Rekomendasi Langkah Indikator Penangung

No. Standar/ Elemen Penilaian Metode Perbaikan Waktu Ket

KARS Pemenuhan EP Pencapaian Jawab

1 PMKP. 1. (4) Program Kejadian Hasil RCA, Membuat laporan Laporan sentinel Juli 2014 – Ketua
(Mereka yang peningkatan mutu sentinel agar laporan sentinel Sentinel dan PMKP dan PMKP ke Desember Komite
bertanggung dan keselamatan segera dan PMKP YBWSA 2015 Mutu dan
jawab pasien dilaporkan dilaporkan ke dilaporkan ke KKPRS
memimpin dan oleh pimpinan pemilik, tidak Yayasan YBWSA
menjalankan rumah sakit kepada perlu
rumah sakit pengelola menunggu
berpartisipasi (governance) laporan
dalam bulanan,
perencanaan triwulan dan
dan evaluasi tahunan.
keberhasilan
program
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien.)
2 PMKP. 1.1. (3)Program Lengkapi Melengkapi Menyusun Program Program PMKP Juli – Ketua
(Pimpinan menangani sistem program Program PMKP PMKP 2015 2015 Desember Komite
rumah sakit dari organisasi, PMKP secara 2015 meliputi 2014 Mutu dan
berkolaborasi peranan rancangan komprehensif, sistem KKPRS
dalam sistem, rancang meliputi organisasi,dan
melaksanakan ulang dari sistem rancang ulang
program peningkatan mutu organisasi,dan sistem
peningkatan dan keselamatan rancang ulang
mutu dan pasien sistem
keselamatan
3 pasien.) (5)Program Terapkan Sudah diterapkan Penerapan Program PMKP Juli – Ketua
peningkatan mutu pendekatan pendekatan pendekatan 2015 Desember Komite
dan keselamatan sistematik sistematik pada sistematik pada 2014 Mutu dan
pasien menerapkan pada seluruh seluruh program seluruh program KKPRS
pendekatan program PMKP PMKP
sistematik PMKP

``
 Rekomendasi Langkah Indikator Penangung
No. Standar/ Elemen Penilaian Metode Perbaikan Waktu Ket
KARS Pemenuhan EP Pencapaian Jawab

4 PMKP. 1.2. (1)Pimpinan Dalam Menetapkan PPK Evaluasi PPK dan Tersusunnya PPK, Juli 2014 – Komite
(Pimpinan menetapkan menetapkan dan CP sesuai CP 2014 CP, dan indikator Des 2015 Mutu dan
menetapkan prioritas rumah prioritas agar prioritas dan Membuat PPK dan mutu : KPRS
proses yang sakit dalam mengacu layanan ungguan CP layanan Jantung dan stroke
dijadikan kegiatan evaluasi kepada visi, unggulan (Jantung
prioritas untuk misi RS dan dan stroke center)
dilakukan unggulan RS.
evaluasi dan Penetapan
kegiatan prioritas agar
peningkatan konsisten dng
mutu dan PMKP 2.1
keselamatan (PPK-CP) dan
pasien yang PMKP 3.1
harus (Indikator
dilaksanakan.) kunci.
5 (2)Pimpinan Lengkapi Evaluasi program Evaluasi program program PMKP Juli 2014 – Komite
menetapkan program PMKP untuk PMKP untuk semua sesuai dengan Desember Mutu dan
prioritas rumah PMKP untuk semua prioritas prioritas prioritas RS 2015 KPRS
sakit dalam semua diatas mengacu pada visi
kegiatan prioritas misi dan layanan
peningkatan dan unggulan RS pada
keselamatan tahun 2015
pasien
6 PMKP. 1.4. (1)Informasi Kegiatan PMKP Sudah
(Peningkatan tentang agar dilaksanakan
mutu dan peningkatan mutu disampaikan ke Sosialisasi
keselamatan dan keselamatan staf medis, staf Kegiatan PMKP
pasien di pasien di keperawatan
informasikan sampaikan kepada dan staf
ke staf.) staf lainnya dan
agar ada
feedback data
ke unit
pelayanan

``
 Rekomendasi Langkah Indikator Penangung
No. Standar/ Elemen Penilaian Metode Perbaikan Waktu Ket
KARS Pemenuhan EP Pencapaian Jawab

