Anda di halaman 1dari 6

Cáncer Renal

Miguel Ángel Jiménez Ríos, Mario Solares Sánchez, Pedro Martínez Cervera, José Luis Aguilar Ponce,
Jorge Martínez Cedillo, José Hinojosa Gómez, Jesús Zamora Moreno y Lesbia Rivera Rubí
Oncoguía: Cáncer Renal

Incidencia miliar asociado a síndrome de Birt-Hogg-Dubé y


leiomiomatosis hereditaria).
En Estados Unidos y Europa constituye 2-3% de los
tumores malignos con una incidencia anual de 2%.
Los tipos histológicos mas frecuentes son: de células
En México el registro histopatológico de neopla- claras en 80 a 90%, papilar 15% cromófobo 4-5%, y
sias malignas RHPNM 2003 informa que hasta tumor de conductos de Bellini (conductos colecto-
30% de los pacientes presentan enfermedad me- res) (nivel de evidencia 4).
tastásica y al momento del dignóstico que entre
20 y 30% las desarrollará posteriormente. Abordaje inicial
En la actualidad cerca de 50% de los casos se diag-
Se reporta una incidencia de 2% con un promedio nostican de forma incidental en los estudios de ima-
de edad de 60 a 70 años con una relación hom- gen según los estudios europeos. En la experiencia
bres / mujeres es de 1.5:1. del INCan el diagnóstico incidental es de 7%.

Factores de riesgo Los síntomas atribuibles al tumor son: hematuria,


masa en flanco y dolor. Esta tríada diagnóstica se
Tabaquismo (nivel de evidencia 2), obesidad
(nivel de evidencia 2a), uso de antihipertensivos puede presentar entre 6-10% (nivel de evidencia 3)
(nivel de evidencia 2a), enfermedad de Von Hi- sin embargo, en la experiencia del INCan esta tría-
ppel- Lindau, carcinoma papilar renal hereditario da se encuentra en menos de 5%. Síndromes pa-
y otros tumores hereditarios (carcinoma renal fa- raneoplásicos en 30% (caquexia, pérdida de peso,
hiperpirexia, neuromiopatía, hipertensión, varico-
Cuadro 1 ■ cele, edema, dolor óseo, amiloidosis, VSG elevada,
Clasificación TNM ESMO poliglobulia, anemia, función hepática anormal e
hipercalcemia) (nivel de evidencia 4).
T Tumor Primario
TX Tumor primario que no puede analizarse. Exploración física
T0 Evidencia de tumor primario. En la exploración física es muy importante tomar en
T1 Tumor <7cm en dimensío mayor, limitado a riñon. cuenta la capacidad funcional (clasificación de Kar-
T1a Tumor <4cm. nofsky y/o ECOG).
T1b Tumor >4cm. pero <7cm.
T2 Tumor >7cm. en dimensión mayor, limitado a riñón. Los examenes de laboratorio requeridos son: BH,
T2a Tumor >7cm. pero <10cm.
PFH, QS, ES, calcio sérico, DHL, pruebas de coagula-
T2b Tumor >10cm.
ción, fosfatasa alcalina y EGO (nivel de evidencia 4).
T3 Tumor que se extiende a venas mayores o tejidos
perriféricos pero no en la glándula adrenal ipsolateral no
más allá de la fascia Gerota.
Imagenología. El ultrasonido es el principal mé-
T3a Tumor que se extiende a la vena renal o su segmental (que todo diagnóstico. El estudio tomográfico sigue
contiene músculos) las ramas, o el tumor invade seno graso siendo la piedra angular para la estadificación.
perirenal (peripélvico) pero no más allá de la fascia Gerota. La resonancia magnética (RMN) se reserva a pa-
T3b Tumor que se extiende ampliamente a la vena cava bajo el cientes con estadio avanzado, afección vascular,
diafragma. evaluación del trombo tumoral, alergia al medio
T4 Tumor que invade más allá de la fascia Gerota (incluyendo de contraste e insuficiencia renal y embarazo. El
extensión contagiosa a la glándula adrenal ipsolateral). gamagrama óseo se utiliza en sospecha clínica
N Ganglidos linfáticos regionales. de afección ósea. Los procedimientos invasivos
NX No se pueden analizar ganglios linfáticos regionales. como la arteriografía, veno-cavografía y la biopsia
N0 No hay metástasis a ganglios linfáticos. por aspiración sólo se indican en casos muy selec-
N1 Metástasis a un solo ganglio linfático. tos. PET-CT no cuenta por el momento con un
N2 Metástasis en má de un ganglio linfático. papel en la evaluación inicial en cáncer de riñón.
M Metástasis a distancia.
M0 Sin metástasis a distancia. En pacientes con etapas clínicas I y II se debe
M1 Metástasis a distancia. solicitar telerradiografía de tórax, mientras que

