ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA Ny. C DENGAN DIAGNOSA MEDIS G4P2A1

USIA KEHAMILAN 39 MINGGU
DIRUANG BERSALIN RSUD PRAMBANAN

DISUSUN OLEH :
1. ANISA ISTIKHOMAH S (P17212)
2. DEVI TRI WAHYUNI (P17116)
3. ERIKA SRI PURWANTI (P12224)
4. ETMA TRI ASTUTI (P17022)
5. ISNA SANITA ARDHIANI (P17078)
6. ISTANTIA PUTRI W (P17079)
7. MARITA WIDIA R (P17185)
8. MUHAMMAD HAMID I (P17188)
9. MUNAWAROH (P17187)
10. NOVIA INDAH PRATIWI (P17190)
11. NUR LITA FITRIA (P17191)
12. PEBRIANA PUJI RAHAYU (P17089)
13. PUPUT NURCAHYANTI (P17142)
14. PUTRI PRAMITA SARI (P17193)
15. RENNY SULISTYOWATI (P17143)
16. SERLINDA DELAVITA H (P17044)
17. SIGIT CAHYO PURNOMO (P17045)
18. UUD UTAMI (P17255)
19. WAHYU VIA AGREINI (P17050)
20. WINDA YUNITA SARI (P17205)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2019/2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
INTRANATAL

A. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi
Intranatal adalah suatu proses yang dimulai dengan adanyakontraksi
uterus yang menyebabkan terjadinya dilatasi progresifdari serviks, kelahiran
bayi, dan kelahiran plasenta, dan prosestersebut merupakan proses
alamiah(Rohani, 2011).Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir
dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai
dengankontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan
progresifpada serviks, dan diakhiri dengan pelepasan plasenta
(Varney,2009).
2. Tanda dan gejala
Sebab – sebab proses persalinan :
a. Teori keregangan
Otot rahim yang mempunyai kemampuan meregangdalam batas
tertentu. Setelah melewati batas waktu tersebutterjadi kontraksi sehingga
persalinan dapat dimulai. Keadaanuterus yang terus membesar dan
menjadi tegangmengakibatkan iskemia otot – otot uterus.
b. Teori penurunan progesteron
Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan28 minggu,
dimana terjadi penimbunan jaringan ikat,pembuluh darah mengalami
penyempitan dan buntu. VilliKoriales mengalami perubahan – perubahan
dan produksiprogesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim
lebihsensitif terhadap oksitosin. Akibatnya otot rahim mulaiberkontraksi
setelah tercapai tingkat penurunan progesterontertentu.
c. Teori oksitosin internal
Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofise parstposterior.
Perubahan keseimbangan estrogen dan progesterondapat mengubah
sensitivitas otot rahim, sehingga seringterjadi kontraksi braxson hicks.
 Menurunnya konsentrasiprogesteron akibat tuanya kehamilan maka
oksitosin dapatmeningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dimulai.
d. Teori prostaglandin
Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umurkehamilan 15
minggu, yang dikeluarkan oleh desidua.Pemberian prostaglandin saat
hamil dapat menimbulkankontraksi otot rahim sehingga terjadi
persalinan. Prostaglandindianggap dapat merupakan pemicu terjadinya
persalinan.
e. Teori hipotalamus – pituitary dan glandula suprarenalis
Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengananensefalus sering
terjadi keterlambatan persalinan karenatidak terbentuk hipotalamus.
f. Teori berkurangnya nutrisi
Berkurangnya nutrisi pada janin dikemukakan olehHippokrates
untuk pertama kalinya. Bila nutrisi pada janinberkurang maka hasil
konsepsi akan segera dikeluarkan.
g. Faktor lain
Tekanan pada ganglion servikal dari pleksusfraankenhauser yang
terletak dibelakang serviks. Bila ganglionini tertekan, maka kontraksi
uterus dapat dibangkitkan.
Gejala Persalinan
1) Rasa sakit oleh adanya HIS yang datang lebih kuat, sering danteratur.
2) Keluarnya lendir bercampus darah lebih banyak, hal ini terjadikarena
robekan – robekan kecil yang terjadi pada serviks.
3) Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4) Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar, lunak dan
terdapatpembukaan.
3. Faktor yang mempengaruhi persalinan
a. Passage (jalan lahir)
Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulangpadat, dasar
panggul, vagina, introitus (luban luar vagina).Meskipun jaringan lunak,
 khususnya lapisan –lapisan ototdasar panggul ikut menunjang keluarnya
bayi, tetapi panggulibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan.
b. Passenger (janin dan plasenta)
Passenger atau janin beregerak sepanjang jalan lahirmerupakan
akibat interaksi beberapa faktor, yakni ukurankepala janin, presentasi,
letak, sikap, dan posisi janin. Karenaplasenta juga harus melewati jalan
lahir, maka ia dianggapjuga sebagai bagian dari passenger yang
menyertai janin.Namun plasenta jarang menghambat proses persalinan
dalamkehamilan normal.
c. Power (kekuatan)
Kekuatan terdiri dari kemampuan ibu melakukankontraksi involunter
secara bersamaan untuk mengeluarkanjanindan plasenta dari uterus.
Kontraksi involunter disebutjuga kekuatan primer, menandai dimulainya
persalinan.Apabila serviks berdilatasi, ysaha volunter dimulai
untukmendorong, yang disebut kekuatan sekunder, dimana kekuatanini
memperbesar kekuatan kontraksi involunter.
4. Kala dalam persalinan
a. Kala I
Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap(10
cm).Proses ini berlangsung antara 18-24 jam ,terbagi dalam 2 fase yaitu:
1) Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat
lambat sampai mencapai ukuran diameter 3cm.
2) Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu :
a) Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3cm
tersebutmenjadi 4cm
b) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam
pembukaanberlangsung sangat cepat dari 4cm menjadi 9cm
c) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali,
dalamwaktu 2 jam pembukaan dari 9cm menjadi lengkap
 Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multi gravid
punterjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase
deselerasiterjadi lebih pendek.
Mekanisme membukanya seviks berbeda antara pada
primigravidadan multigravida, pada yang pertama ostium uteri internum
akanmembuka terlebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan
menipis.Baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada
multigrvidaosteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri
internum daneksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi
dalam saat yangsama.
Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir
atausudah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika
pembukaanhampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah
sebelumpembukaan mencapai 5 cm, disebut ketuban pecah dini.
Kala I selesai apabila pembukaan seviks uteri telah lengkap. Pada
primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada
multigravida kira-kira 7 jam.
b. Kala II
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2sampai
3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini janin sudah masukruang
panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasarpanggul,
yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengejan. Wanitamerasa pula
tekanan pada rectum dan hendak buang air besar. Kemudianperineum
mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka, labiamulai
membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalamvulva
pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepalatidak
masuk lagi di luar his, dengan his dan kekuatan mengedan
maksimalkepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis
dan dahi,muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar,
his mulailagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primi
 gravida kalaII berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata
0,5 jam.
c. Kala III
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agakdiatas
pusat. Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi untukmelepas
plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15
menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada
fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.
d. Kala IV
Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post
partum.Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa.
Rata-rataperdarahan normal adalah 250 cc. Perdarahan persalinan yang
lebih dari500cc adalah perdarahan abnormal.
( Prawirohardjo,2010)
5. Patofisiologi dan pathway
His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks
membuka dan mendorong janin ke bawah pada letak kepala, bila his sudah
cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul.
Kontraksi dimulai pada salah satu cornue (tanduk) uterus kiri atau
kelenjar ke seluruh miometrium sehingga menghasilkan kontraksi yang
simetris. Fundus uteri berkontraksi lebih kuat dan lebih lama dari bagian-
bagian lain dari uterus. Bagian tengah uterus berkontraksi pada fundus uteri.
Bagian bawah uterus-uterus serviks tetap pasif atau kontraksi lemah. Setelah
kontraksi terjadi relaksasi tonus otot diluar his tidak seberapa jauh
meningkat.
Pada waktu his kemudian keluar pada keadaan semula. Tahap
persalinan:
a. Kala I yaitu pembukaan antara 4 cm dan kontraksi terjadi teratur minimal
2 kali dalam 10 menit selama 40 detik
b. Kala II yaitu untuk memastikan apakah pembukaan sudah lengkap atau
kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6cm.
c. Kala III yaitu pengeluaran aktif plasenta
d. Kala IV yaitu sejak lamanya plasenta 1 sampai dengan 2-4 jam setelah
persalianan dan keadaan itu menjadi stabil kembali.
Pathway

(Marlyn doenges, dkk,2009)

 6. Penatalaksanaan (medis & keperawatan)
a Kala I
1) Mengukur TTV dan PF
2) Auskultasi DJJ
3) Memperhatikan kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan presentasi
terendah dan kemajuan persalinan, serta perineum.
b Kala II
1) Mengajari ibu untuk mengejan
c Kala III
1) Pengawasan terhadap pendarahan
2) Memperhatikan tanda plasenta lepas
d Kala IV
1) Pemeriksaan fisik, observasi TTV dan keadaan umum
2) Kontraksi rahim
3) Letakan bayi yang telah dibersihkan sebelah ibu
7. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin timbul pada pasien intranatal adalah ketuban
pecah dini, persalinan preterm, kehamilan postmatur, prolaps tali pusat,
rupture uterus, kelahiran sesaria, inverse uterus, dan pendarahan post partum
dini.