7 PMKP. 2. (2)Elemen dalam Proses yang Sudah Revisi kebijakan Ada kebijakan baru Des 2014 Ketua
(Rumah sakit Maksud dan Tujuan dirancang agar dilaksanakan no.87/ PER/ RSISA/ hasil revisi no.87/ Komite
membuat dari huruf a s/d i menggunakan Revisi kebijakan 2014 PER/ RSISA/ 2014 Mutu dan
rancangan digunakan apabila elemen a sd i rancangan baru KKPRS
baru dan relevan dengan dengan elemen a
melakukan proses yang s/d i
modifikasi dari dirancang atau
sistem dan yang dimodifikasi
proses sesuai
prinsip
peningkatan
mutu. )
8 PMKP. 2.1. (1)Setiap tahun sesuaikan area Melakukan evaluasi PPK dan Hasil evaluasi PPK Juli 2014 – Komite –
(Pedoman pimpinan prioritas yang evaluasi PPK dan CP yang telah ada dan CP yang sudah Des 2015 Mutu dan
praktek klinik menentukan paling difokuskan CP yang telah ada dan membuat PPK ada KPRS
dan clinical sedikit lima area untuk dan membuat dan CP untuk unit PPK dan CP jantung
pathway dan prioritas dengan menggunakan PPK dan CP untuk unggulan (jantung dan stroke
atau protokol fokus penggunaan PPK dan CP unit unggulan dan stroke)
klinis pedoman klinis, dengan (jantung dan
digunakan clinical pathways program stroke)
untuk dan/atau protokol PMKP
pedoman klinis
dalam
9 memberikan (2)Rumah sakit sesuaikan Mengimplementa Sosialisasi dan Implementasi PPK Juli 2014-Des Komie
asuhan klinik.) dalam implementasi sikan PPK dan CP monitoring PPK – dan CP sesuai 2015 Mutu dan
melaksanakan PPK dan CP yang sudah ada di CP di unit layanan dengan maksud Kepala Unit
pedoman praktek sesuai dengan unit layanan dan tujuan layanan
klinis, clinical maksud dan
pathways dan/atau tujuan
protokol klinis
melaksanakan
proses a) sampai h)
dalam Maksud dan
Tujuan

``
 Rekomendasi Langkah Indikator Penangung
No. Standar/ Elemen Penilaian Metode Perbaikan Waktu Ket
KARS Pemenuhan EP Pencapaian Jawab

10 (3)Rumah sakit Pelaksanaan Mengimplementa Sosialisasi dan Implementasi PPK Juli 2014-Des Komie
melaksanakan PPK-CP agar sikan PPK dan CP monitoring PPK – dan CP sesuai 2015 Mutu dan
pedoman klinis dan ditingkatkan yang sudah ada di CP di unit layanan dengan maksud Kepala Unit
clinical pathways unit layanan dan tujuan layanan
atau protokol klinis
di setiap area
prioritas yang
ditetapkan
11 (4)Pimpinan klinis Lakukan Melaksanakan Audit klinis Data hasil audit Juli 2014 – Komite
dapat evaluasi/audit audit klinis klinis Des 2015 Medik Sub
menunjukkan klinis untuk Komite
bagaimana melihat Mutu
penggunaan /mengurangi
pedoman klinis, variasi
clinical pathways
dan atau protokol
klinis telah
mengurangi
adanya variasi dari
proses dan hasil
(outcomes)
12 PMKP. 3.1. Pimpinan Rs Pemilihan Pemilihan Evaluasi indicator Hasil Evaluasi Juli 2014 – Ketua
(Pimpinan memperhatikan indikator agar indikator sudah mutu utama dan indicator mutu Des 2015 komite
rumah sakit muatan memperhatika memperhatikan unit utama dan unit Mutu Dan
menetapkan n ilmu dan ilmu dan bukti KKPRS
indikator kunci bukti
untuk menilai
setiap dari
struktur,
proses dan
hasil setiap
upaya klinik.)

