PERSYARATAN DAN KELENGKAPAN PESERTA

1. Persyaratan Peserta
a. Peserta adalah kepala sekolah yang sedang menjabat, diangkat sebelum tanggal 09 April
2018 dan belum memiliki STTPP Diklat Calon Kepala Sekolah;
b. Peserta tidak diperkenankan membawa anggota keluarga;
c. Peserta wajib mengikuti kegiatan secara penuh;
d. Bagi peserta yang terundang, tidak bisa hadir mengikuti kegiatan diklat harus membuat
surat pernyataan. Contoh terlampir:
e. membawa rol kabel
2. Bahan yang harus dibawa
a. Dokumen A1, RKAS dan Raport Mutu atau Hasil Evaluasi Diri
b. Laptop atau notebook beserta perangkatnya
c. Surat tugas dari instansi terkait (dinas pendidikan)
d. Form biodata
e. Fotocopy SK pengangkatan sebagai Kepala Sekolah yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang
f. Pakaian bebas rapi selama kegiatan (khusus pembukaan dan penutupan pakaian atasan
putih bawah hitam)
g. Kartu BPJS dan obat-obatan pribadi
3. Biaya perjalanan peserta diatur sebagai berikut
a. Menyerahkan bukti tiket bus/kereta api
b. Tidak diperkenankan menggunakan kendaraan sewa (rental)
c. Bagi pengguna kendaraan pribadi akan diperhitungkan sesuai dengan Standar Biaya
Masukan (SBM)
 SURAT PERNYATAAN

Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
NUPTK :
Jabatan :
Instansi :

Menyatakan tidak dapat mengikuti Diklat Penguatan Kepala Sekolah yang diselenggarakan oleh Lembaga
Penyelenggara Diklat (LPD) LP3 Universitas Negeri Semarang tanggal ……………………… di
………………………………………………………. dikarenakan
……………………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat yang sebenar-benarnya.

…………….., ………2019

materai 6.000

Nama
NIP
 BIODATA PANITIA/ PESERTA

1. Nama Kegiatan :
2. Nama Lengkap :
(Diisi lengkap dengan gelar/titel)
3. NIP :
4. Tempat, tanggal lahir :
5. Jenis Kelamin : Perempuan/ Laki-laki*
6. Jabatan :
7. Pangkat, Golongan :
8. Pendidikan Terakhir :
9. Agama :
10. Instansi :
11. Alamat Instansi :
Telp. Instansi :
Fax. Instansi :
E-mail Instansi :
12. Alamat Rumah :
Telp. Rumah :
Fax. Rumah :
E-mail Rumah :
13. NPWP (wajib diisi) :
14. NIK (wajib diisi) :
15. NUPTK (wajib diisi) :

Yang Membuat,

……...............…