Anda di halaman 1dari 5

MODUL 2

PEMBIAYAAN DALAM KESEHATAN DAN PENJAMINAN MUTU DI RUMAH SAKIT


SKENARIO 2: Dokter harus up to date
dr. Jeka sedang membaca surat kabar. Ia tertarik membaca berita tentang pelaksanaan JKN yang telah dilakukan
secara bertahap sejak 1 Januari 2014, serta mekanisme pada klaim INA-CBGs, dana kapitasi, dan klaim dana non
kapitasi. dr. Jeka membaca bahwa sejumlah negara telah berkumpul mewujudkan komitmen global untuk
mengembangkan UHC, dengan target pencapaian 2019 (dr. Jeka memperhatikan gambar 1). Pemerintah
selanjutnya melalui UU Nomor 40 Tahun 2004 mengamanatkan program jaminan sosial bagi seluruh penduduk
Indonesia. dr. Jeka semakin tertarik ingin mengetahui bagaimana prinsip pembiayaan dan sumber pendanaan
kesehatan di Indonesia. Ia juga mulai tertarik mengetahui berapa

Gambar 1. Tiga dimensi UHC.


untuk mencari tahu berapa alokasi dan realisasi anggaran yang dimiliki oleh Kementerian Kesehatan RI (lihat gambar
2) untuk menjalankan sistem kesehatan di Indonesia. dr. Jeka juga membaca tulisan perihal berbagai kecurangan
seperti upcoding dan phantom billing di rumah sakit. Menanggapi hal tersebut, Pemerintah saat ini aktif melakukan
sosialisasi untuk mengatasi berbagai potensi kecurangan pada program JKN serta mendorong rumah sakit agar
memiliki Panduan Praktik Klinik (PPK) dan clinical pathway. Hal ini juga sakit agar memiliki Panduan Praktik Klinik
(PPK) dan clinical pathway. Hal ini juga akan bermanfaat dalam upaya penerapan quality improvement di rumah
sakit. Bagaimana Anda menjelaskan keterkaitan hal diatas? serta jelaskan perihal gambar 1 dan 2.

Gambar 2. Alokasi dan Realisasi Anggaran Kementerian Kesehatan RI Tahun 2010-2016.


Kuliah pengantar:

Jaminan Kesehatan Nasional (termasuk hukum dan regulasinya di Indonesia


Prinsip pembiayaan kesehatan di Indonesia dan target pencapian UHC 2019
Asuransi kesehatan di dunia dan Indonesia
BPJS dan monitoring evaluasi pencapaian BPJS 2014-2019
Sumber-sumber pendanaan kesehatan di Indonesia
Regulasi mutu dan Total Quality Management/ TQM di rumah sakit
TERMINOLOGI 4. Apa saja hokum dan regulasi yang mengatur jaminan
1. JKN kesehatan social?
 Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan 5. Bagaimana sumber pendanaan dan prinsip pembiyaan
kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan di Indonesia?
kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan 6. Berapa alokasi dan realisasi anggaran yang dimiliki olh
dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang Kemenkes RI? (gambar 2)
telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah 7. Apa saja kecurangan yang mungkin terjadi di RS? Faktor
 JKN: program jaminan social yang menjamin biaya predisposisi terjadinya kecurangan?
pemeliharaan kesehatan serta pemenuhan kebutuhan dasar 8. Apa saja yang termuat di dalam PPK? Dan bagaimana
kesehatan yang diselenggarakan nasional secara bergotong contoh clinical pathway?
royong wajib olhseluruh penduduk Indonesia dengan 9. Bagaiaman upaya penerapan quality improvement di
membayar iuran berkala atau iurannya dibayari olh Pemerintah RS?apa tujuan dan manfaatnya
kepada Badan penyelenggara jaminan social kesehatan nir
laba – BPJS Kesehatan HIPOTESA
2. Klaim INA-CBGs 1. tujuan: untuk memberikan manfaat pemeliharaan kesehatan
 Indonesia Case Based Group (INA-CBG): ebuah model dan perlindungan akan pemenuhan kebutuhan dasar
pembayaranyang digunakan BPJS Kesehatan untuk mengganti kesehatan. Manfaat: pelayanan kesehatan perorangan yang
klaim yang ditagihkan oleh rumah sakit  sistem pembayaran komprehensif, mencakup pelayanan promotive, preventif,
dengan sistem "paket", berdasarkan penyakit yang diderita kuratif dan rehabilitative, termasuk obat dan bahan medis.
pasien - BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang
3. Dana Kapitasi: dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan
besaran pembayaran per bulan yang dibayar dimuka kepada social kesehatan. BPJS Kesehatan
Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan berdasarkan jumlah dibentuk dengan UU No. 40 Tahun 2004
peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan Tentang SJSN dan UU No. 24
jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan Tahun 2011 Tentang BPJS
4. Dana Non Kapitasi - Kedua UU ini mengatur pembubaran
besaran pembayaran per bulan yang dibayar dimuka kepada PT Askes Persero dan
Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan berdasarkan jumlah mentransformasikan PT Askes
peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan Persero menjadi BPJS Kesehatan.
jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan Pembubaran PT Askes Persero
5. UHC (Universal Health Coverage) dilaksanakan tanpa proses likuidasi dan
 cakupan kesehatan menyeluruh bagi seluruh penduduk dilaksanakan dengan pengalihan aset
Indonesia yang ditargetkan pada 1 januari 2019 mendatang. dan liabilitas, hak, dan kewajiban
6. Alokasi hukum PT Askes Persero menjadi aset
7. Realisasi: semua tindakan dan proses untuk mewujudkan apa dan liabilitas, hak, dan kewajiban
yg sudah direncanakan. hukum BPJS Kesehatan seluruh
8. Upcoding: Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode pegawai PT Askes Persero menjadi
yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih pegawai BPJS Kesehatan
kompleks atau lebih banyak menggunakan sumberdayanya, (sejarah JKN)
sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang - BPJS Kesehatan berbadan hukum publik yang
seharusnya bertanggungjawab langsung kepada Presiden.12
9. Phantom billing: tagihan untuk layanan yang tidak pernah BPJS Kesehatan berkedudukan dan
diberikan berkantor pusat di ibu kota
10. Clinical pathway Negara RI. BPJS Kesehatan
 alur yang menunjukkan secara detail tahap-tahap penting dari memiliki kantor perwakilan di
pelayanan kesehatan termasuk hasil yang diharapkan. provinsi dan kantor cabang di
 Secara sederhana dapat dibilang bahwa clinical pathway kabupaten/kota
adalah sebuah alur yang menggambarkan proses mulai saat 2. Maka pemerintah memberlakukan tarif sebagaimana yang
penerimaan pasien hingga pemulangan pasien. dikenal dengan sistem INA CBGs. Intinya, mengubah tarif yang
11. Quality Improvement sebelumnya menggunakan sistem fee for service system
 Proses peningkatan mutu ( Quality Improvement ) adalah menjadi prospective payment system. Pemberlakuan ini
mengidentifikasi indikator mutu dalam pelayanan, memonitor menjamin pasien mendapatkan pelayanan bagus dean rumah
indikator tersebut dan mengukur hasil dari indikator sakit memperoleh pembiayaan yang standar.
mututersebut yang tentunya mengarah pada outcome, serta - (1) Dana Kapitasi yang diterima oleh UPTD Puskesmas
selalu berfokus dalam rangka peningkatan proses, sehinga dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
tingkat mutu dari hasil yang dicapai akan meningkat dimanfaatkan untuk: a- pembayaran jasa pelayanan
kesehatan; dan b. dukungan biaya operasional pelayanan
RUMUSAN MASALAH kesehatan (2) Alokasi pembayaran jasa pelayanan
1. Bagaimana tahapan pelaksanaan JKN sejak 1 januari 2014? kesehatan dan pembayaran dukungan biaya operasional
Apa manfaat dan tujuan JKN? Siapa yang bertanggung pelayanan kesehatan ditetapkan setiap tahun dengan
jawab terhadap pelaksanaan JKN? Siapa peserta JKN? Keputusan Bupati Manggarai Barat dengan
2. Bagaimana mekanisme klaim INA-CBGS, dana kapitasi, mempertimbangkan: a. Tunjangan yang diterima dari
dan klaim dana non kapitasi? Pemerintah Daerah b. kegiatan operasional pelayanan
3. Bagaimana komitmen global untuk mengembangkan UHC? kesehatan dalam rangka mencapai target kinerja di bidang
(gambar 1)
pelayanan kesehatan perorangan; dan c. kebutuhan obat
alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
-

