PANDUAN

PELAYANAN GERIATRI

” Melayani dengan Senyum, Professional dalam Bekerja ”

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat,
karunia, serta taufik dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan panduan pelayanan Geriatri.
Buku pedoman ini adalah bagian yang tak terpisahkan dari keseluruhan upaya pelayanan
kesehatan berfokus pada keselamatan pasien (patient safety), yang telah diatur dalam undang-
undang Republik Indonesia dan dipedomani oleh seluruh rumah sakit baik pemerintah maupun
swasta dalam pelaksanaan kegiatan pelayanannya sehari-hari.
Kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dinas kesehatan Propinsi
Kepulauan Bangka Belitung, dinas kesehatan kabupaten Bangka, pimpinan dan segenap jajaran
PT. Kenanga Sejahtera Sungailiat, atas segala dukungan dan arahan sehingga RS Arsani dapat
melaksanakan tugas dan kewajibannya dengan lebih baik.
Kami juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada masyarakat bangka
khusunya, dan masyarakat Kepulauan Bangka Belitung pada umumnya, atas kepercayaannya
kepada RS Arsani.
Kami juga mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada
segenap tim Geriatri yang telah bekerja keras menyusun buku pedoman ini, juga segenap
keryawan RS Arsani yang telah menunjukkan kerjasama yang baik. Semoga apa yang telah
tercantum dalam buku pedoman ini, dapat dilaksanakan dengan penuh kesadaran dan kepatuhan,
demi tercapainya tujuan pelayanan di RS Arsani dalam melaksanakan visi misinya.
Akhir kata, kami memohon maaf yang sebesar-besarnya apabila masih ditemukan
banyak kekurangan dalam penyusunan buku pedoman ini, dan kami mohon masukan dan arahan
bagi perbaikan yang bermanfaat di masa yang akan datang.

Sungailiat, 25 Februari 2019

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................... i

KATA PENGANTAR ............................................................................................ii
DAFTAR ISI......................................................................................................... iii
BAB I. PENDAHULUAN................................................................................ 1
A. LATAR BELAKANG .................................................................. 1
B. PENGERTIAN ............................................................................. 2
BAB II. RUANG LINGKUP ............................................................................ 3
A. RUANG LINGKUP .................................................................... 3
B. DENAH RUANG ......................................................................... 3
BAB III. RUANG LINGKUP ............................................................................ 4
A. KEBIJAKAN ............................................................................... 4
BAB IV TATALAKSANA ................................................................................ 5
A. PELAYANAN GERIATRI ........................................................... 5
1. Batasan Pelayanan .................................................................. 5
2. Alur Pelayanan Geriatri .......................................................... 5
3. Pelayanan Geriatri di RS Arsani ............................................. 5
4. Jenis Pelayanan Geriatri.......................................................... 6
5. Assesment Geriatri .................................................................. 8
6. Yang perlu Mendapatkan Pelayanan Geriatri ......................... 8
7. Prinsip-Prinsip Pelayanan Geriatri.......................................... 8
8. Kriteria Pelayanan Lansia ....................................................... 8
9. Tata Laksana Assesment Lansia ............................................. 9
10. Tujuan Assesment Usia Lanjut ............................................... 9
11. Proses Assesment Usia Lanjut ................................................ 9
BAB V DOKUMENTASI .............................................................................. 17
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 20
LAMPIRAN

