NO.

DOKUMEN :
Form Audit 5 R dan Safety FR-S4.5.0.00-00-01

Departement : Auditee : ( )
Area Kerja :
Kategori : Office
Tanggal : Auditor : ( )
Hari :
Nilai
No Indikator N/A* Sangat tidak setuju ------------ Setuju
1 2 3 4
1 Implementasi 5R
1. Ringkas
a. Sudah ada pemisahan antara barang yang diperlukan dan yang tidak diperlukan
b. Di lokasi kerja, hanya ada barang - barang yang diperlukan saja
c. Proses kerja mengalir, tidak ada pengulangan aliran proses
d. Kelayakan perlengkapan kerja (celemek, masker, sepatu dsb)
e. Kelayakan peralatan kerja (tools : obeng, tang dsb)
f. Koneksitas kabel baik, aman dan rapi
2. Rapi
a. Identifikasi alat dan barang sudah dilakukan
b. Identifikasi penanggung jawab alat dan tempat sudah dilakukan (PM)
c. Terdapat denah / lay out yang sesuai dg kondisi aktual
d. Semua orang tahu pengambilan dan penempatan alat / barang
e.Kesesuaian informasi dalam kartu stok sesuai dengan kondisi aktualnya
3. Resik
a. Sudah digunakan checksheet pemeriksaan area, mesin, meja, rak/almari penyimpanan
b. Kondisi aktual dengan checksheet pemeriksaan kebersihan sesuai
c. Ada perencanaan kegiatan kebersihan
d. Alat kebersihan terjaga kualitas dan kuantitasnya
e. Jadwal lubrikasi thd alat, mesin
f. Pencatatan terhadap hasil maintenance & repairing
4. Rawat
a. Sudah ada form inspeksi area oleh atasan
b. Area sudah dilengkapi dg visual kontrol
c. Sudah dilakukan pertemuan rutin tentang perkembangan kegiatan 5R
5. Rajin
a. Sistem Audit Mandiri sudah direncanakan dan dimplementasikan
b. Sudah ada 5R corner
b. Informasi dalam 5 R corner sudah up to date
c. Setiap anggota memahami kegunaan kegiatan 5R
d. Kegiatan 5R sudah terdokumentasikan dengan baik (hard copy)
e. Sistem monitoring 5 R sudah dijalankan dengan baik
2 R1, R3, R4, SHE Apakah semua lantai terjaga kebersihannya dan dalam kondisi kering setiap waktu?
3 R1, R4, SHE Apakah semua tangga pada lantai terbuka dipasang/ dilindungi dengan railing yang sesuai standard?
4 R1, SHE Apakah semua jalur/ pintu keluar bebas dari penghalang setiap waktu tanpa dikunci atau pengikat, untuk menyelamatkan
diri pada keadaan darurat?
5 R2, SHE Apakah semua pintu-pintu keluar di pabrik ditandai dengan Tanda Keluar dan jalur jalan ke pintu keluar tersebut dicat dan
diberi label (lebar minimum 71 cm) yang dimengerti oleh semua karyawan?
6 R2, SHE Apakah akses jalan ke pintu darurat ditandai ?
7 R1, SHE Apakah ruang kerja dilengkapi dengan pencahayaan yang cukup dan semua jalur/ pintu keluar cukup pencahayaannya?
8 R2, SHE Semua pintu darurat dilengkapi dengan tanda "Exit"
9 R1, SHE Akses jalan darurat memiliki sistem pencahayaan menggunakan batery sehingga dapat menerangi pada saat listrik padam.
10 R1, SHE Area kerja memiliki sistem ventilasi yang cukup untuk mengalirkan udara segar kedalam area kerja ?
11 R1, SHE Terdapat APAR yang sesuai dengan klasifikasi kebakaran pada area kerja
12 R2, SHE Terdapat nomor tabung dan posisi pada setiap APAR
13 R3, SHE Terdapat checklist inspeksi pada setiap APAR
14 R4, SHE Latihan pemadaman kebakaran dilaksanakan secara periodik untuk karyawan
15 R4, SHE Latihan evakuasi darurat kebakaran dilakukan secara periodik untuk karyawan
16 R2, R4, SHE Terdapat WI penggunaan APAR dan mudah dilihat
17 R2, SHE Terdapat peta evakuasi kondisi darurat pada area kerja
18 R2, R4 Visual control kegiatan 5R tersedia dengan lengkap

