FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKA

F-PTK
Tanggal: - -

IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat Sekolah :
:

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap (Tanpa Ge :
:
Nama GTK sesuai dokumen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial mau
gelar akademik). Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

2 NIK / No. Passport :

Bagi WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA di
(Untuk WNA) dengan nomor paspor yang berlaku
3 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

4 Tempat Lahir :
Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku

5 Tanggal Lahir : / /
Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.d

6 Nama Ibu Kandung :

Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://verva

DATA PRIBADI
7 Alamat jalan :

Jalur tempat tinggal PTK, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya yang rele
selain informasi yang diminta oleh kolom-kolom selanjutnya. Sebagai contoh, PTK tinggal di seb
kompleks perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan, dengan nomor rumah 4-
lingkungan RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi denga
Kemanggisan, Komp. Griya Adam, No. 4-C
8 RT : RT alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5

9 RW RW alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11

10 Nama Dusun :
Nama dusun alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Cempaka

11 Desa / Kelurahan :
Nama desa atau kelurahan alamat PTK. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong

12 Kecamatan :
Kecamatan alamat PTK.

13 Lintang :
Titik koordinat alamat rumah

14 Bujur :
Titik koordinat alamat rumah
15 No. Kartu Keluarga :

16 Kode POS :
17 Agama & Kepercayaan : 01)Islam 03)Katholik 05)Budha 07)Kepercayaan Kpd Tuhan YME
02)Kristen/Protest 04)Hindu 06)Khong Hu Chu

Septygar1976
 Agama atau kepercayaan yang dianut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayat kepercayaan (m
pada daerah tertentu yang masih memiliki penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercaya
Tuhan YME
18 NPWP : - - - - -
Nomor Pokok Wajib Pajak milik PTK (jika memiliki)

19 Nama Wajib Pajak :

Nama yang tercantum pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP mil

20 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara

Kewarganegaraan PTK
21 Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda/Duda
Status perkawinan PTK

22 Nama Suami/Istri :
Nama suami/istri PTK

23 NIP Suami :
NIP suami/istri PTK jika sebagai PNS

24 Pekerjaan Suami/Istri : 01)Tidak Bekerja 05)PNS/TNI/Polri 09)Karyawan Swas13)Sudah Meninggal

02)Nelayan 06)GTT/PTT 10)Wirausaha 14)TKI
03)Petani 07)Pedagang Kecil11)Pensiunan 15) Tidak Dapat Ditera
04)Peternak 08)Pedagang Besa12)Buruh 16)Tidak Bekerja

KEPEGAWAIAN
25 Status Kepegawaian : 01)PNS 05)GTT/PTT Propinsi 09)Tenaga Honor
02)PNS Diperbantuka06)GTT/PTT Kab/Kota 10)CPNS
03)PNS Depag 07)Guru Bantu Pusat
04)GTY/PTY 08)Guru Honor Sekolah
Status kepegawaian PTK saat ini. Isian ini harus sama antara sekolah induk dan bukan induk. Apabi
sekolah induk dinyatakan sebagai PNS, maka di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sek
tersebut adalah sekolah swasta

26 NIP :
Nomor Induk Pegawai milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru).

27 NIY/NIGK
Nomor Induk Yayasan (NIY) / Nomor Induk Guru Kontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah s

28 NUPTK :
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (jika memiliki)

29 Jenis PTK : 01)Guru Kelas 04)Guru Inklusi 07)Guru Magang 10)Laboran

02)Guru Mata Pelajar05)Tenaga Administrasi Sek08)Guru TIK 11)Pustakawa
03)Guru BK 06)Guru Pendamping 09)Kepala Sekolah
Jenis PTK sesuai dengan tugas utamanya di sekolah
30 SK Pengangkatan :
Nomor SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya. Apa
status kepegawaian dipilih PNS, maka isi nomor SK pengangkatan sebagai PNS

31 TMT Pengangkatan / /
Tanggal SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya

32 Lembaga Pengangkat 01)Pemerintah Pusat 03)Pemerintah Kab/Kota05)Kepala Sekolah

02)Pemerintah Provin04)Ketua Yayasan 06)Komite Sekolah
Lembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK pengangkatannya.