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Indonesia menempatkan para lanjut usia (lansia) pada posisi yang dihormati, bukan
saja karena nilai-nilai budaya yang hidup dan berkembang di masyarakat, tetapi juga karena
lansia tergolong dalam kelompok yang rentan. Penghormatan tersebut dapat berupa
pemberian fasilitas dan pelayanan khusus dalam rangka perlindungan dan pemenuhan hak-
hak mereka sebagaimana diatur dalam Pasal 8 UU Nomor 39 Tahun 1999. Salah satu
wujudnya adalah tersedianya fasilitas dan pelayanan khusus di rumah sakit berupa kursi
roda, lift khusus, toilet, jalan/akses bagi lansia yang bertongkat, tangga, fasilitas lain, dan
layanan khusus berupa “Pelayanan Geriatri”.
Data menunjukkan, jumlah lansia di Indonesia, baik itu di pedesaan maupun
diperkotaan terus meningkat. Berdasarkan jenis kelaminnya, jumlah lansia perempuan ± 9,5
juta lebih banyak dibanding lansia laki-laki ± 8,2 juta. Penyebabnya adalah angka harapan
hidup perempuan lebih tinggi jika dibanding dengan angka harapan hidup laki-laki.
Masalah kesehatan usia lanjut merupakan masalah kesehatan yang memiliki
kekhususan. Proses menua mengakibatkan berkurangnya fungsi berbagai organ tubuh
sehingga seringkali berbagai masalah kesehatan terjadi pada satu individu usia lanjut. Telah
diketahui bahwa penyakit dan kesehatan pada usia lanjut tidaklah sama dengan penyakit dan
kesehatan pada golongan populasi usia lainnya, yaitu dalam hal:
1. Penyakit pada usia lanjut cenderung bersifat multipel, merupakan gabungan antara
penurunan fisiologik/alamiah dan berbagai proses patologik / penyakit.
2. Penyakit biasanya berjalan kronis, menimbulkan kecacatan dan secara lambat laun
akan menyebabkan kematian.
3. Usia lanjut juga sangat rentan terhadap berbagai penyakit akut,serta diperberat
dengan kondisi daya tahan yang menurun.
4. Kesehatan usia lanjut juga sangat dipengaruhi oleh faktor psikis, social dan
ekonomi, dan
5. Pada usia lanjut seringkali didapat penyakit iatrogenik (akibat banyak obat-obatan
yang dikonsumsi).
Upaya peningkatan kesejahteraan pada lanjut usia ini diarahkan untuk
memperpanjang usia harapan hidup dan masa produktif agar terwujud kemandirian dan
kesejahteraan. Salah satu upaya yang dilakukan adalah peningkatan pelayanan kesehatan
geriatri di rumah sakit. Pelayanan terhadap warga lanjut usia di rumah sakit dilakukan
melalui pelayanan geriatri terpadu yang paripurna dengan pendekatan multidisiplin yang
bekerja secara interdisiplin.

1
B. PENGERTIAN
1. Gerontologi: cabang ilmu yang membahas/menangani tentang proses penuaan/masalah
yang timbul pada orang yang berusia lanjut.
2. Pasien Geriatri: orang tua berusia diatas 60 tahun yang memiliki penyakit lebih dari 2
(dua)/majemuk/multipatologi akibat gangguan fungsi jasmani dan rohani, dan atau
kondisi sosial yang bermasalah.
3. Konsep/pengertian secara bertingkat dari mundurnya kemandirian lansia yaitu :
a. Hambatan (impairment) adalah setiap kehilangan atau kelainan, baik psikologik,
fisiologik, maupun struktur atau fungsi anatomik.
b. Disabilitas adalah semua restriksi atau kekurangan dalam kemampuan untuk
melakukan kegiatan yang dianggap dapat dilakukan oleh orang normal.
c. Handicap adalah ketidakmampuan seseorang sebagai akibat impairment/disabilitas
sehingga membatasinya untuk melaksanakan peranan hidup secara normal
(berhubungan erat dengan usia, jenis kelamin, dan faktor-faktor sosial budaya).
4. Asesmen Geriatri adalah suatu proses pendekatan multidisiplin untuk menilai aspek
medik, fungsional, psikososial, dan ekonomi penderita usia lanjut dalam rangka
menyusun program pengobatan dan pemeliharaan kesehatan yang rasional.
5. Tim Geriatri adalah suatu tim multidisipliner yang bekerja secara multidisipliner,
interdisiplin untuk menangani masalah kesehatan usia lanjut.Tim ini minimal terdiri atas
dokter geriatris atau internis/dokter umum yang dilatih juga dokter spesialis psikologis,
perawat yang telah mendapatkan pelatihan geriatri, fisioterapi, nutrisionis dan farmasi.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. RUANG LINKUP PELAYANAN GERIATRI DI RUMAH SAKIT ARSANI

