PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

LOGO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH SMA NEGERI .....
Jl.........., Kecamatan...., Kabupaten.......

BUKTI PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK

JALUR PRESTASI
SMA NEGERI TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Nomor Pendaftaran : AA.B.CCC.DD.DD.DD.DDDD.E.FFF

Nama SMA NEGERI :

NPSN :
Tanggal Validasi Pendaftaran :

Kabupaten/Kota : Kabupaten ..... / Kota ......

A. DATA ASAL SEKOLAH CALON PESERTA DIDIK

Nama Sekolah Asal Calon Peserta Didik :
NPSN Sekolah Asal Calon Peserta Didik :

B. DATA IDENDITAS CALON PESERTA DIDIK

Nama Calon Peserta Didik :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
NISN :
Tahun Lulus :

C. DATA KEPENDUDUKAN CALON PESERTA DIDIK

NIK :
Nomor KK :
Tanggal Diterbitkan /Ditandatanganinya KK :

D. DATA ALAMAT TEMPAT TINGGAL SESUAI KK CALON PESERTA DIDIK

Kabupaten / Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Kode Pos :
Alamat :
RT/RW :
 JARAK DARI SEKOLAH KE ALAMAT SISWA : (Jarak dalam meter)

E. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan Orang Tua/Wali :

F. NILAI UJIAN NASIONAL

- Bahasa Indonesia Jumlah Nilai UN
- Bahasa Inggris
- Matematika
- IPA

G. DATA CAPAIAN PRESTASI NON AKADEMIK

- Tingkat Kabupaten :

- Tingkat Provinsi :

- Tingkat Nasional :

- Tingkat Internasional :

- Lainnya :

H. VERIFIKASI (Diisi oleh Panitia PPDB SMAN) :

 Verifikasi FC KK Terlegalisir
 Verifikasi Nilai SHUN
 Verifikasi Sertifikat
Kejuaraan/Lomba
Jumlah Skor

Setelah lengkap pengisian data formulir pendaftaran ini cetak dan kirim dilampiri FC KK,FC SHUN
Legalisir, FC Sertifikat Kejuaraan/Perlombaan, Surat Keterangan Lulus dari sekolah asal.

Calon Pendaftar/Peserta
Orang Tua Calon Peserta Didik Didik

( ______________________ ) ( ___________________ )

Panitia PPDB SMA Negeri ...........

( ______________________ )
NIP .
Jabatan Dalam Kegiatan PPDB : ................