalat b.Bau busuk c.Banyak kecoa d. Terpelihara
4. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan ?
a. Ya b.Tidak
Bila ya, sumber dari : a. Pabrik b. Lain2, tuliskan ………………..
5. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat menampung air :
a. Ditutup b. Dibuang di tempat penampungan sampah c. sampah ditimbun

e) PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1.Apakah keluarga mempunyai jamban/WC : a. Ya b. Tidak
Jika Ya,
Jenis jamban : a. Cemplung b. Leher angsa c. Lainnya, Tuliskan...........
Kondisi jamban : a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : a. Milik sendiri b. Milik bersama c. Menumpang
Jika Tidak, BAB dimana ?
a. Selokan c. Sembarang tempat e. Lain2 : .........................
b. Sawah d. Aliran bak penampungan
2. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air? a. > 10 meter b. < 10 meter

f) KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK

1. Pemilikan kandang ternak : a. Ada b. Tidak
2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?
a. Diluar rumah b.Didalam rumah c. Menempel rumah
Jika diluar rumah, tuliskan jaraknya dari rumah dan pemukiman………………
3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?
a. Ditampung c. dibuang sembarang tempat
b. Ditimbun d. Lain-nya, tuliskan ……………….

K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV d. Radio g. Telepon/HP
b. Koran/majalah e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
c. Edaran dari Desa f. Papan pengumuman RW./Desa

2. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :

a. Bus d. Andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
a. Jalan kaki d. Naik mobil
b. Naik sepeda e.Naik andong
c. Naik sepeda motor f.Angkutan umum

L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a. Ada b. Tidak ada
2. Bila ada, jenis penyakitnya ;
a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............
3. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g. Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?
a. Ada b. Tidak ada
5. Jika ada bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g.Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
6. Bila ada, jenis penyakitnya :
a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
 e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............
7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga?
a. Ada b. Tidak
8. Bila ada sebutkan jenisnya:
a. Maternal d.Lansia
b. Bayi e. Penyakit Kronis
c. Balita f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out
9. Apakah keluarga pernah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika jawaban no.9 adalah ya, dari mana keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?
a. Radio e. Koran / Majalah
b. Televisi f. Papan pengumuman RW / desa
c. Penyuluhan Puskesmas /posyandu g. Lain2 : ……………
d. Mahasiswa KKN/PBL
11. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan dari puskesmas?
a. Ya, < 1 bulan sekali c. Ya, 1 bulan sekali
b. Ya, jika dipanggil d. Tidak pernah
12. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
a. Baik b. Tidak baik
14. Apakah saudara perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan?
a. Ya c. Ya, secara Individu
b. Ya, secara kelompok d. Tidak
15. Jika jawaban no.14 adalah Ya, kira-kira topic seperti apa yang anda butuhkan dan apa alasanya?
16. Berapa jarak puskesmas terdekat dari tempat tinggal anda?
17. Saudara menjangkau pusat pelayanan kesehatan terdekat menggunakan :
a. Jalan kaki c. Naik sepeda e. Pete2
b. Naik mobil.motor pribadi d. Ojek/becak f. Lain-lain, sebutkan

18. Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan?