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan
yangbertujuan untuk mengumpulkan informasi ataudata tentang pasien agar
dapat mengidentifikasi, mengenali masalah – masalah, kebutuhan kesehatan
dan keperawatan pasienbaik mental, sosial dan lingkungan. Pengkajian
merupakan tahapawal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal
masalahklien agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan.Tahap
pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulandata,
pengelompokkan data dan perumusan diagnosa
keperawatan(Lismidar,2013).
Beberapa pengkajian :
a. Kaji riwayat kesehatan, riwayat keluarga, riwayatobstetri dan riwayat
ginekologi.
b. Tanyakan tentang HPHT (hari pertama haid terakhir),ANC (antenatal
care), hasil laboratorium.
c. Kaji riwayat kontraksi.
d. Pengkajian persistem secara umum.
e. Pemeriksaan leopold.
f. Pemeriksaan kontraksi uterus
g. Pemeriksaan diagnostic dan laboratorium
1). Pengkajian pada kala I
a) Alasan datang
b) Kapan taksiran persalinan
c) Kapan mulai tanda – tanda persalinan
d) Tanda – tanda persalinan
e) Riwayat tanda – tanda persalinan
f) Pemeriksaan fisik : TTV ( tanda – tanda vital ), Palpasi leopold,
Ukuran panggul, Dilatasi serviks, Kontraksi atau HIS, Sekret, DJJ,
Varises
2). Pengkajian pada kala II
a) Perineum menonjol
b) Vulva dan anus menonjol
c) Kaki gemetar
d) Lelah
e) Respon emosi atau takut
f) Kontraksi uterus kuat 4- 5 selama 50 – 70 detik
g) Dilatasi 10 cm
h) Frekuensi pernafasan
i) Tekanan darah meningkat
 j) Janin, bradikardi selama HIS
k) Rasa nyeri
l) Gangguan oksigen
m) Potensi trauma pada ibu dan janin
3). Pengkajian pada kala III
a) Perilaku gembira dan letih
b) Tremor kaki menggigil
c) Perdarahan pervaginam
d) Tali pusat memanjang
e) Uterus berubah bentuk menjadi bulat dan keras
f) Kehilangan darah (normal 250 – 300 ml)
g) Jalan lahir lecet dan sobek
h) Luka episiotomi
i) Hipotensi
j) Nadi lambat
4). Pengkajian pada kala IV
a) Nadi
b) Uterus
c) Lochea
d) Perineum
e) Rectum
2. Diagnosa Keperawatan
a. Kala I
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis(kontraksi)
2) Kecemasan berhubungan dengan krisis situasional(proses persalinan)
b. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (prosespersalinan)
c. Kala III
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik(pengeluaran
plasenta).
d. Kala IV
 1 Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengankehilangan
cairan aktif
2. Perencanaan keperawatan
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Dx
Kala I Setelah dilakukan tindakan 1 Kaji pola nyeri (PQRST)
1) keperawatan selama ...x24jam 2 Observasi reaksi non verbal
diharapkan masalah nyeri dari ketidaknyamanan
dapat teratasi dengan kriteria 3 Ajarkan klien cara
hasil : mengontrol nyeri
1 Klien melaporkan jika mengunakantehnik relaksasi
nyeri berkurang nafas dalam
2 Dapat mengontrol nyeri 4 Monitor tanda – tanda vital
dengan non-farmakologi
3 Klien tampak nyaman

2) Setelah dilakukan tindakan 1 Gunakan pendekatan yang

keperawatan selama ...x24jam menenangkan.
diharapkan masalah 2 Jelaskan semua prosedur dan
kecemasan dapat teratasi apa yang dirasakan selama
dengan kriteria hasil: prosedur
1 Klien mampu 3 Temani pasien untuk
mengidentifikasi dan memberikan keamanan dan
mengungkapkan gejala mengurangi takut
cemas. 4 Libatkan keluarga untuk
2 Mengidentifikasi, mendampingi klien
mengungkapkan dan 5 Instruksikan pada pasien
menunjukkan tehnik untuk untuk menggunakan tehnik
mengontol cemas.Vital relaksasi dan pemberian
sign dalam batas normal aromaterapi.
 3 Postur tubuh, ekspresi 6 Identifikasi tingkat
wajah, bahasa tubuh dan kecemasan
tingkat aktivitas 7 Bantu pasien mengenal
menunjukkan situasi yang menimbulkan
berkurangnya kecemasan. kecemasan.

