SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,

MELAKSANAKAN UUD RI TAHUN 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN
DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………..
Alamat : Dusun …………….. RT……….. RW………… Desa Cimrutu
Kecamatan Patimuan Kab.Cilacap

Menyatakan dengan sesungguhnya :

Bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini Saya dibuat dengan sebenarnya, digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan
Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan masa keanggotaan tahun 2019-2025
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor
1 Tahun 2019 tentang Badan Permusyawaratan Desa.
.

……………, …………………… 20……

Yang menyatakan
Materai
6000

………………………….

Mengetahui :

KEPALA DESA CIMRUTU

SURIP RIADI