Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN JAGA

Anis Syafa’atul Husna (1818012115)

Nama Pasien : Ny. U

Usia : 59 th

No. RM : 00.60.24.96

Pembiayaan : Jamkesmas BPJS

Alamat : Sukarame, Bandarlampung

WAKTU KEGIATAN URAIAN


/JAM
22/7/2019 Pendaftaran Pasien datang ke IGD RSUD DR. H. Abdoel Moeloek
07.00 WIB di IGD dengan keluhan demam sudah sejak 1 minggu SMRS,
disertai mual, muntah, nyeri ulu hati, BAB cair sebanyak 2
kali.
Pf:
TD: 110/70 mmHg, N 75x/menit, T 36,8oC, RR 20x/menit,
SPO2: 98%
22/7/2019 Pasien Primary Survey
09.45 WIB diterima di Airway: Bebas
Anyelir Breathing: Spontan, 20x/menit
Circulation: Nadi 75x/menit
Disability : GCS 15
Environment: -
Anamnesis Keluhan Utama
Demam sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD RSUD DR. H. Abdoel Moeloek
dengan keluhan demam sudah sejak 1 minggu SMRS.
Demam dirasakan naik turun disertai menggigil terutama di
malam hari. Pasien juga mengalami mual, muntah, nyeri
ulu hati, dan BAB cair berwarna coklat sebanyak 2 kali.
Perdarahan disangkal. Pasien sudah mendapatkan obat dari
Puskesmas setempat, namun keluhan tidak berkurang.
Pasien merupakan seorang pedagang makanan di
rumahnya. Menu yang dimasak sehari-hari selalu terdapat
sambal. Pasien jarang mengkonsumsi sayur-sayuran dan
buah-buahan, sering minum kopi. Pasien mengatakan
bahwa tetangga sekitar pernah ada yang mengalami hal
serupa. Riwayat hipertensi, DM, stroke, dan penyakit berat
lainnya disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
(-)

Riwayat Penyakit Keluarga


DM(-), HT (-), TBC (-), alergi (-), asthma (-), sakit ginjal (-
), sakit kuning (-), keganasan (-)

Pemeriksaan KU : Tampak sakit sedang


fisik Kesadaran : GCS 15, compos mentis
TD: 110/70 mmHg, N 75x/m isi cukup, RR 20x/m, T 36,8
o
C
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-), lidah kotor (-), sariawan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+2 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II reguler

PF Abdomen :
I: tampak datar,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 6x/menit
P: nyeri tekan (+) di epigastrium
P: timpani

Extremitas sup: edema -/-, CRT <2s, akral hangat


Extremitas inf: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

Pemeriksaan Hb : 12,0
penunjang Leukosit : 10.300
Eritrosit : 3,8 jt
Trombosit : 281.000
Malaria : tidak ditemukan
Typhi H antigen : 1/320
Typhi O antigen : 1/320
Paratyphi A-O antigen : 1/320
Paratyphi B-O antigen : 1/160
IgM : -
IgG : -

Ringkasan:

Pasien datang ke IGD RSUD DR. H. Abdoel Moeloek


dengan keluhan demam sudah sejak 1 minggu SMRS.
Demam dirasakan naik turun disertai menggigil terutama di
malam hari. Pasien juga mengalami mual, muntah, nyeri
ulu hati, dan BAB cair berwarna coklat sebanyak 2 kali.
Perdarahan disangkal. Pasien sudah mendapatkan obat dari
Puskesmas setempat, namun keluhan tidak berkurang.
Pasien merupakan seorang pedagang makanan di
rumahnya. Menu yang dimasak sehari-hari selalu terdapat
sambal. Pasien jarang mengkonsumsi sayur-sayuran dan
buah-buahan, sering minum kopi. Pasien mengatakan
bahwa tetangga sekitar pernah ada yang mengalami hal
serupa. Riwayat hipertensi, DM, stroke, dan penyakit berat
lainnya disangkal.