a. Ada b. Tidak
19. Jika ada, jenis kegiatan kader ?
a. Kader Posyandu bayi balita c. Kader KB
b. Kader Posyandu lansia d. Lain – lain, sebutkan...............
20. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?
a. Ya b. Tidak
21. Jika tidak alasannya:
a. Tidak ada waktu c. Malas
b. Posyandu tidak aktif d. Lain-lain,sebutkan.....................
22. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ? a. Sudah b. Belum
23. Jika sudah, jenis pelatihan ?
a. deteksi ibu hamil beresiko e. senam hamil
b. Sistem 5 meja dalam posyandu f. Senam lansia
c. Imunisasi g. Pengisian KMS
d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi&balita h. Lain –lain, sebutkan …….
24. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ?
1. Ada b. Tidak
25. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan?
a. Sudah b. Belum
26. Jika sudah, jenis pelatihannya
a. Pertolongan persalinan 3 B c. Perawatan bayi
b. Deteksi ibu hamil resti d. Lain-lain, sebutkan..............
27. Jika ada apakah memiliki dukun kit ?
a. Ya b. Tidak
28. Jika ya, bagaimana kondisinya ?
a. Lengkap b. Tidak lengkap
29. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?
a. Ya b.tidak c. Kadang-kadang
30. Jika tidak alasannya ?
a. Bidan tidak mengetahui d. Bidan Sibuk
b. Bidan tidak ada e. Lain-lain, Sebutkan.............
c. Bidan tidak mau
31. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ?
a. Ditangani sendiri d. Dirujuk ke Rumah sakit
b. Minta bantuan dukun lain e. Lain-lain,sebutkan..............
c. Minta bantuan bidan
32. Adakah anggota keluarga yang meninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada b. Tidak
33. Jika ada, siapa ?
a. Ayah c. Neonatus
b. Ibu d. Balita
 e. Anak
34. Apakah penyebab kematian tersebut ?
a. Penyakit kronis
b. Perdarahan ante partum
c. Perdarahan intra partum
d. Perdarahan Post Partum
e. Kelainan Kongenital
f. Lain-lain, sebutkan..............

M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB

a) KESEHATAN IBU HAMIL

1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil ?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, Lakukan Pemeriksaan berikut :
( ) TB ………….. cm ( ) BB …………. kg ( ) TD …………… mmHg
2. Hamil yang sekarang, berapa umurnya?
a. 0 – 3 bulan c. > 6 bulan – 9 bulan
b. > 3 bulan – 6 bulan d. > 9 bulan
3. Hamil yang keberapa saat ini........................
4. Jarak kehamilan dengan kehamilan sekarang : ( ) > 3 tahun ( ) < 3 tahun
5. Apakah ibu pernah mengalami keguguran :
a.Ya b. Tidak
6. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran....................
7. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan rutin?
a.Ya b. Tidak
8. Jika ya, dimana ?
a. Bidan d. Rumah sakit
b. b. Dukun e. Dokter
c. Puskesmas
9. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu d. Tidak punya waktu
b. Tidak punya biaya e. Lain-lain, sebutkan...............
c. Menganggap tidak penting
10. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan pertama :
a. 1 X b. 2 x c. Tidak pernah
11. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain................
12. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan:
a. 1 X b. 2 X c. Tidak pernah
13. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain..........................
14. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan
a. 1 X b. 2 X c. Tidak pernah
15. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain.....................
16. Status Imunasi TT ibu hamil ?
a. Lengkap c. Tidak mendapatkan imunisasi TT
b. Belum lengkap
17. Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :
a. Belum cukup usia kehamilan d. Takut efek samping
b. Tidak diberi e. Lain-lain, sebutkan................
c. Tidak tahu manfaatnya
18. Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ?
a. Ya b. Tidak
19. Bila Ya, berapa jumlahnya ................
20. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:
a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut efek samping
b. Tidak diberi
21. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ?
a. Ya b. Tidak
22. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu c. Budaya
b. Tidak ada biaya d. Lain – lain
23. Apakah ibu hamil beresiko tinggi? a. Ya b. Tidak
24. Jika ya, jenisnya …..
a. anemia c. Usia < 20 th dan > 35 th
b. Memiliki penyakit kronis (penyakit d. Riwayat obstetrik buruk
jantung, asma, hipertensi, DM) e. Lain-lain, sebutkan…
25. Apakah ibu memiliki KMS ?
 a. Ya b. Tidak
26. Jika tidak alasannya .......
a. Tidak pernah periksa c. Tidak diberi
b. Merasa tidak perlu d.Lain-lain, sebutkan................
27. Apakah ibu hamil melakukan senam hamil ?
a. Ya b. Tidak
28. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut akibat senam hamil
b. Tidak sempat
29. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?
a. Ya b. Tidak
30. Jika “tidak” alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak sempat
b. Tidak tahu caranya d. Lain-lain sebutkan................
31. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan/penyuluhan kesehatan seputar kehamilan?
a. Ya b. Tidak
32. Jika Ya, oleh siapa ?
a. Bidan c. Perawat Puskesmas e. Lain-lain, tuliskan ………..
b. Mahasiswa KKN/PBL d. Kader Kesehatan
33. Materi penyuluhan yang pernah diterima? (boleh ditandai lebih dari satu)
a. Perawatan payudara d. Perawatan tali pusat/perawatan bayi baru lahir Lain-lain……………
b. Senam hamil/nifas e. Persiapan persalinan
c. ASI Gizi f. ibu hamil

