WALIKOTA SUNGAI PENUH

PERATURAN WALIKOTA SUNGAI PENUH

NOMOR 16 TAHUN 2012

TENTANG

PERSYARATAN DAN PROSEDUR PERIZINAN BIDANG KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA SUNGAI PENUH,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan derajat kesehatan
masyarakat perlu adanya kegiatan usaha penunjang
kesehatan yang memenuhi standar kesehatan;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 5 dan Pasal 16
Peraturan Daerah kota Sungai Penuh Nomor 4 Tahun
2011 tentang Perizinan Bidang Kesehatan, teknis
pelaksanaannya diatur lebih lanjut dengan Peraturan
Walikota;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b diatas, perlu membentuk
Peraturan Walikota Sungai Penuh tentang Persyaratan
dan Prosedur Perizinan Bidang Kesehatan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum

Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3209);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4286);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Pembendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4400);
6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844);
7. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Kota Sungai Penuh di Provinsi Jambi
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
98, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4871);
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 44, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
9. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang
Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4593);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4737);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktek, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1871/MENKES/PER/IX/2011 tentang Pencabutan
Peraturan Menteri Kesehatan
No.339/MENKES/PER/V/1989 tentang Pekerjaan Tukang
Gigi;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
907/MENKES/SK/VII/2002 tentang Syarat-Syarat dan
Pengawasan Kulitas Air Minum
15. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2011 tentang Perizinan
Bidang Kesehatan (Lembaran Daerah Kota Sungai Penuh
Tahun 2011 Nomor 4);
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA SUNGAI PENUH TENTANG

PERSYARATAN DAN PROSEDUR PERIZINAN BIDANG
KESEHATAN.