KU : Tampak sakit sedang


Kesadaran : GCS 15, compos mentis
TD: 110/70 mmHg, N 75x/m isi cukup, RR 20x/m, T 36,8
o
C
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-), lidah kotor (-), sariawan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+2 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II reguler

PF Abdomen :
I: tampak datar,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 6x/menit
P: nyeri tekan (+) di epigastrium
P: timpani
Extremitas sup: edema -/-, CRT <2s, akral hangat
Extremitas inf: edema -/-, CRT <2s, akral hangat

PP :
Hb : 12,0
Leukosit : 10.300
Eritrosit : 3,8 jt
Trombosit : 281.000
Malaria : tidak ditemukan
Typhi H antigen : 1/320
Typhi O antigen : 1/320
Paratyphi A-O antigen : 1/320
Paratyphi B-O antigen : 1/160
IgM : -
IgG : -

Masalah:
1. Demam tifoid

Pengkajian:
1. Demam tifoid
Ad. Pasien datang ke IGD RSUD DR. H. Abdoel Moeloek
dengan keluhan demam sudah sejak 1 minggu SMRS.
Demam dirasakan naik turun disertai menggigil terutama di
malam hari. Pasien juga mengalami mual, muntah, nyeri
ulu hati, dan BAB cair berwarna coklat sebanyak 2 kali.
Perdarahan disangkal.

PF Abdomen :
I: tampak datar,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 6x/menit
P: nyeri tekan (+) di epigastrium
P: timpani

PP :
Hb : 12,0
Leukosit : 10.300
Eritrosit : 3,8 jt
Trombosit : 281.000
Malaria : tidak ditemukan
Typhi H antigen : 1/320
Typhi O antigen : 1/320
Paratyphi A-O antigen : 1/320
Paratyphi B-O antigen : 1/160
IgM : -
IgG : -

Dipikirkan : Demam tifoid

Rdx/ -
Rth/
Medikamentosa
IVFD RL 20 TPM
Inj ranitidin 1 amp/12 jam
Inj ceftriaxon 1 gram vial /12 jam
tab neurodex 1x1
tab Paracetamol 3x1

LAPORAN JAGA

Anis Syafa’atul Husna (1818012115)

Nama Pasien : Ny. CS

Usia : 60 th

No. RM : 00.45.90.48

Pembiayaan : Jamkesmas BPJS

Alamat : Kec. Bumi Waras, Bandarlampung

WAKTU KEGIATAN URAIAN


/JAM
23/7/2019 Pendaftaran Pasien datang ke IGD RSUD DR. H. Abdoel Moeloek
15.00 WIB di IGD dengan keluhan nyeri pada kaki kiri sejak 4 hari SMRS,
disertai demam. Riwayat hipertensi (+).

TD: 150/90 mmHg, N 75x/1, T 36,1oC, RR 20x/menit,


SPO2: 94%
23/7/2019 Pasien Primary Survey
18.30 WIB diterima di Airway: Bebas
Anyelir Breathing: Spontan, 30x/menit
Circulation: Nadi 75x/menit
Disability : GCS 15
Environment: -
Anamnesis Keluhan Utama
Nyeri pada kaki kiri sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke RSAM dengan keluhan nyeri pada kaki
kiri, tampak bengkak dan kemerahan. Nyeri dirasakan
hilang timbul. Sebelumnya pasien minum obat yang
diberikan dokter, salah satunya adalah antibiotik.
Kemudian muncul keluhan tersebut. Keluhan disertai
demam selama 4 hari. Pasien memiliki riwayat hipertensi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (+)

Riwayat Penyakit Keluarga


DM(-), HT (-), TBC (-), alergi (-), asthma (-), sakit ginjal (-
), sakit kuning (-), keganasan (-)

Pemeriksaan KU : Tampak sakit sedang


fisik Kesadaran : GCS 15, compos mentis
TD: 150/90 mmHg, N 75x/m isi cukup, RR 20x/m, T 36,1
o
C
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-), lidah kotor (-), sariawan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+2 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II reguler

