VI.

Aktivitas Sehari-hari

1. Nutrisi

Sebelum sakit :

Selera makan :baik, menu makanan : nasi, sayur, lauk + buah, frekuensi makan :
3 kali sehari, makanan yang disukai : makanan pedas, makanan pantangan tidak
ada, pembatasan pola makan tidak ada, ritual saat makan : berdoa.

Saat sakit :

Selera makan baik, menu makanan :nasi, sayur, lauk + buah, frekuensi makan : 3
kali sehari, makanan pantangan tidak ada, pembatasan pola makan tidak ada,
rituall saat makan : berdoa.

2. Cairan

Sebelum sakit :

Jenis minuman : air putih, kopi, frekuensi minum tidak tahu (sering), kebutuhan
cairan terpenuhi.

Saat sakit :

Jenis minuman : air putih, susu, frekuensi minum sering (8-10 gelas perhari),
kebutuhan cairan terpenuhi.

3. Eliminasi (BAB dan BAK)

Sebelum sakit :

BAB : Frekuensi 1-2 kali sehari ,tidak ada kesulitan untuk BAB, konsistensi
lunak, tidak ada penggunaan obat pencahar
 BAK : Frekuensi 6-8 kali sehari, warna kuning muda, tidak ada kesulitan
untuk BAK.

Saat sakit :

BAB :Tidak ada perubahan selama sakit

BAK : Terpasang kateter, warna urine :kuning muda, bau amoniak, klien
mengeluh nyeri pada saat BAK, susah untuk BAK, tidak puas saat BAK

4. Istirahat / Tidur

Sebelum sakit :

Jam tidur; siang : 14.30 – 16.00 wita, malam : 22.00 – 05.00 wita, pola tidur
teratur, kebiasaan sebelum tidur : nonton TV, tidak ada kesulitan untuk memulai
tidur dan tidak mudah terbangun.

Saat sakit :

Jam tidur; siang ; 13.00 – 15.00 wita, malam 21.00 – 05.00 wita, pola tidur
teratur, kebiasaan sebelum tidur : ngobrol dengan keluarga, tidak ada kesulitan
untuk memulai tidur dan tidak mudah terbangun.

5. Personal Hygiene

Sebelum sakit :

Mandi : 2 kali sehari, menggunakan sabun mandi; cuci rambut : 3 kali

seminggu, menggunakan shampo; potong kuku : setiap kuku panjang; gosokgigi
: 2 – 3 kali sehari dengan menggunakan pasta gigi.
 Saat sakit :

Mandi : 2 kali sehari, menggunakan sabun mandi; cuci rambut : 3 kali seminggu,
menggunakan shampo; potong kuku : kuku klien masih pendek; gosokgigi : 2 kali
sehari dengan menggunakan pasta gigi.

6. Aktivitas / MobilitasFisik

Sebelumsakit :

Kegiatan sehari-hari :lebih sering dirumah, tidak ada pengaturan jadwal harian, tidak
ada penggunaan alat bantu aktivitas dan kesulitan pergerakan tubuh.

Saat sakit :

Kegiatan sehari-hari :tidak ada perubahan, tidak ada pengaturan jadwal harian, tidak
ada penggunaan alat bantu aktivitas dan kesulitan pergerakan tubuh.

VII. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum :

