LEM

RUANGAN :
BULAN/TAHUN :
SUHU PENYIMPANAN : 15 - 25 ℃

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S

>30

29

28

27

26

25

24

23

22

S 21
U
H 20
U
19

18

17

16

15

14

13

12

11

<10
 Paraf
Petugas

KETERANGAN: Contact person kerusakan termometer/AC:

PAGI : 07.30-08.00 No Ruangan Nama No Telpon
SIANG :11.00-11.30 1 ICU/CVCU
SORE :15.00-15.30 2 OKC
3 IGD
4 Rawat Jalan
& Rawat Inap

5 Gudang
Farmasi
EMBAR PEMANTAUAN SUHU RUANGAN

1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 2
SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P
L;ubuk Sikaping,
Mengetahui
Kepala Ruangan/PJ
23 24 25 26 27 28 29 30 31
S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR
etahui
a Ruangan/PJ
 LEMBAR PE

NO.KULKAS :
RUANGAN :
BULAN/TAHUN :
SUHU PENYIMPANAN: 2 - 8 ℃

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1

P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P

>12

11

10

S 7
U
H 6
U
5

-1

<-2
Paraf
Petugas

KETERANGAN: Contact person kerusakan termometer/AC:

PAGI : 07.30-08.00 No Ruangan Nama No Telpon
SIANG :11.00-11.30 1 ICU/CVCU
SORE :15.00-15.30 2 OKC
3 IGD
4 Rawat
Jalan &
Rawat
Inap

5 Gudang
Farmasi
PEMANTAUAN SUHU KULKAS

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 2

S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P S SR P

Lubuk Sikaping,
Mengetahui,
Kepala Ruangan/PJ
29 30 31

S SR P S SR P S SR