SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan/Cap jempol dibawah ini, saya :

Nama : MUMUH NURHARI

Bin/Binti : JASIP
Nomor Induk Kependudukan : 3216211701900001
Tempat dan tanggal lahir : Bekasi, 17-01-1990
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Jereged RT 004/002
Desa Nagasari Kec.Serang Baru Kab. Bekasi

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Saya tidak terikat perjanjian dan atau tali pernikahan dengan seseorang atau
siapapun baik secara hukum adat, agama, maupun hukum Negara.
2. Pada saat ini status adalah : DUDA
3. Saya tidak sedang dalam menjalani ikatan dinas yang melarang
berlangsungnya akad pernikahan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan
Undang – undang yang berlaku.

Nagasari, 08 Oktober 2019

Ditandatangani di : Nagasari Yang menyatakan

Tanggal : 08 Oktober 2019

Materai 6000
Saksi I
Nama : JASIP (..……………)
Alamat : Kp. Jereged RT 004/002

Saksi II MUMUH NURHARI

Nama : MURSIH (……………..)
Alamat : Kp. Jereged RT 004/002

Tercatat:
Nomor : 474.2/ /Adm.PMD / X /2019
Tanggal : 08 Oktober 2019
Kepala Desa Nagasari

NURDIN HARDIANSYAH Z.,ST