INSTRUMEN PENGUMPUL DATA PENYEHATAN AIR BERSIH DESA MEKARSARI KECAMATAN DARANGDAN

KABUPATEN PURWAKARTA TAHUN 2018

 KUESIONER PENGETAHUAN PENYEHATAN AIR BERSIH DESA MEKARSARI
KECAMATAN DARANGDAN KABUPATEN PURWAKARTA TAHUN 2018

Data Umum
Kode Responden R1 R2 R3 R4 R5 R6
Nama Responden
Umur Responden
Jenis Kelamin Responden
Pendidikan Terakhir Reponden
Pekerjaan Responden
Nama KK
Alamat RT/RW
Jumlah Anggota Keluarga
Sumber dan Distribusi Air Bersih
No Indikator R1 R2 R3 R4 R5 R6
1. Sumber Air Bersih yang
digunakan
a. Sumur Gali
b. Sumur pompa tangan
c. Mata Air
d. PAH
e. PDAM
f. dll, …….
2. Distribusi Air Bersih yang
digunakan
a. Pipa
b. Selang
c. Timba
g. dll, …….
Kualitas Air Bersih
No Indikator R1 R2 R3 R4 R5 R6
1. Kualitas Fisik Air
a. Tidak berbau
b. Tidak berwarna
c. Tidak berasa
d. Tidak Keruh
Kode Responden :
1. Menurut Bapak/Ibu apa yang dimaksud dengan air bersih yang memenuhi syarat?
 □ Air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari yang kualitasnya memeuhi syarat
kesehatan
□ Air yang kelihatan jernih
□ Air yang tidak berbau
□ Air yang tidak berasa
□ Tidak Tahu
2. Menurut Bapak/Ibu pencemaran apakah yang dapat berdampak terhadap kesehatan
manusia?
□ Kuman
□ Kotoran Hewan Ternak
□ Besi
□ Sampah
□ Tidak Tahu
3. Menurut Bapak/Ibu bagaimana sumber air yang bersih?
□ Air yang jernih tidak berwarna
□ Belum tercemar oleh sampah
□ Tidak keruh dan tidak berbau
□ Tidak menyebabkan penyakit jika digunakan untuk kegiatan sehari-hari
□ Tidak Tahu
4. Menurut Bapak/Ibu bagaimana kondisi sumber air yang tercemar?
□ Air keruh dan berminyak
□ Banyak sampah-sampah yang mengapung di sumber air
□ Air berbau busuk atau bangkai
□ Menyebabkan gatal-gatal pada kulit setelah digunakan
□ Tidak Tahu
5. Menurut Bapak/Ibu darimana saja sumber pencemaran air?
□ Sampah Rumah Tangga
□ Limbah Pabrik
□ Kandang ternak
□ Kotoran Manusia/tinja
□ Tidak Tahu
6. Menurut Bapak/Ibu zat-zat apa saja yang terkandung dalam air yang tercemar?
□ Sabun
□ Deterjen
□ Tinja/ kotoran manusia
□ Bahan pemberantas hama/ pestisida
□ Tidak Tahu
7. Menurut Bapak/Ibu zat-zat apa saja penyakit yang bersumber dari air?
□ Gatal-gatal, bentol-bentol merah pada kulit
□ Diare
□ Sakit Perut
□ Disentri
□ Tidak Tahu
8. Menurut Bapak/Ibu bagaimana caranya air dapat menjadi penyebab terjadinya penyakit?
 □ Masuknya bakteri atau virus ke dalam air yang digunakan
□ Ada jentik yang hidup di dalam air
□ Kurangnya air untuk kebersihan
□ Ada nyamuk yang bertelur didalam air
□ Tidak Tahu
9. Menurut Bapak/Ibu apa cara yang dilakukan untuk mencegah pencemaran air?
□ Tidak membuang sampah ke badan air
□ Tidak membuang tinja ke sungai
□ Membuat saluran pengelolaan air limbah (SPAL)
□ Membuat septictank atau tempat penampungan tinja/ kotoran manusia
□ Tidak Tahu
10. Menurut Bapak/Ibu tindakan apa yang bisa dilakukan untuk menjaga kelestarian air?
□ Tidak membuang sampah ke sungai dan danau
□ Tidak menggunakan sungai atau danau untuk tempat mencuci truk, mobil dan sepeda
motor
□ Tidak menggunakan air sungai dan danau untuk memandikan hewan ternak
□ Tidak menggunakan sungai untuk membuang tinja/ kotoran manusia
□ Tidak Tahu
KUESIONER PERILAKU DALAM PENYEHATAN AIR BERSIH DESA MEKARSARI
KECAMATAN DARANGDAN KABUPATEN PURWAKARTA TAHUN 2018
No Pernyataan
1. Air bersih dapat digunakan langsung menjadi air minum tanpa dimasak terlebih dahulu
o Setuju o Kurang Setuju o Tidak Setuju
2. Air bersih dapat digunakan untuk kegiatan sehari-hari mandi, cuci, dan kakus
o Setuju o Kurang Setuju o Tidak Setuju
3. Mandi 2x sehari dan menjaga kebersihan diri salah satu cara menghindari penyakit kulit
o Setuju o Kurang Setuju o Tidak Setuju
4. Air bersih dapat
o Setuju o Kurang Setuju o Tidak Setuju
5. Setiap mandi harus menggunakan sabun
o Setuju o Kurang Setuju o Tidak Setuju
6. Air bersih dapat digunakan untuk mencuci sayuran, ikan, dan daging (bahan makanan)
o Setuju o Kurang Setuju o Tidak Setuju
7. Sampah boleh dibuang ke sungai atau ke sumber air
o Setuju o Kurang Setuju o Tidak Setuju
8. Sumber air bersih harus terhindar dari bahan pencemar (misalnya kandang hewan
ternak, septictank, dsbnya)
o Setuju o Kurang Setuju o Tidak Setuju
9. Sebaiknya limbah rumah tangga dapur tidak dibuang ke sungai, agar tidak berminyak
o Setuju o Kurang Setuju o Tidak Setuju
10. Sebaiknya tidak mencuci piring dan alat masak disungai
o Setuju o Kurang Setuju o Tidak Setuju

KUESIONER PERILAKU DALAM PENYEHATAN AIR BERSIH DESA MEKARSARI

KECAMATAN DARANGDAN KABUPATEN PURWAKARTA TAHUN 2018
1. Apakah Bapak/Ibu menggunakan air sungai sebagai sumber air bersih?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah Bapak/Ibu menggunakan sungai sebagai air minum?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah Bapak/Ibu membuang tinja ke badan air (misalnya sungai) ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah Bapak/Ibu membuang sampah ke sungai?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah Bapak/Ibu memasak air sebelum diminum hingga mendidih?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah Bapak/Ibu mencuci pakaian di badan air?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah Bapak/Ibu membersihkan tempat penampungan air minimal seminggu 2 kali?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah Bapak/Ibu menutup tempat penampungan air?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah Bapak/Ibu memeriksa kebocoran pipa penyaluran air minimal seminggu 1 kali?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah Bapak/Ibu membersihkan tempat pendistribusian air (ember) minimal semiggu 3
kali ?
a. Ya b. Tidak

Air Bersih
Sumber, pemeriksaan fisik, cara pendistribusian