3.
Dr Suwit Wilbulpolprasert, Senior Advisor on Disease Control,
Ministry of Public Health, Bangkok, Thailand menyampaikan
- gambaran umum UHC. UHC adalah suatu konsep reformasi
pelayanan kesehatan yang mencakup beberapa aspek antara
lain 1). Aksesibilitas dan equitas pelayanan kesehatan, 2).
Pelayanan kesehatan yang berkualitas dan komprehensif yang
meliputi pelayanan preventif, promotif, curatif sampai
rehabilitatif dan 3). Mengurangi keterbatasan finansial dalam
mendapatkan pelayanan kesehatan bagi setiap penduduk.

Terdapat tiga dimensi pada UHC, yaitu

1. Penerima manfaat pelayanan kesehatan-seluruh


penduduk (beberapa referensi menyebutkan suatu negara
dikatakan tercapai jika lebih dari 80 persen penduduk
terlindungi oleh asuransi kesehatan)
2. Ketersediaan pelayanan esensial yang merata dan
aksesibel, dan
3. Cakupan perlindungan kesehatan-mulai dari pelayanan
sederhana sampai pelayanan berbiaya mahal yang
mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif.
4. Untuk dapat menyelenggarakan Jaminan Kesehatan Nasional
sesuai dengan kondisi yang ditetapkan, maka telah diterbitkan
berbagai peraturan sebagai berikut:
- UU No 40 tahun 2004 tentang SJSN (system jaminan social
nasional)
- UU No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
- UU No.24 Tahun 2011 tentang BPJS
- PP No.101 Tahun 2012 tentang PBI
- Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan
- Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan
Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS
- Jaminan Kesehatan merupakan bagian dari prioritas reformasi
pembangunan kesehatan
5. L
6. L
7. Kecurangan adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja
oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan
kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan
kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui
perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan (PMK
36/2015 pasal 1)
- Upcoding: ex – (1) pasien dg dx luka bagian kuku ibu jari,
diarahkan dr utk mendapatkan pelayanan rawat inap dan
ditagihkan sbg kasus rawat inap, (2) kasus persalinan biasa
tetapi di dx dg persalinan penyulit (Hipertensi, DM, KPD)
- Cloning: menggunakan system rekam medik elektronik dan
membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara
otomatis dengan menkopi profil pasien lain dengan gejala
serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien
dilakukan pemeriksaan lengkap
- Phantom billing: ex- pasien rawat jalan dg diagnose
osteomyelitis, masuk hanya untuk konsul,tapi ditagihkan juga
biaya fisioterapi.
- Inflated hospital bills: menaikkan tagihan global untuk prosedur
dan perawatan yang digunakan pasien khususnya untuk alat
implan dan obat-obatan, ex- pasien memperoleh resep kronis
dg obat kutain caps, tapi di entry dg obat kutain inj, shg klaim
menjadi lbih tinggi
- Service unbundling or fragmentation: menagihkan beberapa
prosedur secara terpisah yang seharusnya dpt ditagihkan
Bersama dlm bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai
klaim lbih besar pada satu episode perawatan pasien.
- Self reverral
- Repeat billing
- Length of stay
- Correct charger for type of room
- Time in operating room
- cancelled servive
9. S

8.