SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………..
Alamat : Dusun …………………………. RT……….. RW…………
Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan Kab.Cilacap

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dicalonkan

menjadi Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Cimrutu Kecamatan
Patimuan Kabupaten Cilacap.
Demikian surat pernyataan ini Saya dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan masa keanggotaan
tahun 2019-2025 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 Peraturan Daerah
Kabupaten Cilacap Nomor 1 Tahun 2019 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.

……………, …………………… 20…..

Yang menyatakan
Materai
6000

………………………….

Mengetahui :

KEPALA DESA CIMRUTU

SURIP RIADI