1 IDENTI
Kepemilika
NIK
No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Jenis Kelamin Alamat Tempat, Tanggal Lahir
Penemuan Kasus
Kepemilikan Diagnosis Diagnosis Obat yang
Penyebab Pemasungan
Tgl/ Bulan/Tahun
1
Diagnosa
(16)
Keperawatan
4
Jumlah Kunjungan
ODGJ ke PKM
(17)
0
Januari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)
ODGJ
1
Jumlah Kunjungan
(19)
Rumah oleh KKJ
0
Diagnosa
(16)
Keperawatan
4
Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
1
Februari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)
ODGJ
0
Jumlah Kunjungan
(19)
Diagnosa
(16)
Keperawatan
4
Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
1
Maret
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)
ODGJ
1
Jumlah Kunjungan
(19)
(16)
Keperawatan
4
Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
0
April
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)
ODGJ
1
Jumlah Kunjungan
(19)
Rumah oleh KKJ
0
Diagnosa
(16)
Keperawatan
4
Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
0
Mei
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)
ODGJ
1
Jumlah Kunjungan
(19)
Rumah oleh KKJ
0
Diagnosa
Keperawatan
(16)
4 Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
0
Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)
ODGJ
1
Jumlah Kunjungan
(19)
Diagnosa
(16)
Keperawatan
4
Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
0
Juli
1.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ PASUNG
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)
ODGJ
1
Jumlah Kunjungan
(19)
Rumah oleh KKJ
1
Diagnosa
(16)
Keperawatan
4
Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
0
Agustus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)
ODGJ
1
Jumlah Kunjungan
(19)
Rumah oleh KKJ
0
Diagnosa
(16)
Keperawatan
4
Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
0
September
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)
ODGJ
0
(19) Jumlah Kunjungan
0 Rumah oleh KKJ
Diagnosa
(16)
Keperawatan
Jumlah Kunjungan
(17)
ODGJ ke PKM
Oktober
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)
ODGJ
Jumlah Kunjungan
(19)
Diagnosa
(16)
Keperawatan
Alam
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id
TAHUN: 2018
Desember
Februari
Januari
Maret
April
Juni
Mei
Juli
Perawat ke Rumah
Perawat ke Rumah
Jumlah Kunjungan
Jumlah Kunjungan
Jumlah Kunjungan
Jumlah Kunjungan
Jumlah Kunjungan
Jumlah Kunjungan
Status Perawatan
Status Perawatan
Status Perawatan
Status Perawatan
Status Perawatan
Status Perawatan
Status Perawatan
Rumah oleh KKJ
ODGJ ke PKM
Diagnosa
Alasan
Alasan
Alasan
Alasan
Alasan
Alasan
Alasan
ODGJ
ODGJ
(17) (18) (19) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21)
1 1 1 1 1 1 1
9056
Status Perawatan
1
Agustus
Alasan
Pasung di Rumah
Status Perawatan
1
September
Alasan
Status Perawatan
Oktober
Alasan
Status Perawatan
November
Alasan
Status Perawatan
Desember
Alasan
Status Perawatan
0
Januari
Alasan
Status Perawatan
0
Februari
Alasan
Status Perawatan
0
1.3 STATUS PERAWATAN ODGJ PASUNG
Maret
Alasan
Status Perawatan
0
April
Alasan
Status Perawatan
0
Mei
Alasan
Status Perawatan
0
Juni
Alasan
Status Perawatan
0
Juli
Alasan
Status Perawatan
(20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22)
0
Agustus
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rujuk
2.1 IDENTITAS ODGJ N
2 Nanang 1 Tebuwung
3 Wanto 1 Tebuwung
8 Farid 1 Bulangan
9 Sabiq 1 Bulangan
10 Kustiono 1 Bangeran
14 Anwar 1 Wonokerto
15 sajadi 1 Wonokerto
16 khozim 1 Wonokerto
17 Sutikno 1 Sawo
18 Zuli 2 Sawo
21 Sumarni 2 Sawo
2.1 IDENTITAS ODGJ NON PASUNG
1988 1 1 f20 1
1989 1 2 f20 1
1967 1 1 f20 1
2004 1 1 f20 1
1989 1 1 f20 1
1990 1 1 f20 1
1994 2 2 f20 1
1994 1 1 f20 1
1987 1 1 f20 1
1995 1 1 f20 1
1987 1 1 f20 1
1976 1 1 f20 1
1987 1 1 f20 1
1976 1 1 f20 1
1977 1 1 f20 1
1989 1 1 f20 1
2001 1 1 f20 1
1966 1 1 f20 1
1998 1 1 f20 1
1986 1 1 f20 1
Penemuan Kasus
Obat yang
Januari
Diberikan
tgl/ bulan/tahun
Perawat ke Rumah
Jumlah Kunjungan
Jumlah Kunjungan
Jumlah Kunjungan
Rumah oleh KKJ
Keperawatan
ODGJ ke PKM
Diagnosis
ODGJ
(12) (13) (14) (15) (16) (17)
CPZ,TFP,Hadol 2016 1 0 1 0
cpz,thd, resperidon 1 0 0 0
cpz,thd,resperidone 2017 1 0 0 0
cpz, hadol
cpz, hadol 1 0 0 0
clozapine, cpz 1 0 0 0
tfp, cpz 1 0 0 0
tfp, thd 1 0 0 0
cpz, hadol 1 0 0 0