* = Jika parameter audit tidak terdapat pada area yang diaudit

PT Garudafood Putra Putri Jaya

10 Juni 2009 No. Rev. 0.4 Page : 1 / 1
 NO. DOKUMEN :
Form Audit 5 R dan Safety FR-S4.5.0.00-00-02

Departement : Auditee : ( )
Area Kerja :
Kategori : Lingkungan
Tanggal : Auditor : ( )
Hari :
Nilai
No Indikator N/A* Sangat tidak setuju ------------ Setuju
1 2 3 4
1 Implementasi 5R
1. Ringkas
a. Sudah ada pemisahan antara barang yang diperlukan dan yang tidak diperlukan
b. Di lokasi kerja, hanya ada barang - barang yang diperlukan saja
c. Proses kerja mengalir, tidak ada pengulangan aliran proses
d. Kelayakan perlengkapan kerja (celemek, masker, sepatu dsb)
e. Kelayakan peralatan kerja (tools : obeng, tang dsb)
f. Koneksitas kabel baik, aman dan rapi
2. Rapi
a. Identifikasi alat dan barang sudah dilakukan
b. Identifikasi penanggung jawab alat dan tempat sudah dilakukan (PM)
c. Terdapat denah / lay out yang sesuai dg kondisi aktual
d. Semua orang tahu pengambilan dan penempatan alat / barang
e.Kesesuaian informasi dalam kartu stok sesuai dengan kondisi aktualnya
3. Resik
a. Sudah digunakan checksheet pemeriksaan area, mesin, meja, rak/almari penyimpanan
b. Kondisi aktual dengan checksheet pemeriksaan kebersihan sesuai
c. Ada perencanaan kegiatan kebersihan
d. Alat kebersihan terjaga kualitas dan kuantitasnya
e. Jadwal lubrikasi thd alat, mesin
f. Pencatatan terhadap hasil maintenance & repairing
4. Rawat
a. Sudah ada form inspeksi area oleh atasan
b. Area sudah dilengkapi dg visual kontrol
c. Sudah dilakukan pertemuan rutin tentang perkembangan kegiatan 5R
5. Rajin
a. Sistem Audit Mandiri sudah direncanakan dan dimplementasikan
b. Sudah ada 5R corner
b. Informasi dalam 5 R corner sudah up to date
c. Setiap anggota memahami kegunaan kegiatan 5R
d. Kegiatan 5R sudah terdokumentasikan dengan baik (hard copy)
e. Sistem monitoring 5 R sudah dijalankan dengan baik
2 R2, SHE Apakah tanda “Dilarang Merokok” dipasang menarik perhatian/ nyata di sekitar area tangki penyimpanan gas ?
3 R1, SHE Apakah area di sekitar tangki penyimpanan bahan bakar disediakan alat-alat pemadam yang sesuai untuk jenis kebakaran ?
4 R1, SHE Apakah semua area di sekitar tangki –tangki penyimpanan di pabrik terjaga bersih dari penumpukan barang-barang yang dapat
terbakar, dan secara keseluruhan bebas sampah/ kotoran yang dapat terbakar?
5 R1, R4, SHE Semua peralatan , mesin yang menggunakan listrik digrounding sesuai standar
6 R2, SHE Untuk mesin atau area yang memiliki voltage lebih dari 600 Volt diberikan tanda "Bahaya Tegangan Tinggi"
7 RI, R2, SHE Diberlakukan "Area Terbatas" pada area penyimpanan gas dan tabung bertekanan
8 R2, SHE Terdapat poster-poster peringatan terhadap penyakit berbahaya di area umum
9 R1, SHE Karyawan hanya merokok di area merokok
10 R1, SHE Karyawan berjalan pada jalur yang telah ditentukan
11 R2, SHE Terdapat jalan pemisah untuk pejalan kaki masuk dan keluar area perusahaan serta kendaraan
12 R4, SHE Lebar Jalur pemisah minimal 71 cm dengan diberikan warna kuning atau merah
13 R2, SHE Terdapat nomor tabung dan posisi pada setiap APAR
14 R3, SHE Terdapat checklist inspeksi pada setiap APAR
15 R1, SHE Terdapat sistem pipa dan selang pemadam
16 R2, R4, SHE Terdapat WI penggunaan APAR dan mudah dilihat
17 R1, SHE Terdapat sistem alarm untuk menginformasikan terjadinya kebakaran
18 R2, SHE Terdapat rambu peringatan yang sesuai dengan kondisi bahaya pada area umum
19 R4, SHE Rambu peringatan, warna sesuai dengan standar OSHA atau SMK3
20 R4, SHE Limbah industri dikelola dengan baik sesuai dengan standar baku
21 R4, SHE Dilakukan pengukuran emisi, limbah cair dsb secara periodik untuk mengetahui tingkat pencemaran
22 R1, SHE Lampu penerangan memiliki cover/penutup lampu
23 R2, R4 Visual control kegiatan 5R tersedia dengan lengkap

