FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

ASURANSI USAHA TANI PADI TERPADU (AUTP)

1 Nama Kelompok Tani :

2 Nama Ketua Kelompok Tani :
3 Alamat :
4 Kabupaten :
5 Musim Tanam :
6 Perkiraan Tanam : Tanggal : Bulan : Juni Tahun 2017

Ketua Kelompok Tani tersebut diatas, menyatakan bahwa nama anggota yang tertera pada Tabel
dibawah ini, mendaftar sebagai calon peserta AUTP

Jumlah
` Kecamatan Desa Nama Anggota Jenis Lahan luas lahan
Petak Alami

1 Karanglewas Pasir Wetan H. Seno Triharto Sawah 10,500

2 Karanglewas Pasir Wetan Sodikin Sawah 3,500
3 Karanglewas Pasir Wetan Sarwan Sawah 3,500
4 Karanglewas Pasir Wetan Amad Sirin Sawah 3,500
5 Karanglewas Pasir Wetan H. Sudi Casim Sawah 1,750
6 Karanglewas Pasir Wetan Karwin A. Winarso Sawah 3,500
7 Karanglewas Pasir Wetan Japan Sawah 3,500
8 Karanglewas Pasir Wetan Sukemi Sawah 3,500
9 Karanglewas Pasir Wetan Suparno Sawah 8,750
10 Karanglewas Pasir Wetan Jamal Sawah 2,450
11 Karanglewas Pasir Wetan Suwarno Sawah 1,750
12 Karanglewas Pasir Wetan Sachuri Sawah 5,250
13 Karanglewas Pasir Wetan Aswadi Nakim Sawah 3,500
14 Karanglewas Pasir Wetan Supardi Sawah 1,750
15 Karanglewas Pasir Wetan Iskak Sawah 1,750
16 Karanglewas Pasir Wetan Achmad Khusnaeni Sawah 1,750
17 Karanglewas Pasir Wetan H. Biyanto/Sarwan Sawah 3,500
18 Karanglewas Pasir Wetan Kislam Sawah 7,000
19 Karanglewas Pasir Wetan Kohir Sawah 7,000
20 Karanglewas Pasir Wetan Tikno Sawah 1,750
21 Karanglewas Pasir Wetan Lechan Sawah 1,750
22 Karanglewas Pasir Wetan Tohir Sawah 14,000
23 Karanglewas Pasir Wetan Narto Sawah 3,500
24 Karanglewas Pasir Wetan Kuswandi Sawah 8,750
25 Karanglewas Pasir Wetan Nurhayat Sawah 1,750
26 Karanglewas Pasir Wetan Endriyani Sawah 7,000
27 Karanglewas Pasir Wetan Wayud Sawah 1,750
28 Karanglewas Pasir Wetan Irsyad Sawah 3,500
29 Karanglewas Pasir Wetan Slamet Sawah 3,500
30 Karanglewas Pasir Wetan Tarmiyah Sawah 3,500
31 Karanglewas Pasir Wetan Budi Sawah 1,750
32 Karanglewas Pasir Wetan Harno Sawah 1,750
33 Karanglewas Pasir Wetan Saebani Sawah 3,500
34 Karanglewas Pasir Wetan Rudi Sa'bana Sawah 14,000
35 Karanglewas Pasir Wetan Ahmad Sawah 1,750
36 Karanglewas Pasir Wetan Karto Sawah 1,400
37 Karanglewas Pasir Wetan Sukardi Sawah 1,750
38 Karanglewas Pasir Wetan Sutanto Agus W. Sawah 8,750
39 Karanglewas Pasir Wetan Sahroni Sawah 3,500
40 Karanglewas Pasir Wetan H. Dulkodir Sawah 1,750
41 Karanglewas Pasir Wetan Mujiat Sawah 8,750
42 Karanglewas Pasir Wetan Albiyat Sawah 8,750
43 Karanglewas Pasir Wetan Machmud AG Sawah 8,750
44 Karanglewas Pasir Wetan Meri Sawah 2,450
45 Karanglewas Pasir Wetan Jarkoni Sawah 3,500
46 Karanglewas Pasir Wetan San Naswan Sawah 3,500
47 Karanglewas Pasir Wetan Dartam Sawah 1,750
48 Karanglewas Pasir Wetan Warno Sawah 1,750
49 Karanglewas Pasir Wetan Tomi Ngurohman Sawah 8,750
50 Karanglewas Pasir Wetan Sirin Sawah 1,750
51 Karanglewas Pasir Wetan Karsidin/Rohman Sawah 3,500
52 Karanglewas Pasir Wetan Salimah Sawah 1,400
53 Karanglewas Pasir Wetan Rosikin Sawah 1,400
54 Karanglewas Pasir Wetan Karto Gobel Sawah 1,750
55 Karanglewas Pasir Wetan Mashudi Sawah 1,750
56 Karanglewas Pasir Wetan Teguh Sawah 3,500
57 Karanglewas Pasir Wetan Darsan Sawah 3,500
58 Karanglewas Pasir Wetan Khoeron Sawah 1,750
59 Karanglewas Pasir Wetan Ali Syamhadi Sawah 8,750
JUMLAH 245350.000
Tanggal 17, Bulan Juli, Tahun 2017 Mengetahui PPL

