Anda di halaman 1dari 10

BAB 3

LAPORAN KASUS

 IDENTITAS PASIEN
a. Nama/Kelamin/Umur : Tn. JM/Laki-laki/35 tahun
b. Pekerjaan/ Pendidikan : Swasta/Tamat S1
c. Alamat : Kebayoran Barat, Jakarta Selatan
d. No MR : 01.04.85.27

 Keluhan Utama:
Perut terasa penuh sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

 Riwayat Penyakit Sekarang:


 Perut terasa penuh sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
 Perut terasa membengkak pada bagian kiri atas sejak 2 bulan terakhir. Teraba bejolan
pada perut kira atas .
 Keluhan demam dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Demam tidak terlalu tinggi, tindak
menggigil
 Mual tidak ada
 Muntah tidak ada
 Nyeri perut tidak ada.
 Pasien mengeluhkan cepat kenyang ketika makan sejak 2 bulan terakhir
 Penurunan nafsu makan sejak 2 bulan terakhir
 Lemah letih semakin meningkat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
 Batuk ada, berdahak, berwarna kekuningan.
 Terdapat penurunan berat badan sekitar 17 kg dalam 4 bulan terahir
 BAB tidak ada keluhan
 Riwayat BAB berwarna hitam tidak ada
 Riwayat gusi bengkak atau berdarah tidak ada
 BAK dalam batas normal
 Pasien kiriman RSU Solok
 Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat diabetes (-).
 Riwayat hipertensi (-).
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat asam lambung (+)

 Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama.

 Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan


 Pasien adalah seorang pekerja swasta.
 Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak.
 Pasien adalah mantan perokok.

 Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 80 kali/menit, regular, kuat angkat, pengisian cukup
Frekuensi Napas : 20 kali/menit, tipe pernapasan abdominothorakal
Suhu : 36,5OC
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 47 kg

Pemeriksaan Sistemik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis
(-), spider nevi (-) pada dada , telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut
normal.
Kelenjar Getah Bening
Tidak teraba pembesaran getah bening.
Kepala
Bentuk normochepali, simetris, deformasi (-), rambut hitam, lurus, tidak mudah
dicabut.
Mata
Edema palpebra (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum tidak deviasi dan tulang-tulang dalam
perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung
(-), sekret (-).
Telinga
Kedua meatus acusticus eksternus normal, cairan (-), nyeri tekan processus
mastoideus (-), pendengaran telinga kanan dan kiri mengalami penurunan.
Mulut
Pembesaran tonsil (-), pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi berdarah (-),
stomatitis (-), bau pernafasan khas (-).
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, pembesaran kelenjar KGB tidak ada, JVP (5-1)
cmH2O, kaku kuduk (-).
Thoraks
Bentuk dada simetris.
Paru-paru
I : Dada simetris sisi kanan dan kiri, pergerakan dada sisi kanan dan kiri sama
P : Fremitus kanan sama dengan kiri
P : Paru kanan sonor dan paru kiri sonor
A: Suara napas bronkovesikuler, ronkhi (+/+) pada basal paru, wheezing (-/-).
Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus codis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
P : Batas atas RIC II, batas jantung kanan linea parasternalis dextra, batas
jantung kiri RIC V linea midclavicularis sinistra
A: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : Membuncit (+), Vena kolateral (-)
P: Nyeri tekan (-), Nyeri Lepas (-), Undulasi (-)
Hepar : teraba perbesaran hepar 3 jari di bawah arcus costae, 3 jari dari proceccus
xyphoideus. Pinggir tumpul, permukaan rata, konsistensi keras.
Lien : Scufner 3
Ginjal tidak teraba
P: timpani, shifting dullness (-)
A: BU (+)
Alat kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan.
Ekstremitas atas : nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi
normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), eritema palmaris
(-), sianosis (-), Flapping tremor (-)
Ekstremitas bawah : nyeri sendi (-), gerakan terbatas, edema (-/-) pada kedua tungkai,
jaringan parut (-), pigmentasi normal, jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), akral pucat (-),
sianosis (-).

 Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Darah Rutin (17-5-2019)


Hb :11,5 gr/dl
Ht : 36%
Leukosit : 389.320
Trombosit : 351.000
Hitung jenis : B/E/N/S/L/M : 0/4/20/36/3/1
Pemeriksaan darah tepi : Ditemukan blast 7%
PT/APTT : 12,3/33,7
D-dimer : 8.925
Kesan : Hyperleukositosis, ditemukan blasrt 7%

Pemeriksaan Kimia Klinik (17-5-2019)


Gula darah : 79 mg/dL
Ureum : 39 mg/dL
Kreatinin : 0,6 mg/dL
Natrium : 141 mmol/L
Kalium : 3,5 mmol/L
Klorida serum : 109 mmol/L
Total protein : 6,4 g/dL
Albumin : 3,9 g/dL
Globulin : 2,5 g/dL
Billirubin total : 0,8 mg/dL
Billirubin direk : 0,4 mg/dL
Billirubin indirek : 0,4 mg/dL

Kesan : Total protein menurun.

 Diagnosis Kerja
 Leukimia Granulosit Kronis
 Anemia sedang normositik normokrom e.c infiltrasi sel leukimia
 Community acquired pneumonia
 Tuli sensori neural e.c hiperviskositas e.c malignansi

 Diagnosis Banding
 Limfoma Malignum
 Limfadenitis TB
 Rencana Terapi
 Diet makanan biasa, tinggi kalori tinggi protein
 IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolf
 Glyvec 4x100 mg
 Paracetamol 3x500mg PO
 Lansoprazole 1x30 mg
 Ceftriakson 2x1 gram
 Na-cetylsistein 3x30 mg
 Injeksi Lovenox 1 x 0,6 mg
 Metilprednisolon 2x250 mg
 Neurodex 2 x 1

 Pemeriksaan Anjuran
 Rontgen thoraks
 CT-scan thorax
 Bone Marrow Puncture
 Hasil Pemeriksaan Penunjang

a. Rontgen Thoraks

Gambar 3.1 Hasil Rontgen Thoraks

Kesan : Foto sentris, simetris. Densitas sedang. Trakea di tengah, Terdapat peningkatan corakan
bronkovaskular pada kedua hemithoraks. Gambaran dome diafragma pada hemithoraks kanan.
b. CT-Scan Thoraks

Gambar 3.2 Hasil CT- Scan Thoraks

Kesan : Soft-tissue swelling pada dinding thoraks sisnistra sisi lateral, posterior, dan meluas
sampai ke region flank sinistra dengan efusi pleura sinistra dan splenomegaly, nefrolitiasis
sinistra.

c. Bone Marrow Puncture

Hitung jenis

Normal (%) Jumlah (%)


Mieloblas 0 s/d 1 3
Progranulosit 1 s/d 5 5
Mielosit 2 s/d 10 13
Metamielosit 5 s/d 15 16
Batang 10 s/d 40 20
Segmen 10 s/d 30 30
Basofil 0 s/d 1 -
Eosinofil 0 s/d 3 5

Promonosit 0
Monosit 0 s/d 2 1
Megakariosit 0,1 s/d 0,5 0,1
Limfosit 5 s/d 15 4

Rubriblas 0 s/d 1 0
Prorubrisit 1 s/d 4 0
Rubrisit 10 s/d 20 2
Metarubrisit 5 s/d 10 1

M : E Rasio 2,0 s/d 4,0 31 : 1

Kesan :

Gambaran sumsum tulang sesuai dengan Leukimia Granulosit Kronis fase kronik.