33 SK CPNS
Nomor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS. Kosongkan selain itu.

34 TMT PNS / /
Diisi tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

35 TMT PNS / /
Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

36 Pangkat/Golongan
diisi dengan pangkat dan golongan yang terbaru

Septygar1976
37 Sumber Gaji 01)APBN 03)APBD Kab/Kota05)Sekolah 99)Lainnya
02)APBD Provinsi 04)Yayasan 06)Lembaga Donor

38 Kartu Pegawai Nomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi

39 Kartu Istri (KARIS) /

Kartu Suami (KARSU) Apabila PTK sebagai suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor

KOMPETENSI KHUSUS

40 Punya Lisensi Kepala Se : Ya Tidak

Kepemilikikan lisensi kepala sekolah, dibuktikan adanya sertifikat lulus diklat pelatihan

41 Nomor Unik Kepala Seko :

(NUKS)

42 Keahlian Lab oratorium :

Sesuaikan dengan referensi yang sudah ada pada App Dapodikdasmen

43 Mampu Menangani : 01) Tidak 02) Netra (A) 03) Rungu (B) 04) Grahita ringan (C) 05) Grahita Sedang (C1)
Kebutuhan Khusus 06) Daksa Ringan (D) 07) Daksa Sedang (D1) 08) Laras €
09) Wicara (F) 10) Tuna ganda (G) 11) Hiper aktif (H) 12) Cerdas Istimewa (i) 13) Bak
14) Kesulitan Belajra (K) 15) Narkoba (N) 16) Indigo (O) 17) Down Sindrome (P) 1
Kemampuan khusus yang dapat ditangani oleh PTK. Dapat dipilih lebih dari satu
44 Keahlian Braile : Ya Tidak
Penguasaan huruf Braille oleh PTK
45 Keahlian Bhs. Isyarat : Ya Tidak
Penguasaan bahasa isyarat oleh PTK

KONTAK

46 Nomor telepon rumah :

Diisi nomor telepon rumah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Cont

47 Nomor HP :
Diisi nomor telepon selular (ponsel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki)

48 Email :
Diisi alamat surat elektronik (surel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi

PENUGASAN
1 Nomor Surat Tugas :
Nomor SK penugasan PTK. Bagi PTK di sekolah induk, diisi nomor SK penugasan/penempatan pert
kali di sekolah ini. Bagi PTK dengan status sekolah bukan induk, diisi nomor SK pengangkatan
pembagian tugas mengajar (bagi guru) yang terbit setiap tahun. Bagi PTK WNA, diisi den
Rekomendasi Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) dari Kemdikbud.

2 Tanggal Surat Tugas : Tanggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor

3 TMT Tugas : Diisi tanggal mulai berlakunya PTK bertugas di sekolah ini sesu

4 Status Sekolah Induk : Ya Tidak Penugasan PTK di sekolah ini sebagai induk atau bukan

Di Isi Saat Keluar

5 Keluar Karena : 01) Mutasi 04) Wafat 07) Pensiun

02)Dikeluarkan 05)Hilang
03)Mengundurkan Dir06)Alih Fungsi

6 Tanggal Keluar : / / Diisi tanggal PTK keluar dari sekolah ini.

Akun PTK

Septygar1976
 7 Username :
menggunakan email
8 Password :

password yang digunakan bukan berarti password yang sama dengan email asli ptk.
diharapkan agar PTK sendiri yang mengisi password tersebtu.
akun ini akan digunakan oleh PTK untuk keperluan transaksi semua aplikasi yang dikelola oleh GTK.
akun pengguna PTK hanya dapat digunakan untuk PTK yang berada di sekolah induk.
pastikan alamat email valid dan masih aktif.

DATA RINCI
Riawayat Sertifikasi

Tahun
Jenis Serttifikasi Nomor Sertifikasi Sertifika Bidang Studi NRG Nomor Peser
si

Jenis Sertifikasi : Jenis sertifikasi yang diterima oleh PTK.

Nomor Sertifikat : Nomor sertifikat sertifikasi yang diterima oleh PTK.
Thn Sertifikasi : Tahun lulus sertifikasi PTK.
Bidang Studi : Bidang studi sertifikasi PTK.
NRG : Nomor Registrasi Guru yang diperoleh PTK.
Nomor Peserta : Nomor peserta saat mengikuti sertifikasi.