20
Jiménez et al, Cancerología 6 (2011): 19 - 24

en pacientes con etapas clínicas III y IV se debe Cirugía conservadora de nefronas.


indicar TAC de tórax para evaluar posibles me-
tástasis pulmonares.
Indicaciones:
Absolutas. Riñón único anatómico o funcional.
Relativas. Tumores múltiples, afección bilateral
Factores pronóstico (IRC o riñón poliquístico), comorbilidades asociadas
Con los datos obtenidos previamente se establecen a daño renal: diabetes hipertensión, litiasis, lupus, tu-
los factores pronóstico que se dividen en: anatómi- mores con alto riesgo de recurrencia en enfermedades
cos, histológicos, clínicos y moleculares. hereditarias como Von Hippel- Lindau entre otras.
Electivas. Cáncer renal localizado unilateral esporá-
Anatómicos. Tamaño de tumor, invasión vascular, dico con riñón contralateral sano.
invasión a la cápsula renal, afección suprarrenal, me- La cirugía por vía laparoscópica está recomendada
tástasis linfática y metástasis a distancia. en tumores localizados en los polos, T1 y T2 con ri-
Histológicos. Tipo histológico, grado de Fuhrman y ñón contralateral normal.
patrón sarcomatoide. Contraindicaciones. Cirugía renal previa, presen-
Clínicos. Karnofsky y/o ECOG, hemoglobina cia de trombo en la cava, tumores de porción renal
por debajo de parámetros normales y elevación de media, tumor localmente avanzado.
DHL 1.5 veces el valor normal, calcio sérico corre-
gido >10 mg/dl. Terapias alternativas
Moleculares. Anhidrasa carbónica IX, Recep- Crioablación en casos selectos etapa clínica I o tu-
tor del factor de crecimiento vascular endotelial, mores múltiples. Otras terapias como: ablación por
factor de crecimiento endotelial, factor de creci- radiofrecuencia, microondas, láser y ultrasonido High
miento derivados de plaquetas, factor inductor de Intensity Frequency Focus Ultrasound (HIFU) se
hipoxia alfa, sin embargo, no hay estandarización consideran tratamientos en fase de experimentación.
para la determinación de estos factores.
Terapia adyuvante. No existe evidencia de efecto
La supervivencia a cinco años según la etapa clínica favorable, los ensayos clínicos controlados en este
es de 96% para estadio I, 82% para el estadio II, 64% aspecto aun están en curso.
para el estadio III y 10 a 23% en el estadio IV (enfer- Radioterapia. No tiene beneficio demostrado para
medad metastásica o estadio avanzado). el tratamiento inicial del cáncer renal.
Tratamiento Después de la cirugía 20 a 30% de los pacientes pre-
En enfermedad localizada etapa clínica I debe senta una recaída siendo la metástasis pulmonar la
ofrecerse tratamiento conservador de nefronas más común en 50 a 60% de los casos.
mientras sea técnicamente factible (tumores en los
polos, tumores corticales), de lo contrario se ofre- En la enfermedad localmente avanzada, el estándar
cerá nefrectomía radical. En la etapa clínica II el de tratamiento es la nefrectomía radical y en casos
tratamiento estándar continúa siendo nefrectomía de trombo en sistema venoso especialmente de vena
radical aunque en casos especiales puede realizar- cava inferior se debe realizar en centros experimen-
se cirugía conservadora de nefronas. La suprarre- tados con manejo multidisciplinario, ya que 50% de
nalectomía se indica cuando existen factores de los pacientes tiene una mejoría en la supervivencia
riesgo como son afección del polo superior, tumor con este abordaje. La terapia adyuvante y la radiote-
mayor de 7 cm, trombo en la vena renal, sospecha rapia no tienen efecto favorable demostrado.
de invasión clínicamente o por imagen.
En etapas avanzadas con tumores clínicamente T4
La linfadenectomía de rutina en pacientes sin sospe- (afección de órganos adyacentes) debe ofrecerse
cha clínica o por imagen de afección ganglionar no nefrectomía radical mientras sea quirúrgicamente
ha demostrado mejoría en la supervivencia por lo posible, ya que se ha demostrado que hasta 50 a 60%
que se considera opcional y se recomienda realizar de estos pacientes se sobreestadifica por imagen y
sólo en el tejido perihiliar (con fines de etapificación, patológicamente son tumores T3, los cuales se be-
se recomiendan al menos ocho ganglios). nefician del tratamiento quirúrgico radical.