* = Jika parameter audit tidak terdapat pada area yang diaudit

PT Garudafood Putra Putri Jaya

10 Juni 2009 No. Rev. 0.4 Page : 1 / 1
 NO. DOKUMEN :
Form Audit 5 R dan Safety FR-S4.5.0.00-00-03

Departement : Auditee :
Area Kerja :
Kategori : Gudang
Tanggal : Auditor :
Hari :

Nilai
No Indikator N/A* Sangat tidak setuju ------------ Setuju
1 2 3 4
1 Implementasi 5R
1. Ringkas
a. Sudah ada pemisahan antara barang yang diperlukan dan yang tidak diperlukan
b. Di lokasi kerja, hanya ada barang - barang yang diperlukan saja
c. Proses kerja mengalir, tidak ada pengulangan aliran proses
d. Kelayakan perlengkapan kerja (celemek, masker, sepatu dsb)
e. Kelayakan peralatan kerja (tools : obeng, tang dsb)
f. Koneksitas kabel baik, aman dan rapi
2. Rapi
a. Identifikasi alat dan barang sudah dilakukan
b. Identifikasi penanggung jawab alat dan tempat sudah dilakukan (PM)
c. Terdapat denah / lay out yang sesuai dg kondisi aktual
d. Semua orang tahu pengambilan dan penempatan alat / barang
e.Kesesuaian informasi dalam kartu stok sesuai dengan kondisi aktualnya
3. Resik
a. Sudah digunakan checksheet pemeriksaan area, mesin, meja, rak/almari penyimpanan
b. Kondisi aktual dengan checksheet pemeriksaan kebersihan sesuai
c. Ada perencanaan kegiatan kebersihan
d. Alat kebersihan terjaga kualitas dan kuantitasnya
e. Jadwal lubrikasi thd alat, mesin
f. Pencatatan terhadap hasil maintenance & repairing
4. Rawat
a. Sudah ada form inspeksi area oleh atasan
b. Area sudah dilengkapi dg visual kontrol
c. Sudah dilakukan pertemuan rutin tentang perkembangan kegiatan 5R
5. Rajin
a. Sistem Audit Mandiri sudah direncanakan dan dimplementasikan
b. Sudah ada 5R corner
b. Informasi dalam 5 R corner sudah up to date
c. Setiap anggota memahami kegunaan kegiatan 5R
d. Kegiatan 5R sudah terdokumentasikan dengan baik (hard copy)
e. Sistem monitoring 5 R sudah dijalankan dengan baik
2 R1, SHE Apakah pengemudi Forklift sudah bersertifikasi?
3 R1, SHE Apakah forklift telah memenuhi persyaratan sebagai alat angkut ?
4 R1, SHE Apakah semua instrumen forklift bekerja dengan normal ?
5 R2, SHE Apakah tanda kemampuan beban pada lantai (batas kemampuan) terpasang diseluruh areal pabrik/departemen.?
6 R2, SHE Apakah akses jalan ke pintu darurat ditandai ?
7 R2, SHE Semua pintu darurat dilengkapi dengan tanda "Exit"
8 R1, SHE Akses jalan darurat memiliki sistem pencahayaan menggunakan batery sehingga dapat menerangi pada saat listrik padam.
9 R4 Standar perlengkapan kerja tersedia dengan lengkap dan benar
10 R2, SHE Rambu-rambu penggunaan perlengkapan kerja tersedia dengan lengkap
11 R1 Fasilitas perlengkapan kerja tersedia dengan lengkap dan memadai
12 R4, SHE Lebar Jalur pemisah minimal 71 cm dengan diberikan warna kuning atau merah
13 R1, R2 Apabila terdapat bahan kimia yang mudah / dapat terbakar maka gudang penyimpan diberi label klasifikasi kebakaran dan
harus tersedia APAR yang sesuai dengan klasifikasi kebakaran
14 R1, SHE Terdapat APAR yang sesuai dengan klasifikasi kebakaran pada setiap area kerja
15 R2, SHE Terdapat nomor tabung dan posisi pada setiap APAR
16 R3, SHE Terdapat checklist inspeksi pada setiap APAR
17 R4, SHE Latihan pemadaman kebakaran dilaksanakan secara periodik untuk karyawan
18 R4, SHE Latihan evakuasi darurat kebakaran dilakukan secara periodik untuk karyawan
19 R2, R4, SHE Terdapat WI penggunaan APAR dan mudah dilihat
20 R1 Apakah ada tempat khusus untuk penyimpanan peralatan dan wadah yang tidak digunakan
21 R1, SHE Lampu penerangan memiliki cover/penutup lampu
22 R2, R4 Visual control kegiatan 5R tersedia dengan lengkap

