SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN

DESA (BPD) SELAMA 3 (TIGA) MASA JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………..
Alamat : Dusun …………………………… RT……….. RW…………
Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan Kab.Cilacap

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah menjabat

sebagai anggota Badan Permusyawaratan Desa selama 3 (dua) kali masa jabatan.

Demikian surat pernyataan ini Saya dibuat dengan sebenarnya, digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan masa keanggotaan
tahun 2019-2025 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 Peraturan Daerah
Kabupaten Cilacap Nomor 1 Tahun 2019 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.

……………, …………………… 20…..

Yang menyatakan

Materai
6000

……………………

MENGETAHUI :
KEPALA DESA CIMRUTU

SURIP RIADI