Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN PENELITIAN

Kepada Yth: Bapak/Ibu/Saudara/i


Dalam rangka menyelesaikan tugas mata kuliah keperawatan di Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Bina Putera Banjar, maka saya :
Nama : Ali Tuko
NPM : 4002170033
Memohon kesedian Bapak/Ibu/Saudara/i untuk menjadi responden dalam
tugas riset saya yang berjudul “Hubungan kecerdasan emosional perawat dengan
mutu pelayanan keperawatan pada unit rawat inap UPTD Puskesmas Kedungreja
Kabupaten Cilacap.” yang sedang saya kerjakan. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui tingkat kecemasan dan pola tidur pasien pre operasi yang diharapkan
bermanfaat untuk lebih meningkatkan pengetahuan tentang masalah tersebut.
Kuesioner ini bukanlah suatu penilaian yang akan mempengaruhi
kondisi Bapak/Ibu/Saudara/i, jadi tidak perlu ragu untuk memberikan
jawaban yang sejujurnya. Kuesioner ini juga bukan merupakan test terhadap
kemampuan yang dimiliki Bapak/Ibu/Saudara/I, yang penting jawaban tersebut
sesuai dengan yang Bapak/Ibu/Saudara/i rasakan. Apabila dengan penelitian ini
Bapak/Ibu/Saudara/i merasa terganggu, Bapak/Ibu/Saudara/i boleh untuk tidak
ikut menjadi responden.
Kami menjamin kerahasian identitas Bapak/Ibu/Saudara/i dan semua data
yang diberikan Bapak/Ibu/Saudara/i hanya digunakan dalam menyelesaikan tugas
akhir. Setiap jawaban yang Bapak/Ibu/Saudara/i berikan merupakan bantuan yang
tidak ternilai dalam penyelesaian tugas ini.
Atas partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/i saya ucapkan terimakasih. Semoga
sukses dalam bekerja.
Banjar, 2019
Peneliti

Budi Ertanto
PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Saya bersedia menjadi responden dalam penyelesaian tugas akhir yang


berjudul “Hubungan kecerdasan emosional perawat dengan mutu pelayanan
keperawatan pada unit rawat inap UPTD Puskesmas Kedungreja Kabupaten
Cilacap.”, yang dilakukan oleh Ali Tuko (NPM 4002170033) Mahasiswa STIKes
Bina Putera Banjar.
Saya telah membaca penjelasan tentang tujuan dan manfaat dari penelitian
ini. Saya sadar bahwa penelitian ini tidak mengandung resiko terhadap kondite
kerja saya karena data yang diberikan dijamin kerahasiannya dan hanya
digunakan dalam penyelesain tugas. Penjelasan tersebut dibaca pada keadaan
tenang sehingga saya dapat memahaminya.
Saya juga menyadari bahwa ini bukan merupakan test terhadap
kemampuan saya, sehingga jawaban yang saya berikan adalah jawaban yang
sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Demikian pernyataan ini saya sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana
metinya.

Banjar, .........................2019

Paraf
(responden)LEMBAR OBSERVASI

A. NOMOR RESPONDEN : ……….

B. DATA DEMOGRAFI :
Usia : …………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………...
Infeksi Ada Tidak ada
1 Infeksi pada saluran cerna seperti anak yang mengalami diare,
lingkungan enteropati, dan kecacingan
2 Infeksi pernapasan
3 Malaria
4 Nafsu makan berkurang karena infeksi
5 Inflamasi
Faktor Ibu
1 Nutrisi yang buruk selama pra-konsepsi, kehamilan dan laktasi
2 Perawakan ibu pendek
3 Infeksi
4 Kehamilan remaja
5 Jarak kelahiran pendek
6 Berat badan lahir rendah (BBLR) dan kelahiran prematur
7 Kesehatan mental yang buruk
8 Ibu yang mengalami penyakit seperti hipertensi terutama dalam
kehamilan yang mengakibatkan kelahiran prematur
Pola Asuh Tidak Tepat
1 Praktik perawatan yang buruk
2 Stimulasi dan aktivitas anak yang tidak memadai
3 Pemberian makan pada anak tidak menerapkan metode
“responsive feeding”.
Pemberian ASI tidak adekuat
1 Inisiasi yang tertunda
2 ASI tidak eksklusif
3 Penghentian menyusui lebih awal
Pemberian Makanan Pendamping Yang Tidan Adekuat
1 Jarang menyusui
2 Pengasuhan yang tidak adekuat selama dan setelah sakit
3 Konsistensi makanan terhadap kandungan nutrisi minimal
4 Kuantitas atau jumlah makanan pendanping tidak mencukupi