* = Jika parameter audit tidak terdapat pada area yang diaudit

PT Garudafood Putra Putri Jaya

10 Juni 2009 No. Rev. 0.4 Page : 1 / 1
 NO. DOKUMEN :
Form Audit 5 R dan Safety FR-S4.5.0.00-00-04

Departement : Auditee : ( )
Area Kerja :
Kategori : Produksi
Tanggal : Auditor : ( )
Hari :
Nilai
No Indikator N/A* Sangat tidak setuju ------------ Setuju
1 2 3 4
1 Implementasi 5R
1. Ringkas
a. Sudah ada pemisahan antara barang yang diperlukan dan yang tidak diperlukan
b. Di lokasi kerja, hanya ada barang - barang yang diperlukan saja
c. Proses kerja mengalir, tidak ada pengulangan aliran proses
d. Kelayakan perlengkapan kerja (celemek, masker, sepatu dsb)
e. Kelayakan peralatan kerja (tools : obeng, tang dsb)
f. Koneksitas kabel baik, aman dan rapi
2. Rapi
a. Identifikasi alat dan barang sudah dilakukan
b. Identifikasi penanggung jawab alat dan tempat sudah dilakukan (PM)
c. Terdapat denah / lay out yang sesuai dg kondisi aktual
d. Semua orang tahu pengambilan dan penempatan alat / barang
e.Kesesuaian informasi dalam kartu stok sesuai dengan kondisi aktualnya
3. Resik
a. Sudah digunakan checksheet pemeriksaan area, mesin, meja, rak/almari penyimpanan
b. Kondisi aktual dengan checksheet pemeriksaan kebersihan sesuai
c. Ada perencanaan kegiatan kebersihan
d. Alat kebersihan terjaga kualitas dan kuantitasnya
e. Jadwal lubrikasi thd alat, mesin
f. Pencatatan terhadap hasil maintenance & repairing
4. Rawat
a. Sudah ada form inspeksi area oleh atasan
b. Area sudah dilengkapi dg visual kontrol
c. Sudah dilakukan pertemuan rutin tentang perkembangan kegiatan 5R
5. Rajin
a. Sistem Audit Mandiri sudah direncanakan dan dimplementasikan
b. Sudah ada 5R corner
b. Informasi dalam 5 R corner sudah up to date
c. Setiap anggota memahami kegunaan kegiatan 5R
d. Kegiatan 5R sudah terdokumentasikan dengan baik (hard copy)
e. Sistem monitoring 5 R sudah dijalankan dengan baik
2 R2, SHE Lift dan Katrol terdapat identitas kapasitas angkat
3 R2, R4, SHE Terdapat WI untuk menggunakan katrol dan lift
4 R1, SHE Roda gigi, rantai, motor terdapat tutup pelindung yang aman
5 R2, SHE Terdapat rambu peringatan pada bagian mesin yang bergerak tetapi tidak terdapat pelindung
6 R1, SHE Setiap mesin yang bergerak harus dilengkapi penghenti mesin yang mudah dijangkau oleh operator
7 R2, SHE Motor pengggerak diberi identitas arah motor bergerak
8 R1, SHE Setiap aktifitas kerja yang dapat menimbulkan panas misalnya mengelas, memotong, patri harus dilengkapi dengan APAR
9 R1,R4, SHE Semua peralatan , mesin yang menggunakan listrik digrounding sesuai standar
10 R1, R3, R4, SHE Apakah semua lantai terjaga kebersihannya dan dalam kondisi kering setiap waktu?
