KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HALU OLEO

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KEBUMIAN
Alamat : Kampus Bumi Tridharma, Andunohu, Kendari. Telp. (0401) 3191929, Fax. (0401) 3190496

SK. Bersama MENKEU dan Kepala BKN

Nomor : SE/11/1980
: 19/SE/1980
Tanggal : 7 Juli 1980

SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH

NO. /UN29.39.1/KM.00.00/2019
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Deniyatno, S.Si., M.T.

NIP : 19820323 200604 1 003
Jabatan : Wakil Dekan Bidang Akademik FITK

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhajir Sam

NIM : R1C116101
Tempat/Tanggal Lahir : Tinobu, 24 April 1996
Fakultas : Ilmu Dan Teknologi Kebumian
Jurusan : Teknik Geologi
Semester : 7 (Tujuh)
Alamat : Jln. Pasaeno
No. Hp : 082259680568
Email : Muhajirsamas@Gmail.Com

Yang bersangkutan masih tetap mengikuti kegiatan akademik dan terdaftar sebagai Mahasiswa
Fakultas Ilmu Dan Teknologi Kebumian pada Semester Ganjil Tahun Akademik 2019/2020

Nama orang tua : Dra. Masidah

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
NIP : 19591231 198901 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina tk.1/ IV.b
Instansi : SMAN 1 Lasolo
Alamat : Jln. Aspol, Kel. Tinobu, Kec. Lasolo, Kab. Konawe Utara
No. HP : 085241575524

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ternyata tidak
benar sehingga mengakibatkan kerugian Negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung
segala kerugian tersebut.

Kendari, September 2019

Wakil Dekan Bidang Akademik

Deniyatno, S.Si., M.T.

NIP. 19820323 200604 1 003