``
 Rekomendasi Langkah Indikator Penangung
No. Standar/ Elemen Penilaian Metode Perbaikan Waktu Ket
KARS Pemenuhan EP Pencapaian Jawab

13 PMKP. 3.2. Pimpinan Gunakan ilmu Pemilihan Evaluasi indicator Hasil Evaluasi Juli 2014 – Ketua
(Pimpinan menggunakan dan bukti indikator sudah mutu utama dan indicator mutu Des 2015 komite
rumah sakit landasan sebagai dasar menggunakan unit utama dan unit Mutu Dan
menetapkan semua ilmu dan bukti KKPRS
indikator kunci pemilihan sebagai dasar
untuk menilai indikator
setiap dari
struktur,
proses dan
outcome
manajemen.)
14 PMKP. 4.2. Perbandingan Bandingkan Sudah perbandingan Hasil perbandingan Juli 2014 – Ketua
(Analisis dari dilakukan dengan pencapaian dilaksanakan pencapaian denga pencapaian denga Des 2015 komite
proses standar, bila dengan perbandingan standar standar Mutu Dan
dilakukan memungkinkan standar pencapaian KKPRS
dengan denga standar
membandingk
an secara
internal,
membandingk
an dengan
rumah sakit
lain,
membandingk
an dengan
standar dan
membandingk
an dengan
praktek yang
ada.)
15 PMKP. 8. (2)Rumah sakit Tetapkan Membuat Membuat Kebijakan Jenis Juni – Juli Komite
(Rumah sakit menetapkan jenis semua jenis Kebijakan Jenis Kebijakan Jenis KNC 2015 Mutu dan
menetapkan kejadian yang KNC yang KNC KNC KPRS
proses untuk harus dilaporkan harus

``
 Rekomendasi Langkah Indikator Penangung
No. Standar/ Elemen Penilaian Metode Perbaikan Waktu Ket
KARS Pemenuhan EP Pencapaian Jawab

melakukan sebagai KNC (lihat dilaporkan

identifikasi dan juga MPO.7.1,
analisis KNC.) untuk KNC
obat/medikasi)
16 PMKP. 9. (2)Rumah sakit Dalam Sudah
(Perbaikan menggunakan menetapkan dilaksanakan
mutu dan proses yang prioritas di
keselamatan konsisten untuk PMKP 1.2 agar
pasien tercapai melakukan konsisten dng
dan identifikasi area PMKP 2.1,
dipertahankan) prioritas untuk PMKP 3.1
perbaikan
sebagaimana yang
ditetapkan
pimpinan

17 PMKP.10. (1)Area yang Tetapkan Menetapkan area Membuat Kebijakan area Juli 2014 – Komite
(Prioritas ditetapkan kegiatan PMKP prioritas ( area Kebijakan area prioritas ( area Des 2015 Mutu dan
perbaikan pimpinan rumah di area klinis 1- 11 di unit prioritas ( area klinis 1- 11 di unit : KPRS
mutu dan sakit dimasukkan prioritas : klinis 1- 11 di unit : Rawat jalan, rawat
keselamatan kedalam kegiatan Rawat jalan, Rawat jalan, rawat inap, IGD, bedah,
pasien peningkatan (lihat rawat inap, IGD, inap, IGD, bedah, layanan unggulan
dilakukan juga PMKP.3, EP 1) bedah, layanan layanan unggulan (jantung dan
diarea unggulan (jantung (jantung dan stroke)
perbaikan yang dan stroke) stroke)
18 ditetapkan (3)Perubahan- Laksanakan Sudah pengujian terhadap Hasi pengujian Juli 2014 – Komite
pimpinan.) perubahan pengujian dilaksanakan perubahan yang terhadap Des 2015 Mutu dan
direncanakan dan terhadap pengujian dilrencanakan perubahan yang KPRS
diuji perubahan terhadap dilrencanakan
yang perubahan yang
dilrencanakan dilrencanakan
19 (5)Tersedia data lengkapi data Melengkapi data Dokumentasi data Hasil peningkatan Juli 2014 – Direksi
yang menunjukkan pencapaian pencapaian pencapaian pencapaian mutu Des 2015
bahwa peningkatan peningkatan peningkatan peningkatan mutu

``
 Rekomendasi Langkah Indikator Penangung
No. Standar/ Elemen Penilaian Metode Perbaikan Waktu Ket
KARS Pemenuhan EP Pencapaian Jawab

tercapai secara mutu mutu

efektif dan
langgeng
20 (7)Perubahan yang Tingkatkan Sudah
berhasil dilakukan, pendokument dilaksanakan
didokumentasikan asian hasil melalui laporan
perubahan indkator mutu
bulanan

``