11 R2, SHE Apakah semua gang permanen dan jalau jalan ditandai secara tepat dengan cat kuning atau marking-tape, lebar minimum
12 R1, SHE 71 cm ? setiap lobang terbuka di lantai yang seseorang tidak akan mengalami kecelakaan saat berjalan (ini mungkin
Apakah
dibelakang mesin permanen, sbg contoh) dilindungi dengan penutup yang tidak menyisakan lobang terbuka lebih dari
lebar 2.5 cm?
13 R1, SHE Apakah terpasang pengaman yang tepat dengan railing standard pada semua sisi lantai terbuka, jalur jalan, platforms,
dan jalur penyelamatan yang berdekatan dengan mesin-mesin berbahaya?
14 R1, R4, SHE Apakah semua tangga industri permanen di pabrik ini, nampak cukup kuat, cukup lebar dan sesuai dengan persyaratan
15 R1, R4, SHE desain?
Apakah semua anak tangga yang ada anti slip (terpelesat) dan apakah permukaannya dalam keadaan baik?
16 R1,R4, SHE Apakah semua tangga portable (bisa dipindah-pindah) yang dipakai di pabrik mempunyai pengaman kaki-kaki yang non-
slip dan berfungsi dengan baik?
17 R2, SHE Apakah akses jalan ke pintu darurat ditandai ?
18 R2, SHE Semua pintu darurat dilengkapi dengan tanda "Exit"
19 R1, SHE Akses jalan darurat memiliki sistem pencahayaan menggunakan batery sehingga dapat menerangi pada saat listrik
20 R1, SHE padam.
Area kerja memiliki sistem ventilasi yang cukup untuk mengalirkan udara segar kedalam area kerja ?
21 R1, SHE Tidak terdapat karyawan yang mengidap penyakit menular di area produksi
22 R2, SHE Terdapat rambu peringatan wajib penggunakan PPE pada area kerja yang memiliki kebisingan diluar batas yang
23 R2 dipersyaratkan
Rambu-rambu mengenai kebersihan diri dan perilaku kerja tersedia dengan lengkap
24 R1 Karyawan membuang sampah pada tempatnya
25 R1 Fasilitas cuci tangan dan alat pengering tangan hanya digunakan untuk mencuci dan mengeringkan tangan
26 R2, SHE Rambu-rambu penggunaan perlengkapan kerja tersedia dengan lengkap
27 R1, SHE Perlengkapan kerja digunakan dalam keadaan dan cara yang sesuai dengan standar
28 R4, SHE Lebar Jalur pemisah minimal 71 cm dengan diberikan warna kuning atau merah
29 R1, SHE Terdapat APAR yang sesuai dengan klasifikasi kebakaran pada setiap area kerja
30 R2, SHE Terdapat nomor tabung (dan posisi) pada setiap APAR

* = Jika parameter audit tidak terdapat pada area yang diaudit

PT Garudafood Putra Putri Jaya

 NO. DOKUMEN :
Form Audit 5 R dan Safety FR-S4.5.0.00-00-04

Departement : Auditee : ( )
Area Kerja :
Kategori : Produksi
Tanggal : Auditor : ( )
Hari :
Nilai
No Indikator N/A* Sangat tidak setuju ------------ Setuju
1 2 3 4
10 Juni 2009 No. Rev. 0.4 Page : 1 / 1
 NO. DOKUMEN :
Form Audit 5 R dan Safety FR-S4.5.0.00-00-04