PF Abdomen :
I: tampak datar,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 4x/menit
P: nyeri tekan (-)
P: timpani

Extremitas sup: edema -/-, CRT <2s, akral hangat


Extremitas inf: edema -/+, CRT <2s, akral hangat

Pemeriksaan Hb : 11,6
penunjang Leukosit : 8.300
Eritrosit : 3,9 jt
Trombosit : 292.000
Gds : 89
Ureum : 20
Creatinin : 0,55
Kalium : 3,6
Calsium : 8,2
Ringkasan:
Ny. CS, usia 60 tahun datang ke RSAM dengan keluhan
nyeri pada kaki kiri, tampak bengkak dan kemerahan.
Nyeri dirasakan hilang timbul. Sebelumnya pasien minum
obat yang diberikan dokter, salah satunya adalah antibiotik.
Kemudian muncul keluhan tersebut. Keluhan disertai
demam selama 4 hari. Pasien memiliki riwayat hipertensi.

KU : Tampak sakit sedang


Kesadaran : GCS 15, compos mentis
TD: 150/90 mmHg, N 75x/m isi cukup, RR 20x/m, T 36,1
o
C
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-), lidah kotor (-), sariawan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+2 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II reguler

PF Abdomen :
I: tampak datar,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 4x/menit
P: nyeri tekan (-)
P: timpani

Extremitas sup: edema -/-, CRT <2s, akral hangat


Extremitas inf: edema -/+, CRT <2s, akral hangat

Masalah:
 Selulitis

Pengkajian:
 Selulitis
Ad. Ny. CS, usia 60 tahun datang ke RSAM dengan
keluhan nyeri pada kaki kiri, tampak bengkak dan
kemerahan. Nyeri dirasakan hilang timbul. Sebelumnya
pasien minum obat yang diberikan dokter, salah satunya
adalah antibiotik. Kemudian muncul keluhan tersebut.
Keluhan disertai demam selama 4 hari. Pasien memiliki
riwayat hipertensi.

Extremitas inf: edema -/+, CRT <2s, akral hangat

PP :
Hb : 11,6
Leukosit : 8.300
Eritrosit : 3,9 jt
Trombosit : 292.000

Dipikirkan : Selulitis

Rdx/
R/ Rontgen

Rth/
Medikamentosa
 IVFD RL 500cc/8 jam
 Inj ciprofloxacin 2 x 1 gram
 Inf metronidazole 1 fl/8 jam
 Paracetamol 3 x 500mg
 Inj lasix 1 amp/12 jam
LAPORAN JAGA

Anis Syafa’atul Husna (1818012115)

NamaPasien : Ny. S

Usia : 53 th

No. RM : 00.59.16.54

Pembiayaan : Jamkesmas BPJS

Alamat : Karang sari, Bandarlampung

WAKTU KEGIATAN URAIAN


/JAM
1/8/2019 Pendaftaran Pasien datang ke IGD RSUD DR. H. Abdoel Moeloek
18.00 WIB di IGD dengan keluhan perut terasa kembung, disertai mual dan
kedua tungkai bengkak.

PF:
TD: 140/70 mmHg, N 80x/menit, T 35,7oC, RR 20x/menit,
SPO2: 95%, GDS 191
1/8/2019 Pasien Primary Survey
22.15 WIB diterima di Airway: Bebas
Melati Breathing: Spontan, 38x/menit
Circulation: Nadi 80x/menit
Disability : GCS 15
Environment: -
Anamnesis Keluhan Utama
Perut terasa kembung

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan perut terasa kembung,
begah, sejak beberapa hari yang lalu. Keluhan disertai rasa
mual dan pada kedua tungkai tampak bengkak. Pasien juga
mengalami susah BAK. Pasien datang ke rumah sakit
karena ingin menjalani cuci darah yang pertama kali.
Sudah sejak 1 tahun yang lalu pasien mengalami sakit
ginjal.