b) IBU NIFAS

1. Adakah ibu nifas ?a. Ada b. Tidak

2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............
3. Nifas hari ...................
a. 2 – 24 jam pertama b. 24 jam - 6 hari c. 6 hari – 6 minggu
4. Pengeluaran per vagina berwarna ?
a. Merah b. b. Kekuningan c. c. Putih
5. Kontraksi uterus ?
a. Keras b. Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika Tidak apa yang dilakukan ?
a. Dibiarkan c. Dipompa
b. Diurut d. Ketenaga kesehatan
9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenis keluhan
a. ASI tidak lancar e. Putting tidak menonjol
b. Bengkak f. Bayi bingung putting
c. Nyeri g. Bayi tidak mau menetek/menyusu
d. Putting lecet
11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?
a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu manfaat c. Merasa tidak perlu
b. Tidak sempat d. Lain – lain, sebutkan ………
13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
15. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami d. Kelaina papilla mamae
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar
16. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak diberi petugas kesehatan
b. Merasa tidak perlu d. Lain – lain, sebutkan ……………………
18. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan
a. Febris purpuralis f. Engorgement
b. Mastitis g. Trombophlebitis
 c. Preeklamsi h. Infeksi
d. Eklamsi i. Lain – lain, sebutkan........
e. Perdarahan
c) IBU MENETEKI (BUTEKI)
1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, apakah ibu meneteki ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, berapa kali sehari ?
a. Terjadual
b. Tidak terjadual/sewaktu waktu
4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?
a. 0 – 6 bulan c. 1 – 2 tahun
b. 6 – 12 bulan d. Lebih dari 2 tahun
5. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami d. Kelainan putting
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar f. Menderita sakit
6. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?
a. Ya b. Tidak

d) KELUARGA BERENCANA ( KB )

1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS

a. Ya b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : .....................................................................................................................................
2. Apakah menjadi akseptor KB ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom d. Pil
b. Suntik e. IUD
c. Norplant f. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
a. Hamil d. Takut efek samping
b. Dilarang suami e. Alasan penyakit
c. Ingin punya anak
5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?
a. Puskesmas b. Posyandu c. Praktik bidan
4. Apakah PUS drop out KB ?
a. Ya b. Tidak
5. Bila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok d. Ingin punya anak
b. Dilarang agama e. Takut akibatnya
c. Dilarang suami
6. Apakah ada keluhan ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing d. Obesitas
b. Haid terganggu e. Keputihan
c. Mual f. Lain – lain, sebutkan...
8. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan
a. Berhenti c. Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang
b. Ganti alat kontrasepsi sama
9. Peran suami terhadap alat kontrasepsi
a. Mendukung b. Tidak mendukung

N.BAYI DAN BALITA

1. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?