Departement : Auditee : ( )
Area Kerja :
Kategori : Produksi
Tanggal : Auditor : ( )
Hari :
Nilai
No Indikator N/A* Sangat tidak setuju ------------ Setuju
1 2 3 4
31 R3, SHE Terdapat checklist inspeksi pada setiap APAR
32 R4, SHE Latihan pemadaman kebakaran dilaksanakan secara periodik untuk karyawan
33 R4, SHE Latihan evakuasi darurat kebakaran dilakukan secara periodik untuk karyawan
34 R2, R4, SHE Terdapat WI penggunaan APAR dan mudah dilihat
35 R2, SHE Terdapat peta evakuasi kondisi darurat pada area kerja
36 R1, SHE Terdapat sistem alarm untuk menginformasikan terjadinya kondisi darurat
37 R2, R4, SHE Rambu peringatan, warna sesuai dengan standar OSHA atau SMK3
38 R1, SHE Mesin, wadah, peralatan dan kemasan primer yang digunakan untuk proses produksi (Tidak) terbuat dari bahan
berbahaya
39 R1 (Tidak)Ditemukan kondisi permukaan mesin, wadah ataupun peralatan yang kotor, tetapi proses produksi tetap
40 R1 berjalan
Apakah desain dan konstruksi mesin memudahkan pembersihan, sanitasi dan pemeliharaan
41 R3, R4 Sistem pembersihan terhadap mesin (tidak) dilakukan sesuai jadwal
42 R1 Apakah kemampuan peralatan untuk pembersihan sudah sesuai dan cocok untuk melaksanakan pembersihan alat dan
wadah
43 R1 Apakah desain peralatan dan wadah memudahkan pembersihan, sanitasi dan pemeliharaan
44 R1 Apakah ada tempat khusus untuk penyimpanan peralatan dan wadah yang tidak digunakan
45 R1 Desain peralatan dan wadah tidak menyebabkan kontaminasi dan merubah kualitas produk
46 R1 Apakah kemasan produk/alufo terbungkus sebelum digunakan dan ditempatkan di tempat yang bersih
47 R1 Wadah dan peralatan yang tidak layak lagi digunakan segera dipindahkan ke luar area produksi
48 R1 (Tidak) Terdapat kondisi di sekitar area produksi yang membahayakan produk, tetapi proses produksi terus berjalan
49 R1, SHE Lampu penerangan memiliki cover/penutup lampu
50 R1 Kegiatan pembersihan, sanitasi dan pengerjaan teknik (Tidak) dilakukan di dekat produk terbuka
51 R1 (Tidak) Terdapat wadah atau peralatan kerja yang kotor tetapi masih digunakan
52 R1 (Tidak ada) Raw material ataupun packaging material dari gudang dalam kondisi kotor dan dibiarkan
masuk ke dalam ruang produksi
53 R2, R4 Visual control kegiatan 5R tersedia dengan lengkap

* = Jika parameter audit tidak terdapat pada area yang diaudit

 NO. DOKUMEN :
Form Audit 5 R dan Safety FR-S4.5.0.00-00-04

Departement : Auditee : ( )
Area Kerja :
Kategori : Produksi
Tanggal : Auditor : ( )
Hari :
Nilai
No Indikator N/A* Sangat tidak setuju ------------ Setuju
1 2 3 4
PT Garudafood Putra Putri Jaya
 NO. DOKUMEN :
Form Audit 5 R dan Safety FR-S4.5.0.00-00-04

Departement : Auditee : ( )
Area Kerja :
Kategori : Produksi
Tanggal : Auditor : ( )
Hari :
Nilai
No Indikator N/A* Sangat tidak setuju ------------ Setuju
1 2 3 4
10 Juni 2009 No. Rev. 0.4 Page : 1 / 1
 NO. DOKUMEN :
Form Audit 5 R dan Safety FR-S4.5.0.00-00-05