MELIPUTI :
1. Dokter Spesialis Penyakit Dalam
2. Dokter Spesialis Penyakit Bedah
3. Dokter Spesialis penyakit Mata
4. Dokter Spesialis Penyakit THT
5. Dokter Spesialis Obsgyn
6. Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah.
7. Fisioterapi
8. Instalasi Rawat Jalan
9. Unit Pendaftaran/Admisi
10. Apotek
11. Kasir

B. DENAH RUANG

RO P.T R.N P.THT P.M

PINTU
PINTU

FISIO P. LKI P.PD P.J P.B P.G

PL &P.GER

NB:
: kursi tunggu P.G : poli gigi
RO : radiologi P.B : poli bedah
P.T : poli tindakan P.J : poli jantung
R.N : ruang nurse LKI : laktasi
P.THT : poli THT P.PL : poli perawatan luka
P.M : poli mata FISIO : fisioterapi
P.PD & P.GER : poli penyakit dalam dan poli geriatri

3
 BAB III
KEBIJAKAN

Kebijakan pelayanan geriatri terpadu di Rumah Sakit Arsani akan dilampirkan di bagian
lampiran.

4
 BAB IV
TATALAKSANA

A. PELAYANAN GERIATRI SEDERHANA

1. Batasan Pelayanan
Pelayanan Geriatri adalah pelayanan kesehatan usia lanjut dengan pendekatan
interdisiplin yang mencakup aspek medik promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
serta aspek sosial dan psikologik pada pasien usia lanjut.
Pelayanan Geriatri Sederhana adalah suatu bentuk pelayanan geriatri yang
mempunyai kegiatan hanya berupa pelayanan poliklinik. Pelayanan tersebut diberikan
oleh Tim Geriatri yang minimal terdiri dari :
a. Dokter Umum yang telah mendapat pelatihan geriatri.
b. Perawat yang telah mendapat pelatihan geriatri.
c. Tim Rehabilitasi Medik, minimal fisioterapis.
Tim pelayan geriatri di Rumah Sakit Arsani terdiri dari :
a. Dokter Umum
b. Perawat
c. Fisioterapi

2. Alur Pelayanan Geriatri

Bagan Alur Pelayanan Geriatri di RS Arsani

DOKTER
IGD POLIKLINIK UMUM PRAKTEK

PSIKIATRI / POLIKLINIK REHABILITASI

PSIKOLOG GERIATRI MEDIK

DINAS SOSIAL /
PUSKESMAS
PANTI JOMPO

3. Pelayanan Pasien Geriatri di RS Arsani

a. Apabila pasien masuk dengan usia ≥ 60 tahun dan saat masuk pasien hanya
didapatkan 1 (satu) diagnosa, maka pasien tersebut dirawat sesuai dengan DPJP nya.
b. Setelah dirawat dan didapatkan diagnosa lebih dari 2 (dua), maka pasien
dikonsultasikan kepada Tim Geriatri sebagai prioritas sesuai dengan permasalahan
(diagnosanya) dan dilakukan pengisian asesmen geriatri oleh salah satu dari Tim
Geriatri sesuai dengan jadwal atau sesuai yang ditunjuk oleh DPJP Utama.