a. Ya b. Tidak
2. Jika ada, meninggal pada usia berapa ?
a. 0 – 7 hari d. 1–5
b. 8 – 28 hari tahun
c. 1 – 12 bulan
3. Penyebab kematian
a. Penyakit d. Kelainan konginetal
b. Infeksi e. Lain – lain, sebutkan …
c. Kecelakaan
4. Adakah Neonatus dalam keluarga
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, berapa umurnya..........................
14. Umur kehamilan
a. < 9 bln b. 9 bln c. > 9 bln
15. Berat badan lahir
a. < 2500 gram b. 2500 – 3800 gram c. 3800 gram
16. Penolong persalinan
a. Tenaga kesehatan b. Non tenaga kesehatan
17. Adakah penyulit persalinan
a. Ya
b. T idak
18. Jika ya, penyulit pada
a. Ibu b. Janin
19. Jika pada ibu sebutkan jenisnya…………….
a. Kehabisan tenaga c. Lain – lain, sebutkan …
b. Panggul sempit
20. Jika pada janin sebutkan jenisnya ………………..
a. Bayi besar c. Lilitan tali pusat
b. Letak sungsang d. Lain – lain sebutkan…
21. Riwayat kelahiran
a. Spontan b. Dengan tindakan
22. Jika dengan tindakan jenis tindakan ……
a. SC c. Forchep
b. VE d. Lain –lain sebutkan...
23. Imunisasi yang didapatkan ………………
a. HB I c. Polio I
b. BCG
24. Apakah dilakukan perawatan tali pusat
a. Ya b. Tidak
25. Jika ya, bagaimana caranya ……
a. Sesuai anjuran tenaga kesehatan
b. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan
26. Jika tidak, alasannya ............
a. Takut b. Tidak tahu caranya
27. Adakah resiko tinggi neonatus
a. Ya b. Tidak
28. Jika ya, sebutkan .............
a. BGM d. BBLR
b. Neonatus dengan poenyakit e. Lain –lain sebutkan....
c. Tetanus neonatorum

O.BAYI ( 1 BULAN – 12 BULAN)

1. Apakah dalam keluarga ada bayi

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu
a. Ya b. Tidak
3. Jika tidak, alasannya
a. Ke Puskesmas d. Ke perawat
b. Ke Rumah Sakit e. Ke dukun
c. Ke Dokter f. Tidak dilakukan
4. Apakah bayi mempunyai KMS ?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika tidak alasannya ?
a. Hilang c. Tidak diberi petugas
b. Merasa tidak perlu d. Lain – lain, sebutkan ……………
6. Apakah ibu dapat membaca KMS
a. Ya b. Tidak
7. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat
a. BCG c. HB I e. Polio II
b. DPT I d. Polio I f. HBII
12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :
a. BCG d. HB I g. DPT II
b. Polio I e. Polio II h. Polio III
c. DPT I f. HB II
13. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG d. HB I
b. Polio I e. Polio II
c. DPT I f. HB II
 g. DPT II j. Polio IV
h. Polio III k. HB III
i. DPT II
14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG e. Polio II i. DPT II
b. Polio I f. DPT III j. HB III
c. DPT I g. HB II k. Polio III
d. HB I h. Polio IV l. Campak
15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)
a. Normal b. Tidak normal
16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan .........
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. lain-lain, sebutkan ...........
c. Morbili
17. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Ke sarana pelayanan kesehatan

18. Adakah bayi resiko tinggi?

a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan ...................
a. BGM c. Cacat bawaan
b. Bayi dengan penyakit d. lain-lain sebutkan ......................

P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )
1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa................Umur ................
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Tiap bulan c. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
4. Jika tidak, alasannya ....................
a. Ke dukun d. Tidak sempat
b. Tidak tahu manfaat e. Merasa tidak perlu
c. Tidak ada biaya f. Lain-lain, sebutkan .................
5. Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya ....................
a. Hilang c. Merasa tidak perlu
b. Tidak diberi petugas kesehatan d. Lain-lain sebutkan ................
7. Imunisasi ?
a. Lengkap b. Tidak lengkap
8. Jika tidak, alasannya ..........................
a. Tidak tahu manfaat c. Tidak mampu
b. Takut akibatnya/efek samping
9. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenis penyakitnya ?
a. ISPA d. DHF
b. Diare e. Lain-lain sebutkan ...
c. Campak
11. Jika ya, tindakan ?
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Sarana pelayanan kesehatan
12. Apakah ada balita resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, sebutkan ..........................
a. BGM c. Cacat Bawaan
b. Bayi dengan penyakit d. Lain-lain, sebutkan ....