Ketua Kelompok Tani

(KUSWANDI NARWIN) (NARSONO)

NIP. 19580303 198103 1 023
No. HP 081 215 792 044
 36.000
36,000 10,000 3.6000

Jumlah Premi
Swadaya (Rp)
36,000
1.5 105 10.500 10.500 3.4286 10.500
0.50 35 3.500 3.500 3.500
0.50 35 35.000 3.500 3.500
0.50 35 35.000 3.500 3.500
0.25 17.5 17.500 1.750 1.750
0.50 35 35.000 3.500 3.500
0.50 35 35.000 3.500 3.500
0.50 35 35.000 3.500 3.500
1.25 87.5 87.500 8.750 8.750
0.35 24.5 24.500 2.450 2.450
0.25 17.5 17.500 1.750 1.750
0.75 52.5 52.500 5.250 5.250
0.50 35 35.000 3.500 3.500
0.25 17.5 17.500 1.750 1.750
0.25 17.5 17.500 1.750 1.750
0.25 17.5 17.500 1.750 1.750
0.50 35 35.000 3.500 3.500
1.00 70 70.000 7.000 7.000
1.00 70 70.000 7.000 7.000
0.25 17.5 17.500 1.750 1.750
0.25 17.5 17.500 1.750 1.750
2.00 140 140.000 14.000 14.000
0.50 35 35.000 3.500 3.500
1.25 87.5 87.500 8.750 8.750
0.25 17.5 17.500 1.750 1.750
1.00 70 70.000 7.000 7.000
0.25 17.5 17.500 1.750 1.750
0.50 35 35.000 3.500 3.500
0.50 35 35.000 3.500 3.500
0.50 35 35.000 3.500 3.500
0.25 17.5 17.500 1.750 1.750
0.25 17.5 17.500 1.750 1.750
0.50 35 35.000 3.500 3.500
2.00 140 140.000 14.000 14.000
0.25 17.5 17.500 1.750 1.750
2.00 140 140.000 14.000 14.000
1.00 70 70.000 1.750 1.750
1.25 87.5 87.500 8.750 8.750
0.50 35 35.000 3.500 3.500
0.25 17.5 17.500 1.750 1.750
1.25 87.5 87.500 8.750 8.750
1.25 87.5 87.500 8.750 8.750
1.25 87.5 87.500 8.750 8.750
0.35 24.5 24.500 2.450 2.450
0.50 35 35.000 3.500 3.500
0.50 35 35.000 3.500 3.500
0.25 17.5 17.500 1.750 1.750
1.00 70 70.000 1.750 1.750
1.25 87.5 87.500 8.750 8.750
0.25 17.5 17.500 1.750 1.750
0.50 35 35.000 3.500 3.500
0.20 14 14.000 1.400 1.400
0.20 14 14.000 1.400 1.400
0.25 17.5 17.500 1.750 1.750
0.25 17.5 17.500 1.750 1.750
0.50 35 35.000 3.500 3.500
0.50 35 35.000 3.500 3.500
0.25 17.5 17.500 1.750 1.750
1.25 87.5 87.500 8.750 8.750
257.950
 3.6