5
4. Jenis Pelayanan Geriatri
a. Poliklinik Geriatri
Tempat ini memberikan jasa pengadaan asesmen, tindakan kuratif sederhana dan
konsultasi bagi penderita rawat jalan, baik dari masyarakat, puskesmas, maupun
antar poliklinik. Tenaga minimal yang dibutuhkan adalah dokter umum/internis
yang telah mendapat kursus geriatri atau dokter spesialis geriatri/geriatri, seorang
perawat, dan seorang petugas sosial medik.
b. Bangsal Geriatri Akut
Bangsal Geriatri merawat pasien usia lanjut yang menderita penyakit akut atau
semi akut, antara lain: stroke akut, pneumonia, asidosis, penyakit jantung kongestif,
dan lain-lain. Pasien lansia dilakukan asesment, tindakan kuratif dan rehabilitasi
oleh Tim Geriatri.
Ketenagaan di bangsal ini tergantung dari jumlah tempat tidur dan kompleknya
pelayanan yang diberikan, minimal ada tenaga geriatris atau internis yang mendapat
kursus geristri, perawat1 (satu) TT minimal 1 (satu) perawat, tenaga rehabilitasi
(FT,OT,TW,PSM). Bisa ditambahkan ke dalam tim tersebut psikolog, nutrision,
tenaga farmasi, dan tenaga lain sesuai kebutuhan rumah sakit.
Tenaga di bangsal akut ini melayani konsultasi dari bangsal lain yang
membutuhkan.
c. Rehabilitasi Medik
Rehabilitasi medik adalah pelayanan terpadu dengan pendekatan medik,
psikososial, edukasional, dan vokasional untuk mencapai kemampun fungsional
semaksimal mungkin.
Penyakit pada usia lanjut mempunyai kecenderungan terjadi kecacatan, sehingga
oleh WHO selalu diharapkan penegakan diagnosis pasien usia lanjut dalam aspek
impaiment, disabilitas dan handikap, sehingga rehabilitasi medik merupakan aspek
penting dalam pelayanan lansia dan harus dilaksanakan secepat mugkin sejak pasien
masuk sampai pulang sesuai kebutuhannya.
Untuk memulai program rehabilitasi medik pada lansia, tenaga profesional harus
mengetahui kondisi lansia saat itu juga, baik penyakit yang menyertai maupun
kemampuan fungsional yang mampu dilakukan. Banyak instrument untuk menilai
kemampuan seorang lansia, salah satu diantaranya adalah Index Katz yang cukup
sederhana dan mudah diterapkan untuk menilai kemampuan fungsional AKS
(Aktivitas Kehidupan Sehari-hari) dan juga untuk meramalkan prognosis dari
berbagai macam penyakit pada golongan lansia.
Adapun aktivitas yang dinilai adalah :
1) Bathing
- Mandiri : memerlukan bantuan hanya pada satu bagian tubuh atau dapat
melakukan sendiri secara menyeluruh.
- Tergantung : memerlukan bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh atau
tidak dapat mandi sendiri.

6
2) Dressing
- Mandiri: menaruh, mengambil, memakai dan menanggalkan pakaian sendiri
serta menalikan sepatu sendiri.
- Tergantung : tidak dapat berpakaian sebagian.
3) Toiletting
- Mandiri : pergi ke toilet, duduk sendiri di kloset, memakai pakaian dalam,
membersihkan kotoran.
- Tergantung : mendapat bantuan orang lain.
4) Transfering
- Mandiri : berpindah dari dan ke tempat tidur,dari dan ke tempat duduk
(memakai/tidak memakai alat bantu).
- Tergantung : tidak dapat melakukan sendiri/dengan bantuan.
5) Continence
- Mandiri : dapat mengontrol buang air besar dan kecil.
- Tergantung : tidak dapat mengontrol sebagian atau seluruhnya dengan
bantuan manual atau kateter.
6) Feeding
- Mandiri : mengambil makanan dari piring atau yang lainnya dan
memasukkan ke dalam mulut (tidak termasuk kemampuan memotong daging
daging dan menyiapkan makanan seperti mengoleskan mentega pada roti).
- Tergantung : memerlukan bantuan untuk makan atau tidak dapat makan
sendiri secara parenteral.
Dari kemampuan melaksanakan 6 (enam) aktivitas dasar tersebut di atas,
kemudian diklasifikasikan menjadi 7 (tujuh) tahapan yang disebut sesuai dengan
aktivitas yang dikerjakan sendiri, atau disebut juga Index Katz yang secara berurutan
adalah sebagai berikut :
1) Index Katz A : mandiri untuk 6 (enam) aktivitas;
2) Index Katz B : mandiri untuk 5 (lima) aktivitas;
3) Index Katz C : mandiri,kecuali “bathing” dan 1 (satu) fungsi lain;
4) Index Katz D : mandiri,kecuali “bathing,dressing” dan 1 (satu) fungsi lain;
5) Index Katz E : mandiri,kecuali “bathing,dressing,toileting” dan 1 (satu) fungsi
lain;
6) Index Katz F : mandiri, kecuali “bathing, dressing, toileting, transfering”, dan 1
(satu) fungsi lain;
7) Index Katz G : tergantung pada orang lain untuk 6 enam) aktivitas.