cpz, thd 1 0 0 0
cpz, thd 1 0 0 0
cpz, tfp 1 0 0 0
cpz, thd 1 0 0 0
(14)
Keperawatan
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Kunjungan
(15)
ODGJ ke PKM
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Februari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)
ODGJ
0
0
0
0
0
0
0
0
1
Jumlah Kunjungan
(17)
Rumah oleh KKJ
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Diagnosis
(14)
Keperawatan
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Kunjungan
(15)
ODGJ ke PKM
0
0
1
0
1
0
1
1
0
Maret
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16) ODGJ
0
0
0
0
0
0
0
0
1
Jumlah Kunjungan
(17)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Diagnosis
(14)
Keperawatan
1
1
1
1
1
1
1
1
1
April
1 0 0 0 1 0 0 0 1
1 0 0 0 1 1 0 0 1
1 0 0 0 1 1 0 0 1
1 0 0 0 1 1 0 0 1
1 0 0 0 1 0 0 0 1
1 0 0 0 1 0 0 0 1
1 0 0 0 1 0 0 0 1
1 0 0 0 1 1 0 0 1
1 0 0 0 1 1 0 0 1
1 1 0 0 1 1 0 0 1
Jumlah Kunjungan
(15)
ODGJ ke PKM
0
0
0
1
1
1
1
1
1
April
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)
ODGJ
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah Kunjungan
(17)
Rumah oleh KKJ
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Diagnosis
Keperawatan
(14)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Kunjungan
(15)
ODGJ ke PKM
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Mei
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)
ODGJ
0
0
1
1
1
0
0
0
0
Jumlah Kunjungan
(17)
Rumah oleh KKJ
0
0
0
0
0
0
0
0
0 Diagnosis
(14)
Keperawatan
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Kunjungan
(15)
ODGJ ke PKM
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)
ODGJ
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
2.2 DATA KUNJUNGAN
1 0 0 1 1 0 0 1 1 0
1 0 0 1 1 0 0 1 1 0
1 0 0 1 1 0 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0 0 1 1 0
1 1 0 1 1 1 0 1 1 1
1 0 0 1 1 1 0 1 1 1
1 0 0 1 1 1 0 1 1 0
1 0 0 1 1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 0 0 1 1 1
Juni
Jumlah Kunjungan
(17)
Rumah oleh KKJ
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Diagnosis
(14)
Keperawatan
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Kunjungan
(15)
ODGJ ke PKM
1
1
1
1
0
0
1
1
1
Juli
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)
ODGJ
1
1
0
0
0
0
1
1
1
Jumlah Kunjungan
(17)
Rumah oleh KKJ
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Diagnosis
(14)
Keperawatan
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Kunjungan
(15)
ODGJ ke PKM
0
1
1
1
1
1
0
0
0
Agustus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)
ODGJ
0
0
1
1
1
0
0
0
Jumlah Kunjungan
(17)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 1 1 1 0 1 0 0 0
0 1 1 1 0 1 1 0 0
0 1 1 0 0 1 0 1 0
0 1 1 0 0 1 0 1 0
0 1 0 1 0 1 0 0 0
0 1 0 1 0 1 0 0 0
0 1 0 0 0 1 0 1 0
0 1 1 0 0 1 1 0 0
0 1 1 0 0 1 1 0 0
0 1 1 0 0 1 1 1 0
Diagnosis
(14)
Keperawatan
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Kunjungan
(15)
ODGJ ke PKM
1
0
0
0
0
1
1
1
1
September
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)
ODGJ
0
1
1
1
1
0
0
0
0
Jumlah Kunjungan
Rumah oleh KKJ
(17)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Diagnosis
Keperawatan
(14)
Jumlah Kunjungan
(15)
ODGJ ke PKM
Oktober
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)
ODGJ
Jumlah Kunjungan
(17)
Diagnosis
Keperawatan
(14)
November
DINAS
TA
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (
Website : http://dinkes.jatimp
PEMERINTAH P
KOHORT PELAYANAN K
1 1 0 0
1 1 0 0
1 1 0 0
1 0 1 0
1 0 1 0
1 0 1 0
1 0 1 0
1 1 0 0
1 1 0 0
1 1 0 0
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
ni Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id
TAHUN: 2018
November
Desember
Februari
Januari
Perawat ke Rumah
Perawat ke Rumah
Jumlah Kunjungan
Jumlah Kunjungan
Jumlah Kunjungan
Jumlah Kunjungan
Jumlah Kunjungan
Jumlah Kunjungan
Status Pengobatan
Status Pengobatan
Rumah oleh KKJ
ODGJ ke PKM
Diagnosis
Alasan
ODGJ
ODGJ
(15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (18)
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
Februari
Alasan
(19)
Status Pengobatan
(18)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Maret
Alasan
(19)
Status Pengobatan
(18)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
April
Alasan
(19)
Status Pengobatan