10,500 37,800
3,500 12,600
3,500 12,600
3,500 12,600
1,750 6,300
3,500 -
3,500 -
3,500 36,750,000
8,750 30,625,000
2,450 8,575,000
1,750 6,125,000
5,250 9,187,500
3,500 12,250,000
1,750 6,125,000
1,750 6,125,000
1,750 15,312,500
3,500 8,575,000
7,000 12,250,000
7,000 36,750,000
1,750 6,125,000
1,750 3,062,500
14,000 24,500,000
3,500 6,125,000
8,750 30,625,000
1,750 12,250,000
7,000 49,000,000
1,750 3,062,500
3,500 6,125,000
 3,500 49,000,000
3,500 12,250,000
1,750 15,312,500
1,750 3,062,500
3,500 24,500,000
14,000 24,500,000
1,750 6,125,000
1,400 4,900,000
1,750 6,125,000
8,750 15,312,500
3,500 6,125,000
1,750 6,125,000
8,750 122,500,000
8,750 15,312,500
8,750 12,250,000
2,450 4,287,500
3,500 30,625,000
3,500 12,250,000
1,750 3,062,500
1,750 15,312,500
8,750 76,562,500
1,750 15,312,500
3,500 8,575,000
1,400 4,900,000
1,400 4,900,000
1,750 3,062,500
1,750 3,062,500
3,500 30,625,000
3,500 6,125,000
1,750 6,125,000
8,750 12,250,000
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
ASURANSI USAHA TANI PADI TERPADU (AUTP)

1 Nama Kelompok Tani :

2 Nama Ketua Kelompok Tani :
3 Alamat :
4 Kabupaten :
5 Musim Tanam :
6 Perkiraan Tanam : Tanggal : Bulan : Jun Tahun 2017

Ketua Kelompok Tani tersebut diatas, menyatakan bahwa nama anggota yang tertera pada Tabel
dibawah ini, mendaftar sebagai calon peserta AUTP