7
 d. Pendidikan dan Riset.
Hal ini merupakan suatu bagian inplisit dari suatu pemberian pelayanan geriatri,
antara lain : dilaksanakan untuk pendidikan tenaga paramedis, medis, terapis
rehabilitasi, dan berbagai riset yang diperlukan untuk meningkatkan pelayanan dan
pengembangan ilmu geriatri.

5. Assesment Geriatri
Assesment Geriatri adalah suatu proses pendekatan multidisiplin untuk menilai aspek
medik, fungsional, psikososial dan ekonomi penderita usia lanjut dalam rangka
menyusun program pengobatan dan pemeliharaan kesehatan yang rasional. Asesmen ini
bersifat tidak sekedar multi-disiplin tetapi juga interdisiplin dengan koordinasi serasi
antar disiplin dan lintas pelayanan kesehatan.

6. Yang perlu Mendapatkan Pelayanan Geriatri :

- Menderita lebih dari satu penyakit kronis atau degeneratif dengan atau tanpadisertai
penyakit akut;
- Menghadapi kesulitan untuk berjalan (instability), mengalami jatuh (falls), atau
imobilisasi (bedridden);
- Menghadapi masalah untuk merawat diri sendiri (self care). seperti kesulitan makan
atau berpakaian;
- Mengalami penurunan daya ingat (memory) dini atau gangguan tingkah laku
(behavior) dini;
- Masalah kesehatan lain seperti osteoporosis, penyakit parkinson, arthritis, gangguan
berkemih (inkontinensia urine), atau gangguan buang air besar.

7. Prinsip-Prinsip Pelayanan Geriatri adalah sebagai berikut :

- Pendekatan menyeluruh (biopsikososialspiritual);
- Orientasi terhadap kebutuhan klien;
- Diagnosis secara terpadu;
- Team work (koordinasi);
- Melibatkan keluarga dalam pelaksanaannya.

8. Kriteria Pelayanan Lansia;

- Komprehensif: adanya dukungan finansial yang adekuat, perawatan sehari-hari,
pelayanan kesehatan yang memadai, pendidikan kesehatan, perawatan keluarga,
kebutuhan rekreasi dan aktifitas fisik dan pelayanan transportas
- Adanya kerjasama/terkoordinasi lintas program/sektoral
- Mudah dijangkau
- Memperhatikan kualitas pelayanan

8
9. Tata Laksana Assesment Lansia
Assesment Lansia adalah suatu rangkaian kegiatan proses keperawatan yang:
- Ditujukan kepada usia lanjut
- Meliputi kegiatan pengkajian, dengan memperhatikan kebutuhan fisik, psikologis,
sosial dan spiritual
- Menganalisis masalah dan merumuskan diagnosis keperawatan;
- Membuat perencanaan
- Melaksanakan implementasi dan melakukan evaluasi.

10. Tujuan Assesment Usia Lanjut;

a. Menegakkan :
- Diagnosis kelainan fisik/psikis yang bersifat fisiologik;
- Diagnosis kelainan fisik/psikis yang bersifat patologik;
- Dan melakukan terapi atas kelainan tersebut.
b. Menegakkan adanya gangguan organ/sistem (impairment), ketidakmampuan
(disabilitas) dan ketidakmampuan sosial (handicap) untuk dapat dilakukan terapi
dan/atau rehabilitasi.
c. Untuk mengetahui sumber daya sosial ekonomi dan lingkungan yang dapat
digunakan untuk penatalaksanaan penderita tersebut.