Riawayat Pendidikan Formal

Gelar Satuan
Jenjang Tahun Tahun
Bidang Studi Akade Pendidikan NIM Mata Kuliah Semester
Pendidikan Masuk Lulus
mik Formal

Bidang Studi : Jurusan pada jenjang pendidikan PTK. Untuk pendidikan usia dini, dasar, dan menengah, diisi dengan opsi Um
Jenjang Pendidikan : Jenjang pendidikan PTK.
Gelar Akademik : Gelar yang diperoleh pada jenjang pendidikan PTK. Diisi jika pendidikan tersebut telah selesai ditem
Kosongkan jika pendidikan belum selesai ditempuh atau bukan jenjang perguruan tinggi.
Satuan Pendidikan Fo : Nama satuan pendidikan PTK. Apabila belum lulus, sesuai nomenklatur yang berlaku saat ini. Apabila telah lu
sesuai nomenklatur yang tercantum pada ijazah. Apabila nama satuan pendidikan terlalu panjang sehingga
bagian yang tidak dapat termuat atau terpotong, dapat disingkat dengan memperhatikan kesesuaian na
Contoh: Institut Keguruan dan Ilmu Pendidikan Persatuan Guru Republik Indonesia Pontianak menjadi IKIP-P
Pontianak.
Fakultas : Nama fakultas pendidikan PTK (khusus jenjang perguruan tinggi). Apabila belum lulus, sesuai nomenklatur y
berlaku saat ini. Apabila telah lulus, sesuai nomenklatur yang tercantum pada ijazah. Apabila nama faku
terlalu panjang sehingga ada bagian yang tidak termuat atau terpotong, dapat disingkat dengan memperhat
kesesuaian nama. Contoh: Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan menjadi FKIP.

Septygar1976
Kependidikan : Status pendidikan yang ditempuh, sebagai LPTK (Lembaga Pendidikan Tenaga Keguruan) atau bukan. L
adalah lembaga yang khusus mendidik calon-calon guru, seperti STKIP, IKIP, atau FKIP. Pilih Tidak bagi sek
usia dini, dasar, maupun menengah.
Thn Masuk : Tahun pertama kali masuk pada jenjang pendidikan terkait.
Thn Lulus : Tahun lulus pada jenjang pendidikan terkait. Kosongkan bila belum lulus.
NIS / NISN / NIM : Nomor induk PTK saat menempuh pendidikan. NIS atau NISN untuk jenjang pendidikan usia dini, dasar, dan m
Masih Studi / Kuliah : Status keaktifan studi PTK.
Semester : Jumlah semester yang berhasil ditempuh pada pendidikan PTK. Contoh jika sekolah selesai ditempuh dala
tahun, maka diisi dengan 9. Jika kuliah selesai ditempuh dalam waktu 4 tahun, maka diisi 8. Jika sekarang m
aktif kuliah di akhir tahun ke-3 maka diisi dengan 6.
Rata-rata Ujian Akhir : Rata-rata nilai ujian akhir untuk jenjang dasar dan menengah. Nilai IPK (Indeks Prestrasi Akademik) atau
(Grade Point Average) bagi pendidikan tinggi. Apabila masih berkuliah, isi dengan nilai IPK/GPA yang paling b
diperoleh.

Kompetensi

Bidang Studi Urutan

Bidang Studi : Bidang studi yang diajarkan oleh PTK.

Urutan : Urutan bidang studi yang diajarkan oleh PTK. Kolom ini untuk menentukan bidang studi utama atau bu
tingkat prioritas, maupun tingkat kompetensi penguasaan PTK terhadap bidang studi terkait. Isikan angka 1 p
kolom Urutan apabila mata pelajaran terkait adalah mata pelajaran utama yang diajarkan oleh PTK.

Anak

Jenjang Tanggal
Nama Status NISN JK Tempat Lahir
Pendidikan Lahir

Nama Anak : Nama anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Status : Status anak PTK.
Jenjang : Jenjang pendidikan anak PTK saat ini.
NISN : NISN anak PTK (jika memiliki).
Jenis Kelamin : Jenis kelamin anak PTK.
Tempat Lahir : Tempat lahir anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Tgl Lahir : Tanggal lahir anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Thn Masuk : Tahun masuk sekolah sesuai dengan jenjang pendidikan anak PTK saat ini.