Q. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA

1. Anak ke berapa dan umur?.........
2. Berapa TB dan BB bayi/balita saat lahir? TB : cm BB : kg
3. Berapa TB dan BB bayi/balita saat sekarang? TB : cm BB : kg
4. Apakah ibu rutin menimbang bayi/balita setiap bulan? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.4 adalah Tidak, alasannya,……………………………………………
5. Apakah Bayi / Balita itu mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak , apa alasannya……….
Jika Ya, bagaimana grafik KMS-nya dalam 3 bulan terakhir?
 ( ) Meningkat setiap bulan ( ) Datar setiap bulan ( ) Tidak menentu (naik-turun)
( ) Menurun setiap bulan ( ) Tidak tahu ( ) Lain - lain sebutkan,…
6. Apakah bayi ibu masih diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasannya :
( ) Produksi ASI berkurang ( ) Ibu bekerja ( ) Ibu sakit ( ) Estetika
( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting tidak normal
7. Hingga umur berapa ibu berencana memberikan ASI kepada bayinya?
( ) 3 bulan ( ) 6 bulan ( ) > 6 bulan ( ) Lain-lain.........................
8. Apakah ibu memberikan makanan pendamping selain ASI pada bayi? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.7 adalah Ya, sejak bayi umur berapa?.........................................................
Jika jawaban no.7 adalah Tidak, alasannya............................................................................
9. Berapa kali bayi/ balita ibu makan dalam sehari : ( ) 1 kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali ( )4 kali ( ) Lain-lain..........
10. Jenis makanan yang di makan bayi / balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja (ASI/bubur/nasi ( ) Makanan pokok+protein hewani/nabati+sayur / buah ( ) Lengkap
semua sumber gizi+susu ( ) Lain-lain, sebutkan…………………………………….
11. Apakah bayi/balita ibu pantang/alergi pada makanan.minuman tertentu? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.11 adalah Ya , jenis makanan/minumannya adalah…………………………………………..
12. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ?
( ) Makanan siap saji seperti bubur sereal, susu dll.
( ) Masak sendiri ( )Lain-lain, sebutkan……………………………………………
13. Apakah bayi/balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali : ( ) Ya ( ) Tidak
14. Jika jawaban no.13 adalah Ya, vitamin jenis apa yang diberikan dan siapa yang memberikan? Sebutkan
15. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi/balita ibu dalam kurun waktu 6 bulan terakhir?
( ) Batuk – batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit seperti kudis, kurap, gatal, bisul.
( ) Pilek ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi ( ) Diare ( ) Lain-lain , sebutkan………..

R. USIA SEKOLAH

1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa.................... Umur...........................
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia
a. Baik b. Cukup c. Kurang
4. Pola makan
a. Teratur b. Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a. Kuantitas b. Proporsi c. Komposisi
Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, alasannya……………………………………………………………………………………………………

7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster

a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali
a. Satu kali b. Dua kali
9. Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenisnya
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. Lain – lain, sebutkan…
c. Morbili
11. Jika ya penanganannya
a. Dibiarkan e. Ke Puskesmas
b. Diobati sendiri f. Ke Rumah Sakit
c. Ke dukun g. Ke dokter
d. Ke bidan
12. Penyakit apa yang sering diderita oleh anak anda dalam kurun waktu 6 bulan terakhir?
( ) Batuk/pilek ( ) Demam ( ) Penyakit kulit, seperti kudis, kurap, gatal, bisul
( ) Diare ( ) Lain-lain, sebutkan………………………………………………………