11. Proses Assesment Usia Lanjut;

a. Pengkajian
Nama :
Alamat :
Jenis kelamin :
Umur : th
Status : (1) Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda
(4) Duda
Agama : (1) Islam (2) Protentas (3) Hindu (4) Katolik
(5) Budha
Suku : (1) Jawa (2) Madura (3) lain-lain,sebutkan....
Tingkat pendidikan : (1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP
(4) SMU (5) PT (6) Buta huruf
Sumber pendapatan : (1) PNS (2) Wiraswasta (3) Lain-lain.............
Keluarga yang dapat dihubungi :
Jumlah Anak Pekerjaan Tempat Tinggal
1.
2.
Kondisi Lingkungan/Rumah :
 Lantai licin/tidak;
 Penerangan cukup/tidak;

9
  Jarak kamar mandi dengan kamar pasien.
Riwayat Pekerjaan : ……………………………………………
b. Riwayat Kesehatan
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal (7) Diare (8)
Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur (11) Lain-
lain....................................................
Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal (7) Diare (8)
Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur
Penyakit saat ini :
(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare
(4) Penyakit kulit (5) Jantung (6) Mata (7) DM (8) Hipertensi
(9) Lain-lain......................................
Kejadian Penyakit 3 bulan terakhir :
(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare
(4) Penyakit kulit (5) Jantung (6) Mata (7) DM (8) Hipertensi
(9) Lain-lain ..................................
Status Gizi :
- Sehari makan berapa kali.....
- Habis berapa porsi.....
- Makan sendiri/dengan bantuan.....
c. Status Fisiologis
Postur Tulang Belakang Lansia :
(1) Tegap (2) Membungkuk (3) Kifosis (4) Skoliosis (5) Lordosis
Tanda-tanda vital
(1) Suhu (2) Tekanan darah (3) Nadi (4) Respirasi (5) Berat badan
(6) Tinggi badan (7) IMT
Status Gizi :
- Sehari makan berapa kali.....
- Habis berapa porsi.....
- Makan sendiri/dengan bantuan.....
d. Pengkajian Head To Toe
1) Kepala
Kebersihan : kotor/bersih
Kerontokan rambut : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………..

10
2) Mata
Konjungtiva : anemis/tidak
Sklera : ikterik/tidak
Strabismus : ya/tidak
Penglihatan : Kabur/tidak
Peradangan : Ya/tidak
Riwayat katarak : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………
Penggunaan kacamata : ya/tidak
3) Hidung
Bentuk : simetris/tidak
Peradangan : ya/tidak
Penciuman : terganggu/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………….
4) Mulut dan Tenggorokan
Kebersihan : baik/tidak
Mukosa : kering/lembab
Peradangan/stomatitis : ya/tidak
Gigi geligi : karies/tidak,ompong/tidak
Radang gusi : ya/tidak
Kesulitan mengunyah : ya/tidak
Kesulitan menelan : ya/tidak
5) Telinga
Kebersihan : bersih/tidak
Peradangan : ya/tidak
Pendengaran : terganggu/tidak
Jika terganggu, jelaskan : ……………………………………..
Keluhan lain : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………….
6) Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
JVD : ya/tidak
Kaku kuduk : ya/tidak
7) Dada
Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya
Retraksi : ya/tidak
Wheezing : ya/tidak
Ronchi : ya/tidak
Suara jantung tambahan : ada/tidak
Ictus cordis : …………………