Beasiswa

Jenis Beasiswa Keterangan Tahun Mulai

Tahun AkhirMasih Mener

Septygar1976
Jenis Beasiswa : Jenis beasiswa yang pernah diterima PTK.
Keterangan : Keterangan terkait beasiswa yang pernah diterima PTK, biasanya berupa nama program beasiswa tersebut.
Tahun Mulai : Tahun mulai diterimanya beasiswa oleh PTK.
Tahun Akhir : Tahun selesai diterimanya beasiswa oleh PTK.
Masih Menerima : Status beasiswa, masih menerima atau sudah tidak lagi.

Buku Yang Pernah ditulis

Judul Buku Tahun Penerbit ISBN

Judul Buku : Judul buku yang pernah ditulis oleh PTK.

Tahun : Tahun terbit buku yang ditulis oleh PTK.
Penerbit : Nama penerbit yang telah mempublikasikan buku yang ditulis oleh PTK. Isikan Independen
Isbn : ISBN (International Standard Book Number) atas buku yang pernah ditulis oleh PTK (jika ada).

Diklat

Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran Tingkat BerapaSertifikat D

Jam

Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran Tingkat BerapaSertifikat D

Jam

Jenis Diklat : Jenis diklat yang pernah diikuti oleh PTK.

Nama : Nama acara diklat yang pernah diikuti oleh PTK.

Septygar1976
No Sertifikat Diklat : Nomor sertifikat yang diterima oleh PTK pada diklat yang terkait.
Penyelenggara : Nama penyelenggara diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Tahun : Tahun diselenggarakannya diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Peran : Peran PTK dalam diklat yang pernah diikuti, misalnya sebagai Pemateri, Narasumber, Peserta, atau Panitia.
Tingkat : Tingkat penyelenggaraan diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Berapa Jam : Lamanya penyelenggaraan diklat dalam satuan jam. Umumnya dapat dilihat pada sertifikat yang diterbitkan

Karya Tulis

Thn.
Judul Pembu Publikasi Keterangan URL Publikasi
atan

Judul : Diisi judul karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK.
Thn Pembuatan : Diisi tahun dipublikasikannya karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK.
Publikasi : Diisi tempat dipublikasikannya karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK. Untuk skripsi dan tesis, diisi dengan n
Keterangan : Diisi keterangan terkait karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK (jika diperlukan).
Url Publikasi : Diisi alamat situs/link/tautan publikasi karya ilmiah oleh PTK (apabila dipublikasikan atau bisa diperoleh secar

Kesejahteraan

Dari
Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Sampai
Tahun
Tahun

Jenis Kesejahteraan : Jenis kesejahteraan atau santunan yang pernah atau sedang diterima PTK.
Nama : Nama santunan yang diterima PTK.
Penyelenggara : Nama penyelenggara yang memberikan santunan pada PTK.
Dari Tahun : Tahun mulai diterimanya santunan oleh PTK.
Sampai Tahun : Tahun selesai diterimanya santunan oleh PTK.
Status : Status santunan yang diterima oleh PTK sekarang.

Tunjangan
Tanggal
SK
Jenis Tunjangan Nama Tunjangan Intansi SK Tunjangan
Tunjanga
n

Septygar1976
 Tanggal
SK
Jenis Tunjangan Nama Tunjangan Intansi SK Tunjangan
Tunjanga
n

Tabel Tunjangan Lanjutan ............

Dari Sampai
Sumber Dana Nominal Status
Tahun Tahun

Jenis Tunjangan : Jenis tunjangan yang diterima oleh PTK.

Nama Tunjangan : Nama tunjangan yang diterima oleh PTK.
Instansi : Nama instansi yang memberikan tunjangan pada PTK.
Sk Tunjangan : Nomor SK penetapan tunjangan yang diterima PTK.
Tgl Sk Tunjangan : Tanggal SK penetapan tunjangan yang diterima PTK.
Semester : Semester diterimanya tunjangan oleh PTK.
Sumber Dana : Sumber dana tunjangan yang diterima PTK.
Dari Tahun : Tahun mulai diterimanya tunjangan oleh PTK.
Sampai Tahun : Tahun selesai diterimanya tunjangan oleh PTK.
Nominal (Rp) : Jumlah dana tunjangan yang diterima oleh PTK dalam rupiah.
Status : Status tunjangan yang diterima oleh PTK sekarang, masih menerima atau tidak.

