Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, masing – masing :

1. Nama : H. Sempang Ali


Alamat :Jl. KH. Abd Djabbar Ashiry No.1 Gombara, Pai Kec. Biringkanaya, Makassar

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. Nama : Hj Nurhilal Thahir


Alamat : Jl. KH. Abd Djabbar Ashiry No.7 Gombara, Pai Kec. Biringkanaya, Makassar

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Pada hari ini Hari Sabtu Tanggal 31 Desember 2017 PIHAK PERTAMA an. Bpk H. Sempang
Ali telah memberika uang sejumlah Rp. Kepada PIHAK KEDUA an. Hj. Nurhilal Thahir
untuk di gunakan dan membantu membangun sarana Klinik Hilal Medika secara Cuma-Cuma
(HIBAH).

Dengan ini Menyatakan

H. Sempang Ali Hj. Nurhilal Thahir


Pihak Pertama Pihak Kedua

Anda mungkin juga menyukai