21
Oncoguía: Cáncer Renal

En enfermedad metastásica a pesar de las evidencias


con las nuevas terapias moleculares, el tratamiento
Referencias
1. Jemal A., Siegel R., Ward E., Hao Y., Xu J., Thun M.
con cirugía citoreductora más metastasectomía sigue Cancer Statistics, 2009. Cancer J Clin. 2009; 59: 1-68 ■
siendo la terapia de elección (nivel de evidencia 1, A). 2. Rizo P., Sierra M., Vázquez G., Cano M., Meneses A.,
Así también los casos de recaídas locales o a distancia Mohar A. Registro hospitalario de cáncer: compendio
que sean factibles de cirugía deben ser resecados. de cáncer 2000-2004. Cancerología. 2007; 2: 203-287 ■
3. Dirección General de Epidemiología;SSA. Re-
Actualmente la enfermedad metastásica se clasifi- gistro Histopatológico de Neoplasias Malignas en
ca en tres grupos: buen pronóstico, intermedio y México. 2003 ■
pobre. En base a ello el tratamiento consiste en la 4. Kamarumenchi SA, Merchan J, Sukhatme VP. Renal
selección de la terapia biológica. cancer: molecular mechanisms and newer therapeutic op-
tions. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2002; 11: 37-42 ■
En casos de etapas metastásicas no resecables el tra- 5. De Vita VT Jr, Hellman S, Rosemberg SA, et al. Can-
tamiento se basa en factores pronósticos de supervi- cer Principles and Practice of Oncology. 7th Ed. Phila-
viencia dividiéndolos en pronóstico bueno y malo. delphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2004 ■
La mayor parte de los tratamientos están enfocados 6. Choyke PL. Hereditary Renal Cancers. Radiothe-
en la histología de células claras. rapy 2003; 226: 33-46 ■
7. Hollingsworth JM, Miller DC, Dunn RL, et al.
En los pacientes de buen pronóstico y riesgo inter- Surgical management of low-stage renal cell car-
medio, los esquemas de tratamiento aceptados son: cinoma: technology does not supersede biology:
interleucina 2, sunitinib, pazopanib y bevacizumab Urology. 2006;67:1175-1180 ■
más interferon-2A. Sin embargo, el uso de interferon 8. Shuch B, Lam JS, Belldegrun AS. Open Partial ne-
es aún válido y el uso de IL-2 sólo se recomienda en phrectomy for the treatment or renal cell carcinoma.
centros con experiencia en su manejo. Curr Urol Rep. 2006; 7: 31-38 ■
9. Leibovich BC, Blute ML, Cheville JC, et al. Non-
Para los pacientes de pobre pronóstico el único trata- metastatic renal cell carcinoma: is it really possible to
miento aceptado es temsirolimus. En segunda línea define rational guidelines for post treatment follow
sorafenib esta recomendado para pacientes con falla a up. Nat Clin Pract Oncol. 2006; 3: 200-213 ■
citosinas como la mejor opción. Everolimus esta reco- 10. Clark Jl, Atkins MB, Urba WJ, et al. Adjuvant high-
mendado para falla a inhibidores de tirosina cinasa. dose bolus interleukin-2 for patients with high-risk re-
nal cell carcinoma: a Cytokine Working Group rando-
Aún no hay una recomendación estándar para los mized trial. J Clin Oncol. 2003; 21: 3133-3140 ■
tratamientos secuenciales (con estos medicamen- 11. Kavolius JP, Mastorakos DP, Pavlovich C, et al.
tos), en las modalidades de tratamiento adyuvante y et al. Resection of Metastasic renal cell carcinoma. J
Clin Oncol 1998; 16:2261-2266 ■
neoadyuvante están en investigación.
12. Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, et al. Cytoreduc-
tive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer. A
En el caso de histología distinta a células claras, el combined analysis. J Urol 2004; 171: 1071-1076 ■
uso de terapias biológicas y quimioterapia no han 13. Flanigan RC, Salomon SE, Blumenstein BA, et al.
demostrado beneficio en la supervivencia. Nephrectomy followed by interferon alpha-2b com-
pared with interferon alpha-2b alone for metastatic re-
La radioterapia tiene un papel muy importante en le trata- nal cell cancer. N Engl J Med 2001; 345: 1655-1659 ■
miento paliativo del cáncer renal metastásico a SNC y hueso. 14. Negrier S, Escudier B, Lasset C, et al. Recom-
binant human interleukin-2, recombinant human
A nivel de cráneo dependiendo de la localización, nú- interferon alpha 2a, or both in metastasic renal-cell
mero de lesiones, edad y estado funcional del paciente carcinoma. N Eng J Med 1998; 338: 1273-1278 ■
se recomienda radioterapia a holocráneo y/o radiociru- 15. Yang JC, Sherry RM, Steinberg SM, et al. Ran-
gía y/ o resección antes de iniciar terapia biológica. En el domized study of high-dose and low-dose interleu-
caso de metástasis óseas de acuerdo con la localización y kin-2 in patients with metastatic renal cancer. J Clin
el número se recomiendan esquemas hipofraccionados. Oncol 2003; 21: 3127- 3132 ■
También puede utilizarse en caso de hemorragia o dolor. 16. Chow LQ, Eckhardt SG. Sunitinib: from rational de-