Baik, Ekspresi wajah klien meringis, cemas/ khawatir

2. Tanda-tanda vital :
- TD : 130/80 mmHg
- S : 37 ºC
- P : 24x/i
- N : 72x/i
3. Sistem Pernapasan
- Hidung : Simetris kiri dan kanan, pernapasan cuping hidung (-), sekret (-),
epistaksis (-)
- Leher : pembesaran kelenjar (-), tumor (-)
 - Dada :Bentuk normochest, perbandingan anterior posterior dengan transversal
= 2:1, gerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak terdapat retraksi,
penggunaan otot bantu pernapasan (-), suara napas normal, vokal fremitus
normal, ronchi (-), wheezing (-), stridor (-), rales (-).
- Tidak ada clubbing finger.
4. Sistem Kardiovaskuler
- Conjungtiva tidak anemia, bibir tidak pucat, sianosis (-), artericarotiskuat, tidak
ada peningkatan tekanan vena jugularis
- Ukuran jantung normal, ictus cordis/ apex normal
- Suara jantung : S1 dan S2 murni, bising aorta (-), murmur (-), gallop (-)
- Capillary refilling time : 2 detik
5. Sistem pencernaan
- Sclera tidak icterus, bibir lembab, labioskizis (-)
- Mulut : stomatitis (-), palatoskizis (-), kemampuan menelan baik
- Gaster : kembung (-), nyeri (-), gerakan peristaltik normal
- Abdomen : Hati dan limfa tidak ada pembesaran, bunyi perkusi : tympani
- Anus : lecet (-), hemorroid (-)
6. Sistem Indera
Mata :
- Kelopak mata : tidak ada kelainan, bulu mata/ alis : tidak ada kelainan
- Visus menurun, lapang pandang normal
Hidung :
- Fungsi penciuman normal, perih hidung (-), trauma (-), mimisan (-)
- Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman
Telinga :
- Keadaan daun telinga normal, kanalauditoris bersih
- Fungsi pendengaran normal
7. Sistem Syaraf
Fungsi Cerebral :
 - Status mental :Orientasi baik, daya ingat baik, perhatian dan perhitungan baik,
bahasa baik.
- Tingkat kesadaran : Composmentis, bicara ekspresive
FungsiCranial :
- Nervus I : mampu membedakan jenis bau (fungsi penciuman normal)
- Nervus II : visus menurun dan lapang pandang normal
- Nervus III,IV&VI : Gerak bola mata normal, pupil isokor
- Nervus V : Sensorik dan motorik normal
- Nervus VII : Sensorik,motorik dan otonom normal
- Nervus VIII : Fungsi pendengaran dan keseimbangan normal
- Nervus IX : Tidak dikaji
- Nervus X : Gerakan ovula simetris (normal), rangsang muntah/menelan baik
- Nervus XI : Sternocleido mastoideus normal, trapezius normal
- Nervus XII : Gerakan lidah simetris (normal)

8. Sistem muskuloskeletal
- Kepala : bentuk normocephal, gerakan normal
- Vertebrae : scoliosis (-), lordosis (-), kyposis (-), ROM dan fungsi gerak
normal
- Pelvis : Gaya jalan normal, gerakan/ ROM normal, trendelenberg test (-)
- Lutut : Ballotement test (-), bengkak (-), kaku (-), gerakan normal
- Kaki : bengkak (-), gerakan normal, kemampuan jalan normal
- Tangan : bengkak (-), gerakan / ROM normal
9. Sistem Integumen
- Rambut : sebagian beruban, tidak mudah dicabut, agak keriting
- Kulit : warna sawo matang, temperatur normal, kelembaban cukup, bulu kulit
(+), erupsi (-), ruam (-), tekstur normal
- Kuku :Warna tidak sianosis, permukaan kuku rata, tidak mudah patah,
kebersihan cukup.
10. Sistem Endokrin
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Poliuri (-), polidipsi (-), poliphagi (-)
- Suhu tubuh seimbang (normal), keringat berlebihan (-)
- Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut
11. Sistem Perkemihan
- Edema palpebra (-), moon face (-), edema anasarka (-)
- Terdapat distensi kandung kemih, nyeri tekan pada daerah suprapubis, klien
mengeluh nyeri pada daerah suprapubis.
- Nocturia (-), disuria (+), kencing batu (-)
12. Sistem Reproduksi
- Keadaan glans penis danuretra : tidak ada kelainan, kebersihan cukup
- Pertumbuhan rambut : kumis (+), janggut (+), ketiak (+)
- Pertumbuhan jakun (+)
13. Sistem Immun
- Tidak ada riwayat alergi terhadap cuaca, debu, bulu binatang maupun zat
kimia
- Tidak ada penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca seperti
urticaria, dll.