Tugas Tambahan

TMT TST
Jabatan PTK Nomor SK Tugas Tambahan Tugas Tuga
Tmbahan Tmbah

Jabatan PTK : Jenis tugas tambahan yang diemban oleh PTK (hanya isi sekolah induk).
Prasarana : Hanya disi oleh jabatan Kepala Perpustakaan, Kepala Laboratorium dan Kepala Bengkel dengan prasarana yan
Nomor SK : Diisi nomor SK penetapan tugas tambahan yang diemban oleh PTK, minimal 10 digit.
TMT Tambahan : Diisi tanggal mulai berlakunya tugas tambahan yang diemban PTK.
TST Tambahan : Diisi tanggal berakhirnya tugas tambahan yang diemban PTK. Kosongkan kolom ini apabila masa tugas tamba

Inpassing Non PNS

Masa Masa
Tgl SK TMT SK Angka
Pangkat Golongan Nomor SK Inpassing Kerja Kerja
Inpassing Inpassing Kridit
(Tahun) (Bula

Septygar1976
Penghargaan

Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Intansi

Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Intansi

Tingkat Penghargaan : Tingkat penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.

Jenis Penghargaan : Jenis penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.
Nama : Nama penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.
Tahun : Tahun diterimanya penghargaan oleh PTK.
Instansi : Nama instansi yang memberikan penghargaan kepada PTK.

Nilai Test

Jenis TES Nama Penyelenggara Tahun Skor Nomor Peserta

jenis test
1) TOEFL
: 2) TOEIC 3) UKBI 4) TPA 5) UKG 6) Lainnya
Jenis Test : Jenis tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Nama : Nama tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Penyelenggara : Nama penyelenggara tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Tahun : Tahun tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Skor : Nilai skor hasil tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Nomor Peserta : Nomor peserta pada saat mengikuti tes.

Riwayat Gaji Berkala

Tanggal Masa Masa

TMT SK
Pangkat Golongan Nomor SK SK Kerja Kerja Gaji Po
Berkala
Berkala (Tahun) (Bulan)

Septygar1976
Pangkat Golongan : Pangkat golongan PTK sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.
Nomor SK : Nomor SK kenaikan gaji berkala.
Tanggal SK : Tanggal diterbitkannya SK kenaikan gaji berkala.
TMT KGB : Tanggal mulai berlakunya gaji baru sesuai SK kenaikan gaji berkala.
Masa Kerja Thn : Jumlah tahun masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.
Masa Kerja Bln : Jumlah bulan masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.
Gaji Pokok : Jumlah gaji pokok baru sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.

Riwayat Karir Guru

Status
Jenjang Jenis Tangg
Kepegawai Jenis PTK Lembaga Pengangkat No SK Kerja
Pendidikan Lembaga SK Ker
an

Tabel Riwyat Kerja Lanjutan ......

TMT Kerja TST Kerja Tempat Kerja TTD SK Kerja Mapel Yang Diajarkan

Septygar1976
Jenjang Pendidikan : Jenjang pendidikan yang diajar.
Jenis Lembaga : Lembaga yang mengangkat PTK sebagai guru.
Status Kepegawaian : Status kepegawaian PTK saat menjadi guru pada lembaga terkait.
Jenis PTK : Jenis PTK sesuai SK pengangkatan guru pada lembaga terkait. Misalnya, diangkat sebagai guru Bimbingan da
Konseling, Guru Kelas, atau Guru Mata Pelajaran.
Lembaga Pengangkat : Nama lembaga yang mengangkat PTK sebagai guru. Apabila lembaga adalah disdikbud kabupaten/kota,
dengan nama dinas terkait. Apabila lembaga adalah sekolah, diisi dengan nama sekolah terkait.

No SK Kerja : Nomor SK pengangkatan sebagai guru pada lembaga terkait.

