Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT


PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG
Jalan Pegangsaan Barat Raya No. 14, Menteng, Jakarta Pusat
Telp (021) 31935836/3103439 Fax. (021) 31904965
Email pkm_kecmenteng@yahoo.co.id

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN EMERGENSI

No RM Tanggal

No BPJS/NIK

Nama Pasien L/P *) Umur

Alamat

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pem Penunjang

Diagnosis/DD

Terapi/Tindakan

Nama Petugas

Nama Driver

RS Rujukan

Jam Berangkat Jam Tiba


Dari Puskesmas di RS
Rujukan
Alasan Rujuk

*Coret yang tidak perlu


Jakarta, ………………………………
Dokter yang merujuk

( )

Anda mungkin juga menyukai