1. Nama lengka : …………………………………………………. 2. Nomor KTP : …………………………………………………. 3. NIP/NRP : - 4. Pangkat dan Golongan : - 5. Tempat lahir : …………………………………………………. 6. Tanggal lahir/Umur : …………………………………………………. 7. Jenis Kelamin : …………………………………………………. 8. Agama : …………………………………………………. 9. Pekerjaan : …………………………………………………. 10.Status Perkawinan : …………………………………………………. 11.Nama Istri/Suami *) : …………………………………………………. 12.Alamat Rumah : Dusun ………………………RT…… RW….. Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap a. Identitas Lain : ……………………………………………….... b. Tinggi Badan (cm) : …………………………………………………. c. Berat Badan (kg) : …………………………………………………. d. Rambut : ………………………………………………… e. Bentuk Muka : ………………………………………………… f. Warna Kulit : ………………………………………………… g. Ciri-ciri khas : ………………………………………………… 1. Hobby : ………………………………………………… 2. Pendidikan : ………………… tamat tahun ………….. : …………………. tamat tahun ………….. : …………………. tamat tahun ………….. : …………………….tamat tahun…………… 3. Keanggotaan dalam Ormas/Parpol*) : …………………………………………........... …………………………………………........... …………………………………………........... …………………………………………........... 4. Keterangan lain-lain : …………………………………………........... …………………………………………...........
Daftar riwayat hidup ini saya isi sebenar-benarnya dan berani mengangkat sumpah bila perlu. Saya insyaf jika memberi keterangan palsu dan sanggup dituntut dimuka Hakim berdasarkan Kitab Undang Undang Hukum Pidana (Pasal 263).
