FORMULIR

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER
DAYA MANUSIA
Program Latsar Golongan III Angkatan I Pola Kontribusi
KESEDIAAN
Kabupaten Sawahlunto.

DATA PRIBADI
Nama Lengkap dr. Fitrus Oktoriza
(berikut gelar pendidikan)

NIP 199010302019022005

Tempat dan Tumpuk Tangah, 1990-10-30

Tanggal Lahir
dusun batu kakok, desa tumpuk tangah, kec. talawi, kota sawahlunto

Alamat Rumah Telepon : Handphone : Email :

082306340263 fitrusoktoriza.fo@gmail.com

Bidang Studi :
Pendidikan Sarjana Pendidikan Profesi Dokter
Islam
Agama
Nama Isteri/Suami Nanang Susanto, ST
(berikut gelar pendidikan)
Riwayat Penyakit yang tidak ada
pernah diderita
Olahraga Kegemaran membaca, berorganisasi dan travelling
(hobby)
Tidak Merokok
Infromasi Lain

DATA INSTANSI
Organisasi Perangkat Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Daerah Kota Sawahlunto
Jabatan dokter pratama

Pangkat / Golongan penata muda tk I/III B

jl. prof. M. Yamin, desa Talawi Hilir, Kec. Talawi Kota Sawahlunto
Alamat Kantor

Telepon : Fax : E-Mail :

“ Dengan ini Menyatakan Kesediaan untuk Mengikuti Program Pelatihan Dasar CPNS Golongan III
Angkatan VIII, Bagi Calon Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat
Tahun 2019 di Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Sumatera Barat Secara Penuh
dan Mengikuti Semua Ketentuan yang Berlaku.
Biodata dan Kelengkapan administrasi Peserta
sudah diperiksa oleh : Padang, 28 Sep 2019

....................................................... .................................................
Panitia Penyelenggara dr. Fitrus Oktoriza