Tgl SK Kerja : Tanggal SK pengangkatan sebagai guru pada lembaga terkait.
TMT Kerja : Tanggal mulai bertugas sebagai guru pada lembaga terkait.
TST Kerja : Tanggal akhir tugas sebagai guru pada lembaga terkait. Kosongkan apabila masih berlaku atau masih aktif se
Tempat Kerja : Nama kota/kabupaten tempat PTK sebagai guru pada lembaga terkait. Misalnya, Jakarta, Medan, Pontianak, M
TTD SK Kerja : Nama pejabat yang menandatangani SK pengangkatan PTK sebagai guru pada lembaga terkait.
Mapel Diajarkan : Nama mata pelajaran yang diajarkan oleh PTK pada lembaga terkait.

Riwayat Jabatan Pendidik/ Tenaga Kependidikan

Septygar1976
 Jabatan PTK SK Jabatan Struktural/ Fungsional TMT S

Jabatan PTK : Jenis jabatan PTK.

SK Struktural / Fungsi : Nomor SK PTK.
TMT Jabatan : TMT sesuai yang tertera pada SK jabatan PTK

Riwayat Kepangkatan/ Golongan

Tanggal
TMT Masa Masa
SK
Pangkat Golongan Nomor SK Pangkat/ Kerja Kerja
Pangkat/
Gol. (Tahun) (Bula
Gol

Lanjutan..............
Tanggal
TMT Masa Masa
SK
Pangkat Golongan Nomor SK Pangkat/ Kerja Kerja
Pangkat/
Gol. (Tahun) (Bula
Gol

Pangkat Golongan : Pangkat golongan PTK.

Nomor SK : Nomor SK kenaikan pangkat PTK.
Tanggal SK : Tanggal ditetapkannya SK kenaikan pangkat PTK.
TMT Pangkat : TMT pangkat sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK.
Masa Kerja Thn : Jumlah tahun masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK.
Masa Kerja Bln : Jumlah bulan masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK.

Riawayat Jabatan Fungsional

Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT S

Septygar1976
Jabatan Fungsional : Jenis jabatan fungsional PTK.
SK Jabfung : Nomor SK jabatan fungsional PTK.
TMT Jabatan : TMT sesuai yang tertera pada SK jabatan fungsional PTK.

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (dat

Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan

Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama .........................., ...... - ............... -20

................................................. ...........................................

Septygar1976
K DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
F-PTK

umen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun
ya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

n NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi
r yang berlaku

uai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

K sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

TK, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya yang relevan
diminta oleh kolom-kolom selanjutnya. Sebagai contoh, PTK tinggal di sebuah
Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan, dengan nomor rumah 4-C, di
dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl.
Griya Adam, No. 4-C

Kepercayaan Kpd Tuhan YME

Septygar1976
yaan yang dianut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayat kepercayaan (misalnya
yang masih memiliki penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd

m pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK terkait

15) Tidak Dapat Diterapkan

TK saat ini. Isian ini harus sama antara sekolah induk dan bukan induk. Apabila di
kan sebagai PNS, maka di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sekolah
ah swasta

milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya untuk PNS

(NIY) / Nomor Induk Guru Kontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah swasta. Kosongkan untuk sekolah negeri

Laboran
Pustakawan

atan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya. Apabila
ipilih PNS, maka isi nomor SK pengangkatan sebagai PNS

Septygar1976
 Nomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi

suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU).

si kepala sekolah, dibuktikan adanya sertifikat lulus diklat pelatihan kepala sekolah

02) Netra (A) 03) Rungu (B) 04) Grahita ringan (C) 05) Grahita Sedang (C1)

(F) 10) Tuna ganda (G) 11) Hiper aktif (H) 12) Cerdas Istimewa (i) 13) Bakat Istimewa (J)
tan Belajra (K) 15) Narkoba (N) 16) Indigo (O) 17) Down Sindrome (P) 18) Autis (Q)

umah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-775577

ENUGASAN

PTK. Bagi PTK di sekolah induk, diisi nomor SK penugasan/penempatan pertama

agi PTK dengan status sekolah bukan induk, diisi nomor SK pengangkatan atau
engajar (bagi guru) yang terbit setiap tahun. Bagi PTK WNA, diisi dengan
mpekerjakan Tenaga Asing (IMTA) dari Kemdikbud.

Tanggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor surat tugas di atas

Diisi tanggal mulai berlakunya PTK bertugas di sekolah ini sesuai dengan surat penugasan.