Kala Setelah dilakukan tindakan 1 Kaji pola nyeri ( PQRST )

II keperawatan selama ...x24jam 2 Monitor Tanda – tanda vital
1) diharapkan masalah nyeri dan HIS
dapat teratasi dengan kriteria 3 Berikan posisi nyaman
hasil : (litothomi)
1 Klien dapat melaporkan 4 Anjurkan klien untuk nafas
skala nyeri berkurang panjang dan meneran dengan
2 Klien tampak tenang benar.
3 Tanda-tanda vital dalam 5 Kolaborasi pemberian infus
batas normal RL
6 Kolaborasi dengan bidan
dalam pertolongan persalinan.

Kala Setelah dilakukan tindakan 1 Kaji kontraksi uterus

III keperawatan selama ...x24jam 2 Pertahankan posisi litothomi
1) diharapkan masalah nyeri 3 Ajarkan tehnik relaksasi nafas
dapat teratasi dengan kriteria dalam
hasil : 4 Kolaborasi dengan bidan
1 Klien dapat mengontrol dalam pengeluaran plasenta
nyeri
2 Tanda-tanda vital dalam
batas normal
 3 Melaporkan nyeri
berkurang
Kala Setelah dilakukan tindakan 1 Posisikan klien dorsal
IV keperawatan selama ...x24jam recumben.
1) diharapkan masalah Resiko 2 Massase fundus uteri bila
kekurangan volume cairan lunak
dapat teratasi dengan kriteria 3 Monitor tanda – tanda vital
hasil : 4 Berikan minum
1 Turgor kulit baik
2 Tanda – tanda vital dalam
batas normal
3 Mukosa bibir lembab

4. Implementasi
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.(Setiadi,2012)
Implementasi merupakan tahap proses keperawatan dimana perawat
memberikan intervensi keperawatan langsung dan tidak langsung terhadap
klien. (Potter & Perry, 2009).
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah proses keperawatan yang memungkinkan
perawat untuk menentukan apakah intervensi keperawatan telah berhasil
meningkatkan kondisi klien. (Potter & Perry,2009).
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak. 2009. “Buku Ajar Keperawatan Maternitas” .Jakarta : EGC

Manuaba. 2009. “Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana”. EGC: Jakarta.
Marlyn Doenges,dkk. ,2009. “Rencana Perawatan Maternal/Bayi”. EGC: Jakarta
Saifudin, Abdul Bari. 2012. “Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonata”. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
Sarwono. 2009. “Ilmu Kebidanan”. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Prawirohardjo.
Setiadi. 2012. “Konsep & Penulisan Asuhan Keperawatan” Yogyakarta: Graha
Ilmu.
Varney, Hellen. 2009. “Asuhan Kebidanan”. EGC:Jakarta.
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL
PADA Ny. C DENGAN DIAGNOSA MEDIS G4P2A1
USIA KEHAMILAN 36 MINGGU
DIRUANG BERSALIN RSUD PRAMBANAN

I. PENGKAJIAN
Tanggal dan jam pengkajian : 24 Juni 2019/ 07.30 WIB
Tanggal dan jam masuk RS : 24 Juni 2019/ 01.30 WIB
A. Identitas Pasien
1. Nama Pasien : Ny. C
2. Alamat : Gunung cilik, Sambirejo, Prambanan
3. Umur : 40 tahun
4. No.RM : 096xxx
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7. Status Perkawinan : Menikah
8. Pendidikan : SD
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.N
Alamat : Gunung cilik, Sambirejo, Prambanan
Umur : 41 Ttahun
Agama : Islam
Pendi dikan : SD
Hubungan dengan pasien : Suami