No. Kecamatan Desa Nama Anggota Jenis Lahaluas lahan

1 Karanglewas Pasir Wetan H. Seno Triharto Sawah 10,500

2 Karanglewas Pasir Wetan Sodikin Sawah 3,500
3 Karanglewas Pasir Wetan Sarwan Sawah 3,500
4 Karanglewas Pasir Wetan Amad Sirin Sawah 3,500
5 Karanglewas Pasir Wetan H. Sudi Casim Sawah 1,750
6 Karanglewas Pasir Wetan Karwin A. Winarso Sawah 3,500
7 Karanglewas Pasir Wetan Japan Sawah 3,500
8 Karanglewas Pasir Wetan Sukemi Sawah 3,500
9 Karanglewas Pasir Wetan Suparno Sawah 8,750
10 Karanglewas Pasir Wetan Jamal Sawah 2,450
11 Karanglewas Pasir Wetan Suwarno Sawah 1,750
12 Karanglewas Pasir Wetan Sachuri Sawah 5,250
13 Karanglewas Pasir Wetan Aswadi Nakim Sawah 3,500
14 Karanglewas Pasir Wetan Supardi Sawah 1,750
15 Karanglewas Pasir Wetan Iskak Sawah 1,750
16 Karanglewas Pasir Wetan Achmad Khusnaeni Sawah 1,750
17 Karanglewas Pasir Wetan H. Biyanto/Sarwan Sawah 3,500
18 Karanglewas Pasir Wetan Kislam Sawah 7,000
19 Karanglewas Pasir Wetan Kohir Sawah 7,000
20 Karanglewas Pasir Wetan Tikno Sawah 1,750
21 Karanglewas Pasir Wetan Lechan Sawah 1,750
22 Karanglewas Pasir Wetan Tohir Sawah 14,000
23 Karanglewas Pasir Wetan Narto Sawah 3,500
24 Karanglewas Pasir Wetan Kuswandi Sawah 8,750
25 Karanglewas Pasir Wetan Nurhayat Sawah 1,750
26 Karanglewas Pasir Wetan Endriyani Sawah 7,000
27 Karanglewas Pasir Wetan Wayud Sawah 1,750
28 Karanglewas Pasir Wetan Irsyad Sawah 3,500
29 Karanglewas Pasir Wetan Slamet Sawah 3,500
30 Karanglewas Pasir Wetan Tarmiyah Sawah 3,500
31 Karanglewas Pasir Wetan Budi Sawah 1,750
32 Karanglewas Pasir Wetan Harno Sawah 1,750
33 Karanglewas Pasir Wetan Saebani Sawah 3,500
34 Karanglewas Pasir Wetan Rudi Sa'bana Sawah 14,000
35 Karanglewas Pasir Wetan Ahmad Sawah 1,750
36 Karanglewas Pasir Wetan Karto Sawah 1,400
37 Karanglewas Pasir Wetan Sukardi Sawah 1,750
38 Karanglewas Pasir Wetan Sutanto Agus W. Sawah 8,750
39 Karanglewas Pasir Wetan Sahroni Sawah 3,500
40 Karanglewas Pasir Wetan H. Dulkodir Sawah 1,750
41 Karanglewas Pasir Wetan Mujiat Sawah 8,750
42 Karanglewas Pasir Wetan Albiyat Sawah 8,750
43 Karanglewas Pasir Wetan Machmud AG Sawah 8,750
44 Karanglewas Pasir Wetan Meri Sawah 2,450
45 Karanglewas Pasir Wetan Jarkoni Sawah 3,500
46 Karanglewas Pasir Wetan San Naswan Sawah 3,500
47 Karanglewas Pasir Wetan Dartam Sawah 1,750
48 Karanglewas Pasir Wetan Warno Sawah 1,750
49 Karanglewas Pasir Wetan Tomi Ngurohman Sawah 8,750
50 Karanglewas Pasir Wetan Sirin Sawah 1,750
51 Karanglewas Pasir Wetan Karsidin/Rohman Sawah 3,500
52 Karanglewas Pasir Wetan Salimah Sawah 1,400
53 Karanglewas Pasir Wetan Rosikin Sawah 1,400
54 Karanglewas Pasir Wetan Karto Gobel Sawah 1,750
55 Karanglewas Pasir Wetan Mashudi Sawah 1,750
56 Karanglewas Pasir Wetan Teguh Sawah 3,500
57 Karanglewas Pasir Wetan Darsan Sawah 3,500
58 Karanglewas Pasir Wetan Khoeron Sawah 1,750
59 Karanglewas Pasir Wetan Ali Syamhadi Sawah 8,750
JUMLAH 245,350
Tanggal 17, Bulan Juli, Tahun 2017 Mengetahui PPL

Ketua Kelompok Tani

(KUSWANDI NARWIN) (NARSONO)

