JENIS KETERAMPILAN : PEMERIKSAAN TORNIQUET (RUMPLE

LEED TEST)
LAHAN PRAKTEK : ………………………………………..
NAMA MAHASISWA : ………………………………………..
NIM : ………………………………………..
TANGGAL : ………………………………………..

Keterangan Penilaian:
4 - Dapat dilakukan dengan mandiri.
3 - Dapat dilakukan, namun dengan supervisi.
2 - Dapat dilakukan, namun dengan bantuan.
1 - Tidak dilakukan.

KRITERIA KRITERIA PENAMPILAN/BUKTI 5 4 3 2 1

KOMPETENSI
Mengidentifikasi 1. Mengkonfirmasikan identitas klien
indikasi/rasional 2. Menentukan kebutuhan untuk melaksanakan
prosedur
3. Memeriksa order dokter terkait dengan tujuan,
tindakan pemeriksaan tourniquet
Mengkaji klien 4. Mengkaji adanya faktor risiko perubahan
tekanan darah.
5. Mengkaji adanya tanda-tanda dan gejala
perubahan tekanan darah (misalnya hipertensi,
hipotensi).
6. Mengkaji lokasi yang tepat untuk pengukuran
tekanan darah; dan uji torniquet test.
Melakukan higiene 7. Mematuhi 6 langkah 5 momen untuk prosedur
tangan mencuci tangan sesuai standar WHO
8. Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) yang
sesuai
Mengumpulkan 9. Sphygmomanometer Air Raksa
peralatan 10. Stetoskop
11. Stopwatch/jam tangan hitungan detik (jarum)
12. Penggaris
13. Spidol
14. Kaca pembesar
15. Sarung tangan non-steril (jika diperlukan)
Menyiapkan peralatan 16. Memperhatikan privasi dan ketepatan tempat
dilakukannya tindakan.
17. Memeriksa apakah sfigmomanometer berfungsi
dengan baik.
18. Memeriksa apakah stetoskop berfungsi dengan
baik
19. Memilih ukuran lengan yang sesuai dengan
klien
Komunikasi 20. Memulai komunikasi dengan perkenalan dan
terapeutik klarifikasi berbagai kebutuhan dan masalah
klien yang mendesak.
21. Mengklarifikasi tingkat pengetahuan klien dan
memberikan pendidikan kesehatan bila
diperlukan.
22. Menjelaskan tindakan pada semua tahap
prosedur.
23. Mendapatkan persetujuan klien
24. Membantu klien untuk mendapatkan posisi yang
nyaman dengan duduk ataupun berbaring di
tempat tidur.
Melaksanakan 25. Menentukan lokasi daerah tubuh yang akan di
prosedur klinis lakukan uji tourniquet (lengan bawah atau
tungkai bawah)
26. Melakukan pemeriksaan tekanan darah penderita
kemudian mencatat nilai tekanan systole dan
diastole.
27. Menjumlahkan angka tekanan sistole dan
diastole kemudian bagi dua. Catat angka
tersebut.
28. Istirahatkan pasien selama ± 2 menit sebelum
melakukan uji tourniquet.
29. Melakukan uji torniquet dengan membendung
aliran darah penderita dengan mengunakan
tensimeter sampai dengan nilai yang dicatat tadi.
30. Memberi lingkaran dengan menggunakan spidol
pada kulit lengan bawah bagian volar, dengan
garis tengah ± 5 cm, kira-kira 4 cm sebelah
distal dari fossa cubiti.
31. Tahan bendungan pada angka tersebut selama ±
10 menit.
32. Lepaskan lilitan bladder cuff dan tunggu sampai
tanda-tanda stasis darah hilang, yang ditandai
dengan kembalinya warna kulit daerah lengan
yang dibendung seperti keadaan semula.
33. Carilah adanya petekie yang timbul pada
lingkaran pada kulit lengan bawah bagian volar,
kemudian hitung jumlah petekie yang timbul.
34. Hitung juga jumlah petekie yang timbul pada
kulit lengan bawah bagian volar di sebelah
distal lingkaran tersebut.
35. Bila ditemukan lebih dari 10 buah petekie di
dalam lingkaran, maka uji torniquet (rumple
leed test) dinyatakan positif.
36. Penilaian Pemeriksaan Uji Torniquet
  Bila petekie terlihat halus dan baru tampak
dengan kaca pembesar = 1+
 Bila terlihat halus dengan jelas lebih kurang
10 petekie = 2+
 Bila terlihat jelas dengan banyak petekie (>10
buah) = 3+
 Bila seluruh dengan bawah penuh dengan
petekie = 4+
Membersihkan dan 37. Membersihkan dan merapikan peralatan yang
merapikan peralatan sudah digunakan dalam tempat penyimpanan
dengan benar yang benar
38. Melakukan higiene tangan
Melengkapi 39. Mendokumentasikan waktu dilakukan
dokumentasi pemeriksaan uji tourniquet test.
40. Mencatat hasil pemeriksaan tekanan darah,
jumlah petekie positif atau negative

Total Skor : Jumlah skor yang diperoleh × 100

200
Kriteria lulus:
 Bila total skor >75 dan tanpa nilai “1” pada tiap komponen penilaian.

CATATAN/REFLEKSI :

TANGGGAL : ________________
PENGUJI/SUPERVISOR MAHASISWA

(___________________________________) (__________________________________)