C. Data Umum Kesehatan

1. Masalah kesehatan khusus : Hipertensi
2. Obat-obatan : Pernah mengkonsumsi obat hipertansi
3. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
4. Eliminasi BAK : BAK 7-8x sehari, tidak ada masalah,
kuning jernih
 5. Eliminasi BAB : BAB 1x sehari, lunak berbentuk
berwarna kecoklatan
6. Pola Tidur : Klien mengatakan selama hamil pola tidur
kurang maksimal
D. Data Umum Kebidanan
1. Riwayat haid : Tidak teratur
2. Status Obstetrikus : G4P2A1
3. HPHT : 19-09-2018
Usia Kehamilan : 30 minggu
HPL : 26-06-2019
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
No Riwayat Cara BB lahir Keadaan Umur
Kehamilan Lahir Sekarang
1 April 2004 Spontan 2.853 Normal 15 Tahun
gram
2 Juli 2017 Spontan 2.675 Normal 2 Tahun
gram

4. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : Klien mengatakan selama

kehamilan kunjungan ke bidan 11x
5. Masalah kehamilan sebelumnya : Tidak Ada
6. Masalah persalinan yang sebelumnya : Klien mengatakan tidak ada
masalah dalam persalinannya
7. Masalah kehamilan sekarang: Klien mengatakan tidak ada masalah
dalam kehamilannya
8. Riwayat KB : Klien mengatakan sebelumnya pernah menggunakan KB
Pil
9. Riwayat menyusui : Klien mengatakan anak pertama dan kedua diberi
ASI
10. Pelajaran yang di inginkan saat ini : Relaksasi , manfaat ASI, Senam
nifas/metode KB/Perawatan perinium, perawatan payudara.
 11. Setelah lahir yang diharapkan membantu dalam pengasuhannya adalah :
Suami

E. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai persalinan : 24 Juli 2019 jam 01. 30 wib (pembukaan 1)
2. Keadaan kontraksi : Teraba Keras
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : 150x/menit, teratur
F. Pemeriksaan Fisik
1. Kenaikan BB selama kehamilan : 7 kg
2.Keadaan Umum : Cukup
3. Tanda-tanda vital :
TD : 150/90 mmHg T : 36 C
N : 88x/menit RR : 20x/menit
4. Kepala leher
Mata : Simetris, tidak ada gangguan penglihatan, konjungtiva merah
muda, tidak menggunakan alat bantu penglihatan
Hidung : Bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung
Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomafitis
Telinga : Tidak ada gangguan pendengaran
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk
5. Dada
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak nampak
Palpasi : ICS teraba di ICS 4
Perkusi : Suara jantung normal (lup-dub)
Auskultasi: Tidak ada bunyi tambahan
Paru
Inspeksi : Simetris dan tidak ada kelainan bentuk tulang
Palpasi : Vocal vemitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Bunyi Sonor
Auskultasi: Vasikuler dan tidak ada suara tambahan
 Payudara : Simetris, puting menonjol, tidak bengkak dan nyeri, ASI
keluar
Pengeluaran ASI: Sudah keluar cairan kolustrum dari payudara
6. Abdomen
Uterus : Tidak ada luka bekas operasi
Kontraksi : 4x/10’/30’’
Leopold 1 : Tinggi fundus uterus 29 cm
Bagian atas : Bokong
Leopold 2 : Bagian kanan (Punggung)
Bagian kiri (bagian ekstremitas)
Leopold 3 : Kepala
Penurunan kepala : sudah
Leopold 4 : Teraba 3 kedua tangan sejajar dala 3/5
DJJ : 143X/menit, teratur dan jelas
Status janin : Hidup, jumlah 1
Pigmentasi : Tidak ada
Lineanigra : Ada, Negra
Striae : Ada
7. Ekstermitas : Tidak ada edema, gerakan aktif
8. Genetalia
Hasil pemeriksaan dalam
- Jam : 08.20 WIB
- Oleh : Bidan
- Hasil : v/u tenang, d/u licin, porsio tidak teraba, pembukaan
lengkap, presentasi kepala, kepala di hodge III, selaput ketuban
pecah, STLD (+)
Ketuban : Ketuban sudah pecah, warna jernih
Tg : 24 Juni 2019 Jam : 08.15
Persiapan Perineum : Perineum membuka
Pengeluaran pervagina : spontan
Perdarahan pervagina : ±300 cc
G. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Nilai Normal Satuan Hasil
Pemeriksaan
WBC 3.60-11,00 uL 16.05x10^3/uL
Neu % 53,0-75,0 % 77,7%
Lym % 25,0-40,0 % 15,5%
Mon% 2,0-8,0 % 3,4%
Eos% 2,0-4,0 % 2,8%
Bas% 0,0-1,0 % 0,6%
Neu# 2,00-7,00 uL 12,47x10^3 uL
Lym# 0,80-4,00 uL 2,49x10^3 uL
Mon# 0,12-1,20 uL 0,55x10^3 uL
Eos# 0,02-0,50 uL 0,11x10^3 uL
Bas# 0,00-0,10 uL 0,10x10^3 uL
RBC 3,80-5,20 uL 4,64x10^6 uL
HGB 11,7-15,5 g/dl 11,8 g/dl
HCT 35,0-47,0 % 36,3 %
MCV 80,0-100,0 fl 89,9 fl
MCH 26,0-31,0 pg 29,2 pg
MCHC 32,0-36,0 g/dl 32,5 g/dl
RDW-CV 11,0-16,0 % 16,8%
RDW-SD 35,0-56,0 fl 63,1 fl
PLT 150-440 uL 259x10^3/Ul
MPV 6,5-12,0 fl 8,6 fl
PDW 9,0-17,0 16,7
PCT 0,108-0,282 % 0,219 %
GolDar O
HIV Non-reaktif
Protein Urine -
HbsAg -
Hb 1.8 g/dl
H. Terapi Medis
Hari/tanggal Jenis terapi Dosis Golongan & Fungsi &
kandungan Farmakologi
Senin, Infus RL 20 tpm Sodium lactate, Untuk
24 Juni 2019 Sodium chloride, menambahi dan
potassium mengatasi cairan
chloride, Calcium tubuh yang
chloride hilang
Oxytosin 1Amp Hormon sintesis Untuk memicu
kontraksi pada
rahim secara
teratur selama
akhir masa
kehamilan
Amoxilin 3x500 Antibiotik Untuk mengatasi
mg infeksi berbagai
jenis bakteri
Asam 3x1 Anti inflamasi Meredakan rasa
mefenamat non-steroid sakit ringan hinga
(NSAIP) menengah, serta
mengurangi
peradangan
Sulfat 1x1 Suplemen zat besi Untuk mencegah
Ferrous dan mengobati
anemia
Vitamin A 1 Vitamin Untuk mencegah
Kapsul dan mengobati
defesiensi
vitamin A
 LAPORAN PERSALINAN