Penugasan PTK di sekolah ini sebagai induk atau bukan

Septygar1976
DATA RINCI

Nomor Peserta

IPK

n PTK. Untuk pendidikan usia dini, dasar, dan menengah, diisi dengan opsi Umum.

njang pendidikan PTK. Diisi jika pendidikan tersebut telah selesai ditempuh.
m selesai ditempuh atau bukan jenjang perguruan tinggi.
pabila belum lulus, sesuai nomenklatur yang berlaku saat ini. Apabila telah lulus,
ntum pada ijazah. Apabila nama satuan pendidikan terlalu panjang sehingga ada
uat atau terpotong, dapat disingkat dengan memperhatikan kesesuaian nama.
Ilmu Pendidikan Persatuan Guru Republik Indonesia Pontianak menjadi IKIP-PGRI

(khusus jenjang perguruan tinggi). Apabila belum lulus, sesuai nomenklatur yang
lulus, sesuai nomenklatur yang tercantum pada ijazah. Apabila nama fakultas
agian yang tidak termuat atau terpotong, dapat disingkat dengan memperhatikan
ltas Keguruan dan Ilmu Pendidikan menjadi FKIP.

Septygar1976
 puh, sebagai LPTK (Lembaga Pendidikan Tenaga Keguruan) atau bukan. LPTK
mendidik calon-calon guru, seperti STKIP, IKIP, atau FKIP. Pilih Tidak bagi sekolah
ngah.

uh pendidikan. NIS atau NISN untuk jenjang pendidikan usia dini, dasar, dan menengah, NIM untuk pendidikan tinggi.

ditempuh pada pendidikan PTK. Contoh jika sekolah selesai ditempuh dalam 3
a kuliah selesai ditempuh dalam waktu 4 tahun, maka diisi 8. Jika sekarang masih
maka diisi dengan 6.
k jenjang dasar dan menengah. Nilai IPK (Indeks Prestrasi Akademik) atau GPA
didikan tinggi. Apabila masih berkuliah, isi dengan nilai IPK/GPA yang paling baru

arkan oleh PTK. Kolom ini untuk menentukan bidang studi utama atau bukan,
at kompetensi penguasaan PTK terhadap bidang studi terkait. Isikan angka 1 pada
jaran terkait adalah mata pelajaran utama yang diajarkan oleh PTK.

Tahun
Masuk

Masih Menerima

Septygar1976
ng pernah diterima PTK, biasanya berupa nama program beasiswa tersebut.

ISBN

Sertifikat Diklat

Sertifikat Diklat

Septygar1976
rnah diikuti, misalnya sebagai Pemateri, Narasumber, Peserta, atau Panitia.

at dalam satuan jam. Umumnya dapat dilihat pada sertifikat yang diterbitkan oleh penyelenggara.

URL Publikasi

karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK. Untuk skripsi dan tesis, diisi dengan nama universitas.

blikasi karya ilmiah oleh PTK (apabila dipublikasikan atau bisa diperoleh secara daring/online).

Satatu
s

Semester

Septygar1976
 Semester

TST
Tugas
Tmbahan

Perpustakaan, Kepala Laboratorium dan Kepala Bengkel dengan prasarana yang diampu

tambahan yang diemban PTK. Kosongkan kolom ini apabila masa tugas tambahan masih belum berakhir.

Masa
Kerja
(Bulan)

Septygar1976
 Intansi

Intansi

Nomor Peserta

Gaji Pokok

Septygar1976
 Tanggal
SK Kerja

Mapel Yang Diajarkan

Septygar1976
an guru pada lembaga terkait. Misalnya, diangkat sebagai guru Bimbingan dan
u Mata Pelajaran.
kat PTK sebagai guru. Apabila lembaga adalah disdikbud kabupaten/kota, diisi
bila lembaga adalah sekolah, diisi dengan nama sekolah terkait.

u pada lembaga terkait. Kosongkan apabila masih berlaku atau masih aktif sebagai guru pada lembaga tersebut.
TK sebagai guru pada lembaga terkait. Misalnya, Jakarta, Medan, Pontianak, Makassar, Jayapura, dan sejenisnya.

Septygar1976
TMT SK

Masa
Kerja
(Bulan)

Masa
Kerja
(Bulan)

TMT SK

Septygar1976
g jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Pendidik /Tenaga Kependidikan

.........................., ...... - ............... -2018

...........................................

Septygar1976