Riwayat Penyakit Dahulu


CKD

Riwayat Penyakit Keluarga


DM(-), HT (-), TBC (-), alergi (-), asthma (-), sakit ginjal (-
), sakit kuning (-), keganasan (-)

Pemeriksaan KU : Tampak sakit sedang


fisik Kesadaran : GCS 15, compos mentis
TD: 140/70 mmHg, N 80x/m isi cukup, RR 20x/m, T 35,7
o
C
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-), lidah kotor (-), sariawan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+2 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II regular, murmur (-). Gallop (-)

PF Abdomen :
I: tampak cembung, distensi (+), massa (-)
A: BU (+) 6x/menit
P: nyeri tekan (-)
P: timpani

Extremitas sup: edema -/-, CRT <2s, akral hangat


Extremitas inf: edema +/+, CRT <2s, akral hangat

Pemeriksaan Hb : 8,0
penunjang Leukosit : 7.600
Eritrosit : 2,8 jt
Trombosit : 205.000
Ureum : 206
Creatinin : 17,90
Calsium : 6,4
Ringkasan:

Ny. S, usia 53 th, datang dengan keluhan perut terasa


kembung, begah, sejak beberapa hari yang lalu. Keluhan
disertai rasa mual dan pada kedua tungkai tampak bengkak.
Pasien juga mengalami susah BAK. Pasien datang ke
rumah sakit karena ingin menjalani cuci darah yang
pertama kali. Sudah sejak 1 tahun yang lalu pasien
mengalami sakit ginjal.

KU : Tampak sakit sedang


Kesadaran : GCS 15, compos mentis
TD: 140/70 mmHg, N 80x/m isi cukup, RR 20x/m, T 35,7
o
C
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-), lidah kotor (-), sariawan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+2 cmH2O

PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II regular, murmur (-). Gallop (-)

PF Abdomen :
I: tampak cembung, distensi (+), massa (-)
A: BU (+) 6x/menit
P: nyeri tekan (-)
P: timpani

Extremitas sup: edema -/-, CRT <2s, akral hangat


Extremitas inf: edema +/+, CRT <2s, akral hangat

PP :
Hb : 8,0
Leukosit : 7.600
Eritrosit : 2,8 jt
Trombosit : 205.000
Ureum : 206
Creatinin : 17,90
Calsium : 6

Masalah:
 CKD on HD

Pengkajian:
 CKD on HD
Ad. Ny. S, usia 53 th, datang dengan keluhan perut terasa
kembung, begah, sejak beberapa hari yang lalu. Keluhan
disertai rasa mual dan pada kedua tungkai tampak bengkak.
Pasien juga mengalami susah BAK. Pasien datang ke
rumah sakit karena ingin menjalani cuci darah yang
pertama kali. Sudah sejak 1 tahun yang lalu pasien
mengalami sakit ginjal.
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS 15, compos mentis
TD: 140/70 mmHg, N 80x/m isi cukup, RR 20x/m, T 35,7
o
C
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-), lidah kotor (-), sariawan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP =5+2 cmH2O

PF Abdomen :
I: tampak cembung, distensi (+), massa (-)
A: BU (+) 6x/menit
P: nyeri tekan (-)
P: timpani

Extremitas sup: edema -/-, CRT <2s, akral hangat


Extremitas inf: edema +/+, CRT <2s, akral hangat

PP :
Hb : 8,0
Leukosit : 7.600
Eritrosit : 2,8 jt
Trombosit : 205.000
Ureum : 206
Creatinin : 17,90
Calsium : 6

Dipikirkan : CKD on HD

Rdx/ cek DL, Elektrolit, GDS

Rth/
Medikamentosa
 IVFD RL 500cc/8 jam
 Inj furosemid 1 amp/12 jam
 Omeprazole 2x1
 Bicnat 3x1
 Asam folat 3x1
 CaCo3 3x1