I. KALA PERSALINAN
KALA I
Diagnosa : G4P2A1
1. Mulai persalinan tanggal : 24 Juni 2019 Jam: 01.30 (mulai pembukaan 1)
2. Tanda dan gejala : Kontraksi dan terasa kenceng-kenceng
3. Tanda-tanda Vital : TD : 150/90 mmHg S : 36ºC
N : 80 x/menit RR : 20x/menit
4. Hasil
5. Pemeriksaan dalam : oleh bidan Jam :
u/u tenang, d/v licin, porsio tipis lunak, pembukaan
8 cm,selaput ketuban utuh, presentasi kepala, kepala
turun di Hadge III, STLD (+)
6. Keadaan Psikologis : Ibu tampak tenang karena ditunggu suami dan
keluargamya
7. Kebutuhan Khusus Klien : Pemantauan petugas kesehatan dan kebutuhan
nutrisi yang cukup
8. Tindakan : Memberi message punggung dan memberikan
minum atau makan ketika ibu tidak HIS
9. Pengobatan : Infus RL 28tpm
10. Observasi kemajuan persalinan
Tanggal/jam Kontraksi DJJ Keterangan
uterus
24/06/2019 2x/10’/15” 150x/menit TD : 150/90 mmHg
01.30 WIB N : 82x/menit
TFU : 28
RR : 20x/menit
S : 36ºC
07.45 WIB 3-4x/10’/35” 152x/menit TD : 150/100 mmHg
 N : 92x/menit
RR : 24x/menit
S : 37ºC

KALA II
1. Mulai tanggal : 24 Juni 2019 Jam : 07.45 WIB
2. Lama Kala 1 : 5jam
3. Tanda & gejala : Keluar lendir darah, kenceng-kenceng, perineum
menonjol, dan vulva membuka
4. Tanda-tanda vital : TD : 150/90 mmHg S : 36ºC
N : 90x/menit RR : 24x/menit
5. Jelaskan upaya meneran : Bimbing ibu untuk meneran dengan posisi dorsal
recumbent
6. Keadaan psikososial : Ibu sudah merasa lega karena bayinya sudah lahir
7. Tindakan : Pimpin ibu untuk meneran dan pengeluaran bayi