 Follow Up

Tangg S O A P
al

17 Hilang KU: sedang - Leukimia - Awasi KU dan VS


Kes: CMC - Glyvec 4x100 mg
Mei pendengaran Granulosit Kronis
TD: 120/80 - Paracetamol 3x500mg
2019 sejak 1 hari Nadi: 90 fase kronik - Lansoprazole 1x30 mg
Nafas: 20 - Anemia sedang - Ceftriakson 2x1 gram
ini
Suhu: 36,8 - Na-cetylsistein 3x30 mg
normositik
Mata : konjungtiva - Injeksi Lovenox 1 x 0,6
anemis -/-, sklera normokrom e.c mg
- Metilprednisolon 2x250
ikterik -/- infiltrasi sel
Thorax: Cor: BJ I mg
leukimia
- Neurodex 2 x 1
dan II regular, bising - Community
- Awasi perdarahan
(-), Pulmo: dada acquired
simetris kiri-kanan, pneumonia
- Tuli sensori neural
pergerakan dada
e.c
sama kiri-kanan,
hiperleukositosis
suara napas
bronkovesikuler,Rh
-/-, Wh-/-
Abdomen: hepar
tidak teraba, lien S3.
Shifting dullness (+)
Ekstremitas: edema
tungkai (+/+)

20 Pendengaran KU: sedang - Leukimia - Awasi KU dan VS


Kes: CMC - Glyvec 4x100 mg
Mei menurun (+) Granulosit Kronis
TD: 110/70 - Paracetamol 3x500mg
Nyeri
2019 Nadi: 98 fase kronik - Lansoprazole 1x30 mg
punggung (+) Nafas: 20 - Anemia sedang - Ceftriakson 2x1 gram
Demam (-) Suhu: 37,2 - Na-cetylsistein 3x30 mg
normositik
Seak nafas ::. Mata : konjungtiva - Injeksi Lovenox 1 x 0,6
normokrom e.c
anemis -/-, sklera mg
infiltrasi sel - Metilprednisolon 2x250
ikterik -/-
Thorax: Cor: BJ I leukimia mg
- Community - Neurodex 2 x 1
dan II regular, bising
- Awasi perdarahan
acquired
(-), Pulmo: dada
pneumonia
simetris kiri-kanan,
- Tuli sensori neural
pergerakan dada
e.c
sama kiri-kanan,
hiperleukositosis
suara napas
bronkovesikuler,Rh
+/+, Wh-/-
Abdomen: hepar
tidak teraba, lien S3.
Shifting dullness (-)
Ekstremitas: edema
tungkai (-/-)

Sindroma hiperviskositas pada pembuluh darah kapiler di lokasi tertentu, akan menyebabkan
terjadi obstruksi aliran. Apabila terjadi pada arteri yang mensuplai koklea dan selanjutnya terjadi
iskemia, dapat mengakibatkan penurunan pendengaran (ketulian). Hiperviskositas ini
berhubungan dengan keadaan hiperleukositosis (jumlah leukosit lebih dari 100.000/mm3 ).
Hiperleukositosis jarang sekali terjadi pada fase kronis tetapi dapat terjadi pada fase krisis
blastik, dengan peningkatan jumlah sel blast.3-5 Hiperviskositas adalah suatu keadaan terjadinya
peningkatan viskositas darah. Sindroma hiperviskositas dapat diakibatkan oleh peningkatan
jumlah komponen sel darah, baik leukosit maupun eritrosit, pada keadaan hiperproliferatif
seperti leukemia, polisitemia, dan gangguan mieloproliferatif. Selain itu, dapat pula disebabkan
oleh keadaan hiperproliferatif sumsum tulang.6 Hiperviskositas diakibatkan oleh terbentuknya
agregasi leukosit dan trombosit, yang selanjutnya akan menyebabkan leukostasis dan iskemia
pada lokasi tersebut. Pada kasus dengan gangguan pendengaran, leukostasis terjadi pada arteri
labirin dan kapiler lain yang terdapat di daerah vertebrobasiler.3,7 Diagnosis sindroma
hiperviskositas dapat ditentukan dari peningkatan viskositas serum pada pasien dengan
manifestasi klinis; namun tidak ada nilai cut-off yang menentukan kapan viskositas serum dapat
menimbulkan gejala, karena munculnya gejala pada tiap pasien memiliki nilai yang berbeda.
Pada pasien dengan leukemia, jumlah leukosit yang diperkirakan dapat menimbulkan sindroma
hiperviskositas adalah lebih dari 100.000/ mm3 . Pada suatu keadaan krisis blastik pada
leukemia, jumlah leukosit mungkin kurang dari nilai tersebut.