SURAT PERNYATAAN

SIAP MENERIMA DAN MENGAKUI HASIL PROSES PEMILIHAN

ANGGOTA BADAN PPERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Alamat : Dusun ………………………. RT. ……… RW. ………
Desa Cimrutu Kec.Patimuan Kab.Cilacap

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya siap menerima dan

mengakui hasil proses pemilihan anggota badan permusyawaratan desa (BPD)
dengan sadar dan penuh tanggung jawab tanpa ada paksaan dari manapun juga.

Demikian surat pernyataan ini Saya dibuat dengan sebenarnya, digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan masa keanggotaan
tahun 2019-2025 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 Peraturan Daerah
Kabupaten Cilacap Nomor 1 Tahun 2019 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.

Dibuat di : Cimrutu
Pada tanggal : …………………….. 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

……………………..

Mengetahui :
Kepala Desa Cimrutu

SURIP RIADI