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir : Tanggal 24 juni 2019 jam 08.55 WIB, jenis
kelamin perempuan
2. Nilai APGAR
APGAR Score 1’ 2’ 10’
Appearance : warna kulit 1 2 2
Pulse : jantung 2 2 2
Respiration : napas 2 2 2
Actifity : otot 2 2 2
Grimace : rangsang 2 2 2
Total 9 10 10

3. Score Banding Ibu dan Bayi : Ya, IMD dilakukan segera setelah bayi
lahir
4. Lama kala II : 40 menit
5, Tanda-tanda vital : TD : 150/90 mmHg S : 36ºC
N : 90x/menit RR : 24 x/menit
6. Perinium :-
7. Pengobatan : Infus RL 28tpm

KALA III
1. Tanda & gejala : Adanya semburan darah dari jaan lahir dan
pemanjangan tali pusat
2. Plasenta lahir jam : 09.02 WIB
3. Cara lahir persalinan : Plasenta lahir spontan
4. Karakteristik plasenta : Kotiloden lengkap, warna merah segar
5. Panjang pembuluh darah : 30cm
6. Kelainan : Tidak ada
7. Perdarahan : ±300 cc, Karakteristik : segar, tidak menggumpal
8. Keadaan Psikologis : Ibu merasa lega karena plasenta sudah lahir
lengkap
9. Kebutuhan khusus klien : Tidak ada
10. Tinadakan : Manajemen aktif kala III
11. Pengobatan : - Infus RL 28tpm
- Injeksi oksitosin 1Amp
KALA IV
1. Mulai jam : 11.30 WIB
2. Tanda-tanda vital : TD : 130/90 mmHg S : 36,8ºC
N : 92x/menit RR : 24x/menit
3. Kontraksi uterus : Teraba Keras
4. Perdarahan : ±30 cc, karakteristik : segar, tidak menggumpal
5. Scor Bording Ibu dan Bayi: Ya, IMD segera setelah bayi lahir
6. Tindakan : Tidak ada penjahitan
7. Perineum : Ruptur derajat II
8. Pengobatan : Kolaborasi dengan dokter SpOG
- Infus RL 28tpm
 - Amoxcilin 3x500mg
- Asam mefenamat 3x500mg
- Sulfat Ferrous 1x1
- Vitamin A 1x1

BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam : 24 Juni 2019 / 08.55 WIB
2. BB/PB bayi : 3123 gram / 47 cm
3. LK/LD/LILA : 34 cm / 34 cm / 10 cm
4. Karakteristik bayi : Bayi lahir langsung menangis kuat, gerak aktif,
kulit kemerahan
5. Tanda-tanda vital : N : 140x/menit
RR : 47x/menit
S : 36,5ºC
SPO2: 97%
6. Anus : Berlubang
7. Perawatan tali pusat : Tali pusat diklem dengan umbilical cord dan
dibiarkan terbuka
8. Perawatan mata : Pemberian salep mata chloramphenicol 1%
II. ANALISA DATA
Nama : Ny. C No. CM : 096xxx
Umur : 40 Tahun Diagnosa Medis : G4P2A1

No Tanggal / jam Data fokus Diagnosa keperawatan TTD

Dx
1 24 Juni 2019 Kala I G4P2A1 Inpartu kala I fase aktif
2 24 Juni 2019 Kala II G4P2A1 Inpartu kala II
3 24 Juni 2019 Kala II G4P2A1 Inpartu kala III
4 24 Juni 2019 Kala IV G4P2A1 Inpartu kala IV

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

2. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan tonus oto
3. Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot
IV. RENCANA KEPEERAWATAN
Nama : Ny. C No. Cm : 096xxx
Umur : 40 Tahun Diagnosa Medis : G4P2A1