NIP. 19580303 198103 1 023
 36,000 6,000,000
10,000 600

Jumlah
Jumlah
Premi
Petak
Swadaya
Alami
(Rp) 3.6
37,800 10,500 37,800 6,300,000
12,600 3,500 12,600 2,100,000
12,600 3,500 12,600 2,100,000 95%
12,600 3,500 12,600 2,100,000
6,300 1,750 6,300 1,050,000
12,600 3,500 12,600 2,100,000
12,600 3,500 12,600 2,100,000 85%
12,600 3,500 12,600 2,100,000
31,500 8,750 31,500 5,250,000
8,820 2,450 8,820 1,470,000
6,300 1,750 6,300 1,050,000 90%
18,900 5,250 18,900 3,150,000
12,600 3,500 12,600 2,100,000
6,300 1,750 6,300 1,050,000
6,300 1,750 6,300 1,050,000
6,300 1,750 6,300 1,050,000
12,600 3,500 12,600 2,100,000 85%
25,200 7,000 25,200 4,200,000
25,200 7,000 25,200 4,200,000
6,300 1,750 6,300 1,050,000
6,300 1,750 6,300 1,050,000
50,400 14,000 50,400 8,400,000
12,600 3,500 12,600 2,100,000
31,500 8,750 31,500 5,250,000
6,300 1,750 6,300 1,050,000
25,200 7,000 25,200 4,200,000
6,300 1,750 6,300 1,050,000
12,600 3,500 12,600 2,100,000
 12,600 3,500 12,600 2,100,000
12,600 3,500 12,600 2,100,000
6,300 1,750 6,300 1,050,000
6,300 1,750 6,300 1,050,000
12,600 3,500 12,600 2,100,000
50,400 14,000 50,400 8,400,000
6,300 1,750 6,300 1,050,000
5,040 1,400 5,040 840,000
6,300 1,750 6,300 1,050,000
31,500 8,750 31,500 5,250,000
12,600 3,500 12,600 2,100,000
6,300 1,750 6,300 1,050,000
31,500 8,750 31,500 5,250,000
31,500 8,750 31,500 5,250,000
31,500 8,750 31,500 5,250,000
8,820 2,450 8,820 1,470,000
12,600 3,500 12,600 2,100,000
12,600 3,500 12,600 2,100,000
6,300 1,750 6,300 1,050,000
6,300 1,750 6,300 1,050,000
31,500 8,750 31,500 5,250,000
6,300 1,750 6,300 1,050,000
12,600 3,500 12,600 2,100,000
5,040 1,400 5,040 840,000
5,040 1,400 5,040 840,000
6,300 1,750 6,300 1,050,000
6,300 1,750 6,300 1,050,000
12,600 3,500 12,600 2,100,000
12,600 3,500 12,600 2,100,000
6,300 1,750 6,300 1,050,000
31,500 8,750 31,500 5,250,000
883,260 245,350 883,260 147,210,000
- -
20,000 72,000 12,000,000

3 198103 1 023
1,995,000

1785000

945000

1785000
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
ASURANSI USAHA TANI PADI TERPADU (AUTP)

1 Nama Kelompok Tani : Dewi Sri

2 Nama Ketua Kelompok Tani : Kuswandi Narwin
3 Alamat : Pasir Wetan RT 06 RW 01 Kec. Karanglewas
4 Kabupaten : Banyumas
5 Musim Tanam : Maret - Oktober
6 Perkiraan Tanam Tanggal : 01 Bulan : Juni Tahun 2017

Ketua Kelompok Tani tersebut diatas, menyatakan bahwa nama anggota yang tertera pada Tabel
dibawah ini, mendaftar sebagai calon peserta AUTP