(18)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Mei
Alasan
(19)
Status Pengobatan
(18)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Juni
Alasan
(19)
Status Pengobatan
(18)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Juli
Alasan
(19)
Status Pengobatan
(18)
2.3 STATUS PENGOBATAN ODGJ NON PASUNG
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Agustus
Alasan
(19)
Status Pengobatan
(18)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
September
Alasan
(19)
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
Status Pengobatan
(18)
Oktober
Alasan
(19)
Status Pengobatan
(18)
November
Alasan
(19)
Status Pengobatan
(18)
Desember
Alasan
(19)
Status Perawatan
(20)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Januari
Alasan
(21)
Status Perawatan
(20)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Februari
Alasan
(21)
Status Perawatan
(20)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Maret
Alasan
(21)
Status Perawatan
(20)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
April
Alasan
(21)
2.4 PELAYANAN KESEH
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
Status Perawatan
(20)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Mei
Alasan
(21)
1
Status Perawatan
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Juni
Alasan
(21)
Status Perawatan
(20)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Juli
Alasan
(21)
Status Perawatan
(20)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Agustus
Alasan
(21)
2.4 PELAYANAN KESEHATAN JIWA ODGJ NON PASUNG SETIAP BULAN
Status Perawatan
(20)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
September
Alasan
(21)
Status Perawatan
(20) Oktober
Alasan
(21)
Status Perawatan
(20)
November
Alasan
(21)
Status Perawatan
(20)
Desember
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
Desember
Alasan
(21)
Januari
Tingkat
Kemandirian ODGJ
(22)
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Februari
Tingkat
(22)
Kemandirian ODGJ
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Maret
Tingkat
(22)
Kemandirian ODGJ
4
4
4
4
4
4
4
4
4
April
Tingkat
(22)
Kemandirian ODGJ
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Mei
Tingkat
Kemandirian ODGJ
(22)
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Juni
Tingkat
(22)
Kemandirian ODGJ
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Juli
Tingkat
(22)
Kemandirian ODGJ
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Agustus
Tingkat
Kemandirian ODGJ
(22)
4
4
4
4
4
4
4
4
4
September
Tingkat
2.5 TINGKAT KEMANDIRIAN ODGJ NON PASUNG
(22)
Kemandirian ODGJ
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Oktober
Tingkat
(22)
Kemandirian ODGJ
November
Tingkat
(22)
Kemandirian ODGJ
4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4
Desember
Tingkat
Kemandirian ODGJ
(22)
Tagl/ Bln/ Thn
(23)
Kekambuhan
Januari
Alasan
(24)
Tagl/ Bln/ Thn
(23)
Kekambuhan
Februari
Alasan
(24)
Tagl/ Bln/ Thn
Kekambuhan
(23)
Maret
Alasan
(24)
Tagl/ Bln/ Thn
(23)
Kekambuhan
April
Alasan
(24)
Tagl/ Bln/ Thn
(23)
Kekambuhan
Mei
Alasan
(24)
Tagl/ Bln/ Thn
(23)
Kekambuhan
Juni
Alasan
(24)
Kekambuhan
Juli
Alasan
(24)
2.6 STATUS KEKAMBUHAN ODGJ NON PASUNG
Tagl/ Bln/ Thn
(23)
Kekambuhan
Agustus
Alasan
(24)
AMBUHAN ODGJ NON PASUNG
Tagl/ Bln/ Thn
(23)
Kekambuhan
September
Alasan
(24)
Tagl/ Bln/ Thn
(23)
Kekambuhan
Oktober
Alasan
(24)
Tagl/ Bln/ Thn
(23)
Kekambuhan
November
Alasan
(24)
Tagl/ Bln/ Thn
(23)
Kekambuhan
Desember
Alasan
(24)
(25)
RUJUK BALIK
2.7 STATUS KEMATIAN
(26)
1
1
1
1
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIM
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@din
(8)
PEMERINTAH PROVINSI JAW
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email
(6) (7)
PEMERINTAH PROVINSI JAWA
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 828
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info
Jadwal Pelaksanaan
No. Puskesmas Desa/Kelurahan Nama Posyandu Alamat
Minggu Ke-
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
r 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
ebsite : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id
Jumlah Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa Status Perawatan Anggota Posyandu Kesehatan
ODGJ Pasung ODGJ Non Pasung Total Care
(7) (8) (9)