11
8) Abdomen
Bentuk : distend/flat/lainnya
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Supel : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekwensi : ….. kali/menit
Massa : ya/tidak, regio
9) Genetalia
Kebersihan : baik/tidak
Haemoroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak
10) Ekstremitas
Kekuatan otot : (skala 1 – 5 )
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 : Melawan grafitasi dengan sokongan
3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
Rentang gerak : maksimal/terbatas
Deformitas : ya/tidak, jelaskan …………………………......
Tremor : ya/tidak
Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak
Alat bantu : ya/tidak,jenis : ………………………………
No. Aspek Penilaian Keterangan Nilai
1. Berdiri dengan postur normal
2. Berdiri dengan postur normal
(mata tertutup)
3. Berdiri dengan saru kaki Kanan :
Kiri :
4. Berdiri, fleksi trunk, dan
berdiri ke posisi netral
5. Berdiri, lateral dan fleksi
trunk
6. Berjalan, tempatkan salah
satu tumit didepanjari kaki
yang lain
7. Berjalan sepanjang garis
lurus
8. Berjalan mengikuti tanda

12
 No. Aspek Penilaian Keterangan Nilai
gambar pada lantai
9. Berjalan mundur
10. Berjalan mengikuti lingkaran
11. Berjalan dengan tumit
12. Berjalan dengan ujung kaki
Jumlah
Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun/meningkat
11) Integumen
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : Kering/lembab
Gangguan pada kulit : ya/tidak, jelaskan ………………………
12) Test Koordinasi / Keseimbangan
Intepretasi : ……………
Kriteria Penilaian : Keterangan :
4 : Melakukan aktifitas dengan a 42-54 : Melakukan aktifitas dengan
lengkap lengkap
3 : Sedikit bantuan (untuk a 28-41 : Sedikit bantuan (untuk
keseimbangan) keseimbangan)
2 : Dengan bantuan sedang s/d a 14-27 : Dengan bantuan sedang s/d
maksimal maksimal
1 : Tidak mampu melakukan a < 14 : Tidak mampu melakukan
aktifitas aktifitas
13) FrekwensiKunjungan Keluarga :
1 kali/bulan;2 kali/bulan; Tidak pernah
14) Pengkajian Masalah Emosional
Pertanyaan Tahap I : - Apakah klien mengalami susah tidur ?
- Ada masalah atau banyak pikiran ?
- Apakah klien murung atau menangis sendiri ?
- Apakah klien sering was-was ?
Lanjutkan Pertanyaan Tahap II jika jawaban “ya” 1 atau lebih;
Pertanyaan Tahap II : - Keluhan lebih dari 3 bulan ?
- Lebih dari 1 bulan ?
- 1 kali dalam satu bulan ?
- Ada masalah atau banyak pikiran ?

13
 - Ada gangguan/masalah dengan orang lain?
- Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran
dokter ?
- Cenderung mengurung diri ?
Jika jawaban ”ya” lebih dari 1 atau sama dengan 1, maka masalah emosional ada
atau ada gangguan emosional.
Kesimpulan : ……………………………………………………....
15) Identifikasi Aspek Kognitif
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
Interpretasi hasil :
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : ……………………………………………………...
16) Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan
Kebiasaan Merokok : >3 batang sehari
< 3 batang sehari
Tidak merokok
Kebiasaan Minum Alkohol :(1) Tidak pernah (2) Sering
Minum Kopi : (1) Tidak (2) Ya : 1 gelas/hari
2 gelas/ hari
lebih 3 gelas/hari
17) Pengetahuan Tentang Kesehatan Usia Lanjut
Apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat :
- Sudah tahu dan jelas
- Sudah tahu tapi kurang jelas
- Belum tahu
Anda sudah mengerti tentang penyakit yang anda derita :
- Sudah tahu dan jelas
- Tahu tapi kurang jelas
- Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang pencegahan penyakit-penyakit pada usia
lanjut :
- Sudah tahu dan jelas
- Sudah tahu tapi kurang jelas
- Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang latihan-latihan fisik untuk usia lanjut :
- Sudah tahu dan jelas
- Sudah tahu tapi kurang jelas
- Tidak tahu