S. REMAJA

1. Apakah dalam keluarga ada remaja

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya berapa........................ Umur.............................................
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak alasannya
a. Malu d. Tidak ada wadahnya
b. Tidak ada waktu e. Lain – lain sebutkan …
c. Tidak perlu
7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
a. Ya b. Tidak
10. Apakah ada penyimpangan perilaku ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, jenis :
a. Minuman keras c. Ketergantungan obat
b. Narkoba d. Penyalahgunaan alat kontrasepsi
12. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, tindakan yang dilakukan
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan c. Dibiarkan
b. Diobati sendiri d. Berobat ke dukun
14. Apa masalah yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain-lain, sebutkan……………..
15. Jika memiliki masalah, apa yang biasa dilakukan oleh anak/ remaja saudara ?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah / mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri
( ) Bercerita pada saudara. ( ) Lari dari rumah
( ) lain-lain, sebutkan………………………………………………………..
16. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan remaja :
( ) Karang taruna ( ) Membantu orang tua
( ) Masjid / majelis ta’lim ( ) Berolah raga
( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………

T. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa ………………
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi e. Kering daerah vagina
b. Muka kemerahan f. Nyeri tuba
c. Emosi labil/mudah tersinggung g. Pandangan kabur
d. Kekakuan otot h. Lain –lain sebutkan ...............
5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan
a. Dibiarkan c. Ke pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri d. Ke dukun
6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya
a. Merasa tidak berguna c. Merasa malu/harga diri rendah
b. Curiga terhadap suami d. Tidak dianggap masalah
7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
a. Menolak hubungan seksual b. Melaksanakan hubungan seksual
8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?
a. Ya b. Tidak

U. ORANG LANJUT USIA / LANSIA

1. Apakah ada lansia di keluarga ini

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, usia berapa
a. 65 – 70 tahun b. 70 tahun
3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. DM d. Osteoporosis g. PPOM
b. Rheumatik e. Stroke h. TB Paru
c. Hipertensi f. Penyakit jantung i. Penyakit Liver
 j. Asma k. Penyakit kulit l. Lain–lain,sebutkan…
5. Jika Ya, sebutkan penakitnya dan sudah berapa lama menderita penyakit tersebut………………..
6. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. berobat ke dukun
c. diobati sendiri, sebutkan…………
d. tidak diobati
7. Apakah ada kelompok lansia ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, apa kegiatannya ?
a. Pengajian d. Wira usaha
b. Arisan e. lain – lain, sebutkan ……
c. Olah raga
9. Jika tidak, alasannya:
a. Alasan geografis c. Lain – lain, sebutkan …
b. Tidak tahu manfaatnya
10. Apakah ada Posyandu Lansia
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?
a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak alasannya
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan
d. lain – lain sebutkan ………
13. Apakah ada kader Posyandu Lansia
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, apakah kader aktif ?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?
a. Ya

b. Tidak
16. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan ke pelayanan kesehatan terdekat dalam setahun terakhir :
( ) 1X ( ) Kalau sakit saja
( ) 2X ( ) Tidak pernah
( ) 3X ( ) Lain-lain...............
17. Bila ya, kemana ?
a. Posyandu d. Rumah sakit g. lain – lain
b. Bidan/perawat e. Dokter
c. Puskesmas f. Dukun
18. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a. Mandiri c. Dengan bantuan penuh
b. Dengan bantuan minimal
19. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia
a. merokok
b. minum minuman keras
c. mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d. tidak mandi
e. Lain – lain, tuliskan …
20. Apakah ada resiko tinggi Lansia ?
a. Ya
b. Tidak
21. Jika ya, sebutkan
a. Lansia dengan penyakit
b. Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri
22. Bentuk bantuan/layanan apa yang di butuhkan lansia di masyarakat :
a. Dana sehat d. Panti jompo
b. Pelayanan kesehatan gratis e. Kelompok lansia
c. Penyuluhan kesehatan f. Lain-lain, tuliskan….

Resume : (Tuliskan Rangkuman Masalah dari hasil Pengkajian secara keseluruhan)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..