Jumlah
Jumlah
Jenis Luas Premi
No. Kecamatan Desa Nama Anggota Petak
Lahan Lahan Swadaya
Alami
(Rp)
1 Karanglewas Pasir Wetan H. Seno Triharto Sawah 10,500 37,800
2 Karanglewas Pasir Wetan Sodikin Sawah 3,500 12,600
3 Karanglewas Pasir Wetan Sarwan Sawah 3,500 12,600
4 Karanglewas Pasir Wetan Amad Sirin Sawah 3,500 12,600
5 Karanglewas Pasir Wetan H. Sudi Casim Sawah 1,750 6,300
6 Karanglewas Pasir Wetan Karwin A. Winarso Sawah 3,500 12,600
7 Karanglewas Pasir Wetan Japan Sawah 3,500 12,600
8 Karanglewas Pasir Wetan Sukemi Sawah 3,500 12,600
9 Karanglewas Pasir Wetan Suparno Sawah 8,750 31,500
10 Karanglewas Pasir Wetan Jamal Sawah 2,450 8,820
11 Karanglewas Pasir Wetan Suwarno Sawah 1,750 6,300
12 Karanglewas Pasir Wetan Sachuri Sawah 5,250 18,900
13 Karanglewas Pasir Wetan Aswadi Nakim Sawah 3,500 12,600
14 Karanglewas Pasir Wetan Supardi Sawah 1,750 6,300
15 Karanglewas Pasir Wetan Iskak Sawah 1,750 6,300
16 Karanglewas Pasir Wetan Achmad Khusnaeni Sawah 1,750 6,300
17 Karanglewas Pasir Wetan H. Biyanto/Sarwan Sawah 3,500 12,600
18 Karanglewas Pasir Wetan Kislam Sawah 7,000 25,200
19 Karanglewas Pasir Wetan Kohir Sawah 7,000 25,200
20 Karanglewas Pasir Wetan Tikno Sawah 1,750 6,300
21 Karanglewas Pasir Wetan Lechan Sawah 1,750 6,300
22 Karanglewas Pasir Wetan Tohir Sawah 14,000 50,400
23 Karanglewas Pasir Wetan Narto Sawah 3,500 12,600
24 Karanglewas Pasir Wetan Kuswandi Sawah 8,750 31,500
25 Karanglewas Pasir Wetan Nurhayat Sawah 1,750 6,300
26 Karanglewas Pasir Wetan Endriyani Sawah 7,000 25,200
27 Karanglewas Pasir Wetan Wayud Sawah 1,750 6,300
28 Karanglewas Pasir Wetan Irsyad Sawah 3,500 12,600
29 Karanglewas Pasir Wetan Slamet Sawah 3,500 12,600
30 Karanglewas Pasir Wetan Tarmiyah Sawah 3,500 12,600
31 Karanglewas Pasir Wetan Budi Sawah 1,750 6,300
32 Karanglewas Pasir Wetan Harno Sawah 1,750 6,300
33 Karanglewas Pasir Wetan Saebani Sawah 3,500 12,600
34 Karanglewas Pasir Wetan Rudi Sa'bana Sawah 14,000 50,400
35 Karanglewas Pasir Wetan Ahmad Sawah 1,750 6,300
36 Karanglewas Pasir Wetan Karto Sawah 1,400 5,040
37 Karanglewas Pasir Wetan Sukardi Sawah 1,750 6,300
38 Karanglewas Pasir Wetan Sutanto Agus W. Sawah 8,750 31,500
39 Karanglewas Pasir Wetan Sahroni Sawah 3,500 12,600
40 Karanglewas Pasir Wetan H. Dulkodir Sawah 1,750 6,300
41 Karanglewas Pasir Wetan Mujiat Sawah 8,750 31,500
42 Karanglewas Pasir Wetan Albiyat Sawah 8,750 31,500
43 Karanglewas Pasir Wetan Machmud AG Sawah 8,750 31,500
44 Karanglewas Pasir Wetan Meri Sawah 2,450 8,820
45 Karanglewas Pasir Wetan Jarkoni Sawah 3,500 12,600
46 Karanglewas Pasir Wetan San Naswan Sawah 3,500 12,600
47 Karanglewas Pasir Wetan Dartam Sawah 1,750 6,300
48 Karanglewas Pasir Wetan Warno Sawah 1,750 6,300
49 Karanglewas Pasir Wetan Tomi Ngurohman Sawah 8,750 31,500
50 Karanglewas Pasir Wetan Sirin Sawah 1,750 6,300
51 Karanglewas Pasir Wetan Karsidin/Rohman Sawah 3,500 12,600
52 Karanglewas Pasir Wetan Salimah Sawah 1,400 5,040
53 Karanglewas Pasir Wetan Rosikin Sawah 1,400 5,040
54 Karanglewas Pasir Wetan Karto Gobel Sawah 1,750 6,300
55 Karanglewas Pasir Wetan Mashudi Sawah 1,750 6,300
56 Karanglewas Pasir Wetan Teguh Sawah 3,500 12,600
57 Karanglewas Pasir Wetan Darsan Sawah 3,500 12,600
58 Karanglewas Pasir Wetan Khoeron Sawah 1,750 6,300
59 Karanglewas Pasir Wetan Ali Syamhadi Sawah 8,750 31,500
60 Karanglewas Pasir Wetan Widianto Sawah 8,750 31,500
JUMLAH 254,100 883,260

Tanggal 17, Bulan Juli, Tahun 2017

Mengetahui PPL
Ketua Kelompok Tani

(KUSWANDI NARWIN) (NARSONO)

NIP. 19580303 198103 1 023
No. HP 081 215 792 044