14
18) Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari :
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Frekwensi makan:1 kali sehari, 2 kali sehari, 3 kali sehari, Tidak teratur.
Jumlah makanan yang dihabiskan:1 porsi dihabiskan, ½ porsi yang
dihabiskan, < ½ porsi yang dihabiskan
Makanan tambahan: Dihabiskan, Tidak dihabiskan, Kadang-kadang
dihabiskan
b. Pola Pemenuhan Cairan
Frekwensi minum: < 3 gelas sehari, > 3 gelang sehari, Jika jawaban, < 3
gelas sehari,
Alasan: Takut kencing malam hari, Tidak haus, Persediaan air minum
terbatas, Kebiasaan minum sedikit
Jenis Minuman : Air putih, Teh, Kopi, Susu, Lainnya,
c. Pola Kebiasaan Tidur
Jumlah Waktu Tidur: < 4 jam, 4-6 jam, > 6 jam
Gangguan Tidur berupa : Insomnia, Sering terbangun, Sulit mengawali,
Tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur : Santai, Diam Saja,
Ketrampilan, Kegiatan Keagamaan
d. Pola Eliminasi BAB
Frekwensi BAB :1 kali sehari, 2 kali sehari, Lainnya,
Konsisitensi : Encer, Keras, Lembek
Gangguan BAB : Inkontinensia alvi, Konstipasi, Diare,Tidak
ada
e. Pola BAK
Frekwensi BAK :1-3 kali sehari, 4-6 kali sehari, > 6 kali
sehari
Warna Urine : Kuning, Jernih, Putih Jernih, Kuning Keruh
Gangguan BAK : Inkontinensia Urine, Retensi Urine
f. Pola Aktifitas
Kegiatan Produktif Lansia yang sering dilakukan : Membantu kegiatan
dapur, Berkebun, Pekerjaan rumah tangga, Ketrampilan tangan
g. Pola Pemenuhan Kebersihan Diri
Mandi : 1 kali sehari, 2 kali sehari, 3 kali sehari, < 1 kali sehari, Memakai
Sabun:(1) ya(2) tidak, Sikat Gigi: 1 kali sehari, 2 kali sehari, Tidak pernah,
alasan ……
Menggunakan pasta gigi:(1) ya (2) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih :1 kali sehari, > 1 kali sehari, Tidak
ganti.

15
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari(Indeks Barthel)
Skor
Dengan
No. Kriteria Mandiri yang Keterangan
Bantuan
Didapat
1. Makan 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
2. Minum 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
3. Berpindah dari kursi 5-10 15
roda ke tempat tidur,
atau sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi
7. Jalan di permukaan datar 0 5
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi:
Konsistensi:
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12. Olah raga/latihan 5 10 Jenis :
Frekuensi :
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis :
waktu luang Frekuensi :
Jumlah :
Interpretasi :
: Ketergantungan Total
65-125 : Ketergantungan Sebagian
130 : Mandiri
Kesimpulan : ………………………………………

16
 BAB V
DOKUMENTASI

1. PEMASANGAN TANDA POLI GERIATRI

2. SOSIALISASI ALUR PELAYANAN GERIATRI PADA PASIEN

2.2 Penjelasan mengenai sistem prioritas

17
 2.2 Penjelasan mengenai fungsi kalung

3. PELAKSANAAN POLI GERIATRI

3.1 Pemeriksaan pasien prioritas

18
3.2 Suasana Poliklinik

19
 DAFTAR PUSTAKA

Allender, J.A., & Spradley. B.W.(2005). Community health nursing promoting and
protecting the public health. (6 th ed), Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
Anderson, E.T., & Mc. Farland, J. (2000). Community as partner teory and practice in
nursing. (3 th ed). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
Ervin, N.F. (2002). Advance community health nursing practice: population focused care.
New Jersey: Prentice Hall
Stanhoppe, M. & Lancaster. (2005). Community and public health nursing. ( 5rd ed.) St.
Louis: Mosby-Year Book Inc.
Darmojo R.Boedhi dan Martono. (2004).Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut).(edisi ke
3).Jakarta:Balai Penerbit Fakultas Kedokteran UniversitasIndonesi

20
LAMPIRAN