SURAT PERTANYAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : G.FEBRYANSEN
Tempat, Tanggal Lahir : SERUYAN, 18 FEBRUARI 1991
Alamat : ASAM BARU
Unit Kerja / Instansi : UPTD PUSKESMAS ASAM BARU
Nama Pelatihan : Keluarga Sehat Angkatan IX
Tanggal Pelaksanaan : 23 s/d 25 Juli 2019

Dengan ini saya menyatakan sanggup mengikuti proses pelatihan secara penuh dan mematuhi
sagala aturan yang diberikan oleh penyelenggaraan serta bersedia menjalani tugas dan kewajiban
yang aan ditugaskan oleh Pimpinan terkait dengan kompetensi yang didapatkan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak
benar.

Yang membuat pernyataan Mengetahui,

Atasan,

G.FEBRYANSEN RABIATUL QAMARIAH

NIP. 19910218 201903 1 004 NIP. 19770406 200501 2 018