Departement : Auditee : ( )
Area Kerja :
Kategori : Work Shop
Tanggal : Auditor : ( )
Hari :
Nilai
No Indikator N/A* Sangat tidak setuju ------------ Setuju
1 2 3 4
1 Implementasi 5R
1. Ringkas
a. Sudah ada pemisahan antara barang yang diperlukan dan yang tidak diperlukan
b. Di lokasi kerja, hanya ada barang - barang yang diperlukan saja
c. Proses kerja mengalir, tidak ada pengulangan aliran proses
d. Kelayakan perlengkapan kerja (celemek, masker, sepatu dsb)
e. Kelayakan peralatan kerja (tools : obeng, tang dsb)
f. Koneksitas kabel baik, aman dan rapi
2. Rapi
a. Identifikasi alat dan barang sudah dilakukan
b. Identifikasi penanggung jawab alat dan tempat sudah dilakukan (PM)
c. Terdapat denah / lay out yang sesuai dg kondisi aktual
d. Semua orang tahu pengambilan dan penempatan alat / barang
e.Kesesuaian informasi dalam kartu stok sesuai dengan kondisi aktualnya
3. Resik
a. Sudah digunakan checksheet pemeriksaan area, mesin, meja, rak/almari penyimpanan
b. Kondisi aktual dengan checksheet pemeriksaan kebersihan sesuai
c. Ada perencanaan kegiatan kebersihan
d. Alat kebersihan terjaga kualitas dan kuantitasnya
e. Jadwal lubrikasi thd alat, mesin
f. Pencatatan terhadap hasil maintenance & repairing
4. Rawat
a. Sudah ada form inspeksi area oleh atasan
b. Area sudah dilengkapi dg visual kontrol
c. Sudah dilakukan pertemuan rutin tentang perkembangan kegiatan 5R
5. Rajin
a. Sistem Audit Mandiri sudah direncanakan dan dimplementasikan
b. Sudah ada 5R corner
b. Informasi dalam 5 R corner sudah up to date
c. Setiap anggota memahami kegunaan kegiatan 5R
d. Kegiatan 5R sudah terdokumentasikan dengan baik (hard copy)
e. Sistem monitoring 5 R sudah dijalankan dengan baik
2 R2, SHE Apakah pada area kerja terdapat tanda peringatan penggunaan alat pelindung diri yang sesuai ?
3 R1, SHE Apakah alat pelindung diri sesuai dengan kebutuhan ?
4 R1, SHE Alat pelindung diri selalu tersedia dengan jumlah yang cukup
5 R1, SHE Setiap aktifitas kerja yang dapat menimbulkan panas misalnya mengelas, memotong, patri harus dilengkapi dengan APAR
6 R1, SHE Semua peralatan , mesin yang menggunakan listrik digrounding sesuai standar
7 R2, SHE Jika terdapat tabung gas setiap tabung memiliki identitas tabung gas yang isi dan kosong
8 R1, SHE Area penyimpanan tabung terpisah dengan penyimpanan material yang lain
9 R1, SHE Penempatan tabung berdiri harus diikat permanen pada sandaran permanen
10 R2, SHE Semua pintu darurat dilengkapi dengan tanda "Exit"
11 R1, SHE Akses jalan darurat memiliki sistem pencahayaan menggunakan batery sehingga dapat menerangi pada saat listrik padam.
12 R1, SHE Area kerja memiliki sistem ventilasi yang cukup untuk mengalirkan udara segar kedalam area kerja ?
13 R4, R5, SHE Sistem penanganan karyawan yang sakit tersedia dan dipahami oleh karyawan
14 R2, SHE Terdapat rambu peringatan untuk keselamatan kerja
15 R4, SHE Standar perlengkapan kerja tersedia dengan lengkap dan benar
16 R1, SHE Karyawan menggunakan perlengkapan kerja sesuai dengan standard
17 R2, SHE Semua bahan kimia yang disimpan diberi label identitas
18 R1, SHE Terdapat APAR yang sesuai dengan klasifikasi kebakaran pada setiap area kerja
19 R2, SHE Terdapat nomor tabung (dan posisi) pada setiap APAR
20 R3, SHE Terdapat checklist inspeksi pada setiap APAR
21 R4, SHE Latihan pemadaman kebakaran dilaksanakan secara periodik untuk karyawan
22 R4, SHE Latihan evakuasi darurat kebakaran dilakukan secara periodik untuk karyawan
23 R2, R4, SHE Terdapat WI penggunaan APAR dan mudah dilihat
24 R2, SHE Terdapat peta evakuasi kondisi darurat pada area kerja
25 R1, SHE Terdapat sistem alarm untuk menginformasikan terjadinya kondisi darurat
26 R1 Terdapat tempat khusus untuk penyimpanan peralatan dan wadah yang tidak digunakan
27 R1, SHE Lampu penerangan memiliki cover/penutup lampu

* = Jika parameter audit tidak terdapat pada area yang diaudit

PT Garudafood Putra Putri Jaya

10 Juni 2009 No. Rev. 0.4 Page : 1 / 1
9
 NO. DOKUMEN :
Form Audit 5 R dan Safety FR-S4.5.0.00-00-05

Departement : Auditee : ( )
Area Kerja :
Kategori : Work Shop
Tanggal : Auditor : ( )
Hari :
Nilai
No Indikator N/A* Sangat tidak setuju ------------ Setuju

10 Juni 2009 1 Rev. 0.4

No. 2 3
Page : 14/ 1

10