22
Jiménez et al, Cancerología 6 (2011): 19 - 24

sign to clinical efficacy. J Clin Oncol 2007; 25: 884-896 ■ in metastases in patients with renal cell carcinoma.
17. Faivre S, Debaldo C, Vera K, et al. Safety, phar- Urology 1990; 36(4) 300-302 ■
macokinetic, and antitumor activity of SU11248, a 31. Sobin LH, Wittekind CH, editors, International
novel oral multitarget tyrosine kinase inhibitor, in Union Against Cancer (UICC). TNM classification
patients with cancer. J Clin Oncol 2006; 24: 25-35 ■ of malignant tumors. 6th edn. New York: Wiley-Liss,
18. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al, Suni- 2002, pp. 193- 195 ■
tinib versus interferon alpha in metastatic renal-cell 32. Frank I, Blute ML, Leibovich BC, Cheville JC, Loh-
carcinoma. N Engl J Med 2007; 356: 115-124 ■ se CM, Zincke H. Independent validation of the 2002
19. Moore M, Hirte HW, Siu L, et al. Phase I study to de- American Joint Comitee on Cancer primary tumor clas-
termine the safety and pharmacokinetics of the novel Raf sification for renal cell carcinoma using a large, single ins-
kinase and VEGFR inhibitor BAY 43-9006, administred titution cohort. J Urol 2005; 173(6):1889-1892 ■
for 28 days on/7 days off patients with advanced, refrac- 33. Salama ME, Guru K, Stricker H, Peterson E, Pea-
tory solid tumors. Ann Oncol. 2005; 16: 1688-1694 ■ body J, Menon M, Amim MB, et al. pT1 substaging
20. Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al. TARGET in renal cell carcinoma: validation of the 2002 TNM
Study group, Sorafenib in advanced clear-cell renal- staging modification of malignant renal epithelial tu-
cell carcinoma. N Eng J Med 2007; 356: 125-134 ■ mors. J Urol 2005; 173(5): 1492-1495 ■
21. Burkowski RM, Eisen T, Szczylik C, et al, Final re- 34. Ficarra V, Schips L, Guille F, Li G, De la Taille A, Prayer
sults of the randomized phase III trial of sorafenib in Galetti T, Cindolo N, Novara G, Zigeuner RE, et al. Mul-
advanced renal-cell carcinoma: Survival and biomar- tiinstitutional European validation of the 2002 TNM sta-
ker analysis. J Clin Oncol 2007; 25(18S):5023 ■ ging system in conventional and papillary localized renal
22. Hudes G, Carducci M, Tomczack P, et al. Global cell carcinoma. Cancer 2005; 104(5): 968-974 ■
ARCC Trial, Temsirolimus, interferon alpha, or both 35. Han KR, Bui MH, Pantuck AJ, Freitas DG, et al.
for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med TNM T3a renal cell carcinoma: adrenal gland invol-
2007 May 31; 356: 2271-2281 ■ vement is not the same as renal fat invasion. J Urol
23. Yang JC, Haworth L, Sherry RM, Hwu P, 2003; 169(3):899- 903; discussion 903-904 ■
Schwartzentruber DJ, Topalian SL, et al, A randomi- 36. Lam JS, Shvarts O, Leppert JT, Figlin RA, et al,
zed trial of bevacizumab, an anti-vascular endothelial Renal cell carcinoma 2005: new frontiers in staging,
growth factor antibody, for metastasic renal cancer. prognostication and targeted molecular therapy. J
N Engl J Med 2003; 349: 427- 434 ■ Urol 2005; 173(6): 1853-1862 ■
24. Novick AC, Campbell SC, Renal tumors, In: Walsh 37. Hom D, Eiley D, Lumerman JH, Siegel DN, Goldfis-
PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, editors. Campbell´s cher ER, Smith AD. Complete renal embolization as an
alternative to nephrectomy. J Urol 1999; 161(1): 24-27 ■
Urology. PA, USA: WB Saunders, 2002, PP 2672-2731 ■
38. Registro Histopatológico de las neoplasias Ma-
25. Lee CT, Katz J, Fearn PA, Russo P. Mode of pre- lignas. 2003 ■
sentation of renal cell carcinoma provides prognos-
tic information. Urol Oncol 2002; 7(4): 135-140 ■ Referencias Sección Radioterapia
26. Bechtold RE, Zagoria RJ. Imaging approach to 1. Huguenin P., Kieser S., Glanzmann Ch., Capaul R., Lütolf
staging of renal cell carcinoma. Urol Clin North Am U. Radiotherapy for metastatic carcinomas of the kidney or
1997; 24(3): 507-522 ■ melanomas: an analysis using palliative end points. Int J of
27. Heidenreich A, Ravery V; European Society of Rad. Oncology, Biology, Physics. 1998; 41(2): 401-405 ■
Oncological Urology. Preoperative imaging in renal 2. Bauman G., Charette M., Reid R., Sathya J., The-
cell cancer. World J Urol 2004; 22(5):307-315 ■ rapeutic Radiopharmaceutical guidelines group of
28. Krestin GP, Gross-Fengels W, Marincek B. The cancer care Ontario´s program in evidence based
Importance of magnetic resonance tomography in care. Radiopharmaceuticals for the palliation of pa-
the diagnosis and staging of renal cell carcinoma. inful bone metastases a systemic review. Radiother
Radiologe 1992;(32):121-126 ■ Oncol 2005: 75(3) 258.E1-258.E13 ■
29. Kabala JE, Gillatt DA, Persad RA, Penry JB, Gin-
gell JC Chadwick D. Magnetic resonance imaging Referencias Sección Patología
in the staging of renal cell carcinoma. Br J Radiol 1. Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA, eds. In: Pa-
1991;64(764); 683-689 ■ thology and genetics of tumours of the urinary system and
30. Marshall ME, Pearson T, Simpson W, Butler K. male genital organs. World Health Organization Classifica-
McRoberts W. Low Incidence of asymptomatic bra- tion of Tumours. Lyons: IARC Press, 2004, p. 7 ■