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Ttd

dx Hasil
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Lakukan
berhubungan tindakan selama kala pengkajian neri
dengan agen 1 x 24jam, di secara
cidera fisik harapkan masalah komprehensif
nyeri akut dapat dan lakukan
teratasi dengan pemantauan
kriteria hasil : kontraksi uterus
1. Klien mampu 2. Kaji tanda-tanda
melaporkan nyeri vital
berkurang 3. Berikan posisi
2. Klien mampu yang nyaman
menerapkan teknik 4. Ajarkan teknik
penurunan nyeri non-farmakologi
non farmakologi untuk
3. Tanda-tanda vital mengurangi
dalam batas nyeri
normal 5. Kolaborasikan
dengan dokter
atau bidan untuk
proses
persalinan
2 Gangguan Setelah dilakukan 1. Lakukan palpasi
eliminasi urin tindakan selama pada kandung
berhubungan 1x24jam kemih
 dengan penurunan diharapkan masalah 2. Pantau eliminasi
tonus otot gangguan eliminasi urin
urin dapat teratasi 3. Bantu pasien
dengan kriteria hasil untuk berkemih
: 4. Kolaborasikan
1. Klien merasa dengan keluarga
nyaman untuk membantu
2. Klien dapat pasien
berkemih sendiri
3. Kandung kemih
kosong

3 Konstipasi Setelah dilakukan 1. Kaji warna,

berhubungan tindakan konsistensi,
dengan penurunan keperawatan selama frekuensi feses
otot 1x24 jam masalah paska post
konstipasi dapat partum
teratasi dengan 2. Lakukan
kriteria hasil : uskultasi bising
1. Pola eliminasi usus
normal 3. Berikan
2. Bising usus informasi
dalam batas tentang diet yang
normal tepat
3. Klien mampu 4. Kolaborasikan
BAB tanpa dengan
bantuan pemberian obat
laktasis
IV. TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. C No. CM : 096xxx
Umur : 40 Tahun Diagnosa Medis : G4P2A1

Hari/tanggal No Implementasi Respon Ttd

Jam Dx
Senin, 24 Juni Membantu proses S : Klien mengatakan
2019 persalinan bersedia
08.45 O : Klien tampak
mengejan
09.00 Membantu pengeluaran S : Ibu mengatakan
plasenta bersedia
O : Plasena lahir
09.02 wib
09.15 1 Melakukan pengkajian S : Ibu mengatakan
skala nyeri nyeri
P : Nyeri post artum
Q : Seperti disayat
R : Daerah perineum
S : Skala nyeri 7
T : Hilang timbul
O : Pasien tampak
merintih
09.30 1 Mengkaji tanda-tanda S: -
vital O:
TD: 140/100 mmHg
N: 95x/menit
RR: 25x/menit
S: 36,5 C
09.40 1 Memberikan posisi yang S : Klien mengatakan
nyaman bersedia
O : Klien tampak
lebih nyaman
09.45 1 Mmengajarkan teknik S : Klien mengatakan
relaksasi nafas dalam bersedia
O : Klien tampak
melakukan relaksasi
nafas dalam beberapa
kali
09.55 2 Melakukan palpasi S : -
kandung kemih O : Kandung kemih
teraba penuh
10.00 2 Membantu klien untuk S: Klien mengatakan
berkemih ingin berkemih
O : Urin banyak
10.30 1,2 Mengkolaborasikan S:-
dengan dokter O: Pasien tampak
lemas
11.15 Membantu IMD S: Klien mengatakan
ingin menyusui
anaknya
O: Klien tampak
kooperatif
12.00 3 Mengkaji warna, S : Klien mengatakan
konsistensi, frekuensi ingin BAB
feses post partum O : Feses lunak
berbentuk berwarna
kecoklatan
12.15 3 Melakukan auskultasi S : -O : Bising usu
bising usus 45x/menit
12.20 3 Memberikan informasi S: Pasien mengataka
yang tepat tentang diet bersedia
O : Pasien tampak
mengerti apa yang
dijelaskan oleh
perawat
12.25 3 Melakukan kolaborasi S : -o: Pasien
dengan dokter tentang mengatakan sakit
pemberian obat ketika diberi obat
V. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. C No. CM : 096xx
Umur : 40 Tahun Diagnosa Medis : G4P2A1
No Hari/Tanggal/Jam Evaluasi Ttd
1 Senin S : pasien mengatakan nyeri berkurang
24 Juni 2019 P : nyeri berat saat sebelum melahirkan,
13.45 berkurang
Q : seperti tertindih benda berat
R : area pinggul dan genetalia
S : skala 3
T : ± 2 menit
O: TD : 140/100 mmHg
N : 85x/menit
RR : 25x/menit
S : 36,5°C
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2 Senin S : pasien mengatakan sudah tidak ingin
24 Juni 2019 kencing
13.50 O : kandung kemih kosong
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
3 Senin S : Pasien mengatakan mules sudah
24 Juni 2019 berkurang
14.00 O : bising usus 35x/menit
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi