Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama lengka : ………………………………………………….
2. Nomor KTP : ………………………………………………….
3. NIP/NRP : -
4. Pangkat dan Golongan : -
5. Tempat lahir : ………………………………………………….
6. Tanggal lahir/Umur : ………………………………………………….
7. Jenis Kelamin : ………………………………………………….
8. Agama : ………………………………………………….
9. Pekerjaan : ………………………………………………….
10.Status Perkawinan : ………………………………………………….
11.Nama Istri/Suami *) : ………………………………………………….
12.Alamat Rumah : Dusun ………………………RT…… RW…..
Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan
Kabupaten Cilacap
a. Identitas Lain : ………………………………………………....
b. Tinggi Badan (cm) : ………………………………………………….
c. Berat Badan (kg) : ………………………………………………….
d. Rambut : …………………………………………………
e. Bentuk Muka : …………………………………………………
f. Warna Kulit : …………………………………………………
g. Ciri-ciri khas : …………………………………………………
1. Hobby : …………………………………………………
2. Pendidikan : ………………… tamat tahun …………..
: …………………. tamat tahun …………..
: …………………. tamat tahun …………..
: …………………….tamat tahun……………
3. Keanggotaan dalam Ormas/Parpol*) : …………………………………………...........
…………………………………………...........
…………………………………………...........
…………………………………………...........
4. Keterangan lain-lain : …………………………………………...........
…………………………………………...........

Daftar riwayat hidup ini saya isi sebenar-benarnya dan berani mengangkat
sumpah bila perlu. Saya insyaf jika memberi keterangan palsu dan sanggup
dituntut dimuka Hakim berdasarkan Kitab Undang Undang Hukum Pidana (Pasal
263).

Cimrutu, …………………..2019

Mengetahui, Hormat Saya,


Kepala Desa Cimrutu

………………………… ………………………….

*) Coret yang tidak perlu