23
Oncoguía: Cáncer Renal

Cada 6 meses por


dos años después;
anualmente por
5 años
Observación o HC y Exploración Recaída
Estadios
Historia clínica y Cirugía terapia adyuvante Estudios de primera línea de
I, II y IIIa
exámen físico en estudios clínicos laboratorio tratamiento

BH, QS, ES, Ca, 4 a 6 meses Rx


DHL, PFH, EGO Tórax y TAC
abdominal
TAC de tórax,
Masa abdomen y pelvis Recesión
Sospechosa quirúrgica de Nefrectomía + Recaída
RM (afección vascular, metástasis Metastasectomía Primera línea de
sospecha de metástasis resecable tratamiento
cerebral o IRC) Nefrectomía
Potencialmente citorreductiva Ver primera
Gammagrama óseo Estadios resecabe del en pacientes
I, II y IIIa línea de
(sospecha clínica) primario con seleccionados tratamiento
múltimples sitios previa terapia
de metástasis sistémica

Medicamento o Ver primera


quirúrgicamente línea de
no resecable tratamiento

Anexo 1 ■
El interferón actualmente no se administra como monoterapia en mRCC aun cuando haya progresión.

Pazopanib
o
Bevacizumab + IFN Alfa 2A
o
Interleucina 2 (altas dosis)
Predominantemente o Sorafenib
de células claras Temsirolimus Progresión (falla a citosinas)
(pobre pronóstico) o
o Sunitinib (falla a citosina)
INF-alfa 2A en caso de no o
contar con terapias Everolimus
moleculares (cat 2B seguida
Recaída de Tirosina cinasa)
o
Estadio IV Temsirolimus
(pobre pronóstico)
o
Sorafenib Enfermedad metastásica:
o Hueso
Predominantemente Sunitinib SNC
de células claras o
Quimioterapia (categoría 3)
Gemcitabina, Capecitabine,
Fluorouracilo
o
Doxorrubicina (sarcomatoides)

Anexo 2 ■
Debe elegirse entre bevacizumab o interleucinas (este último tampoco se administrar ya como monoterapia)

24