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kota Sungai Penuh
2. Pemerintah Daerah adalah Walikota dan Perangkat Kota sebagai unsur
penyelenggara pemerintah Kota Sungai Penuh.
3. Walikota adalah Walikota Sungai Penuh.
4. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang Retribusi
Daerah sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
5. SKPD teknis adalah perangkat daerah Kota Sungai Penuh yang tugas
pokok dan kewenangannya di bidang kesehatan.
6. Kepala SKPD teknis adalah Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Kota
Sungai Penuh yang membawahi seluruh jajaran kesehatan yang ada di
Kota Sungai Penuh.
7. Praktek Kedokteran adalah rangkaian yang dilakukan oleh dokter dan
dokter gigi terhadap pasien dalam melaksanakan upaya kesehatan.
8. Praktek Bidan adalah tenaga bidan yang melaksanakan praktek
perseorangan dengan pelayanan pemeriksaan, pertolongan persalinan dan
perawatan dengan izin praktek.
9. Izin Kerja Perawat adalah bukti tertulis yang diberikan kepada perawat
untuk melakukan praktek keperawatan di sarana pelayanan kesehatan.
10.Izin Praktek Perawat adalah bukti tertulis yang diberikan kepada perawat
untuk menjalankan praktek keperawatan perseorangan/berkelompok.
11.Ahli Gizi adalah tenaga khusus dan mempunyai keahlian di bidang gizi
yang memberikan pelayanan konsultasi gizi, yang melakukan
penatalaksanaan diet penyakit tertentu dalam upaya membantu
mempercepat proses penyembuhan penyakit.
12.Apoteker adalah Sarjana Farmasi yang telah lulus sebagai Apoteker dan
telah mengucapkan sumpah jabatan Apoteker
13.Asisten Apoteker adalah seseorang yang berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku berhak melakukan pekerjaan
kefarmasian sebagai asisten apoteker.
14.Tenaga Teknis Kefarmasian adalah tenaga yang membantu apoteker dalam
menjalankan pekerjaan kefarmasian, yang terdiri atas Sarjana Farmasi,
Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi dan Tenaga Menengah
Farmasi/Asisten Apoteker.
15.Apotek adalah suatu tempat tertentu, tempat dilakukan pekerjaan
kefarmasian dan penyaluran perbekalan farmasi kepada masyarakat.
16.Fisioterapis adalah seseorang yang telah lulus pendidikan formal fisioterapi
dan kepadanya diberikan kewewenangan tertulis untuk melakukan
tindakan fisioterapi atas dasar keilmuan dan kompetensi yang dimilikinya
sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
17.Refraksionis Optisen adalah seseorang yang telah lulus pendidikan
refraksionis optisen minimal program pendidikan Diploma III, baik di dalam
maupun di luar negeri sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang
berlaku.
18.Optikal adalah suatu tempat dimana diselenggarakan pelayanan kacamata
baik melalui resep dokter maupun dengan melakukan pemeriksaan refraksi
sendiri.
19.Okupasi terapis adalah seseorang yang telah lulus pendidikan okupasi
terapi minimal setingkat Diploma III sesuai dengan peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.
20.Okupasi terapi adalah bentuk pelayanan kesehatan kepada
masyarakat/pasien yang mengalami gangguan fisik dan atau mental
dengan menggunakan aktifitas bermakna (Okupasi) untuk meningkatkan
kemandirian individu pada area aktifitas kehidupan sehari-hari,
produktifitas dan pemanfaatan waktu luang dalam rangka meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat.
21.Klinik adalah tempat penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang meliputi :
a. Klinik 24 jam adalah tempat memberikan pelayanan kesehatan dasar
secara rawat jalan selama 24 jam;
b. Klinik Bersalin adalah tempat penyelenggaraan pelayanan kebidanan
bagi wanita hamil, bersalin dan masa nifas fisiologik, tempat pelayanan
keluarga berencana serta perawatan bayi baru lahir; dan
c. Poliklinik adalah tempat memberikan pelayanan kesehatan (medik
dasar) secara rawat jalan dengan jadwal tertentu.
22.Pengobatan komplementer-alternatif adalah pengobatan non konvensional
yang ditujukan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
meliputi upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang diperoleh
melalui pendidikan terstruktur dengan kualitas keamanan dan efektifitas
yang tinggi yang berlandaskan ilmu pengetahuan biomedik yang belum
diterima dalam kedokteran konvensional.
23.Pengobatan Tradisional adalah pengobatan dan atau perawatan dengan
cara mengacu kepada pengalaman dan ketrampilan turun temurun yang
diterapkan sesuai dengan norma yang berlaku di masyarakat.
24.Toko obat (depot obat) adalah toko yang dimiliki orang atau badan untuk
menjual Obat-obat bebas dan Obat-obat Bebas Terbatas (daftar W) secara
eceran di tempat tertentu.
25.Depot Air Minum adalah usaha industri yang melakukan proses
pengolahan air baku menjadi air minim dan menjual langsung kepada
konsumen.
26.Izin adalah izin yang diberikan oleh Pemerintah Kota Sungai Penuh kepada
orang pribadi atau kelompok untuk menjalankan kegiatan praktek
kedokteran, praktek keperawatan, bidan, ahli gizi, apoteker, pengobatan
tradisional dan lain-lain yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan
masyarakat.
27.Rekomendasi kesehatan adalah pemberian surat keterangan dari Kepala
Instansi Kesehatan kepada badan atau orang yang akan melakukan
kegiatan usaha yang memerlukan persyaratan kelayakan kesehatan.
28.Badan adalah suatu bentuk badan usaha yang meliputi Perseroan
Terbatas, Perseroan Komanditer, Perseroan lainnya, Badan Usaha Milik
Negara atau Daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun, Persekutuan,
Perkumpulan, Firma, Kongsi, koperasi, Yayasan atau Organisasi yang
sejenisnya, Lembaga Pensiun, bentuk usaha tetap serta bentuk badan
usaha lainnya.
29.Penyidik adalah Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang diberi tugas melakukan
penyidikan berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
Perizinan bidang kesehatan dimaksudkan sebagai salah satu upaya untuk
melakukan pengendalian, pengawasan dan pembinaan terhadap kegiatan
usaha bidang kesehatan.
Pasal 3
Perizinan bidang kesehatan bertujuan agar orang atau badan yang melakukan
kegiatan usaha bidang kesehatan memenuhi standar pelayanan dan
persyaratan kesehatan.
BAB III
JENIS-JENIS PERIZINAN DAN SERTIFIKAT BIDANG KESEHATAN
Pasal 4
(1) Perizinan bidang kesehatan diberikan kepada orang pribadi atau badan
hukum yang melakukan kegiatan usaha sebagai berikut :
a. Perizinan praktek swasta perorangan tenaga kesehatan, yang meliputi :
1. Praktek dokter umum;
2. Praktek dokter gigi;
3. Praktek dokter spesialis;
4. Praktek Keperawatan;
5. Praktek bidan; dan
6. Praktek ahli gizi
7. Praktek fisioterafi
8. Praktek apoteker
9. Praktek tenaga teknis kefarmasian
b. Perizinan praktek swasta kolektif/badan, yang meliputi :
1. Klinik;
2. Klinik bersama;
3. Klinik bersalin;
4. Balai pengobatan;
5. Izin pendirian rumah sakit swasta;
6. Fisioterapi;
7. Apotek;
8. Toko obat;
9. Optikal;
10. Okupasi Terapi;
 11. Laboratorium kesehatan;
12. Pengobatan komplementer alternatif, jamu tradisional, pengobatan
tradisional, tabib dan sejenisnya; dan
(2) Selain kegiatan usaha sebagaimana dimaksud pada ayat (1), orang pribadi
dan atau badan yang akan melakukan kegiatan usaha depot air minum
wajib mendapat rekomendasi kesehatan dan orang pribadi dan atau badan
yang akan melakukan kegiatan usaha produksi makanan dan minuman
wajib mendapat sertifikat kesehatan produk pangan.

BAB IV
PERSYARATAN DAN PROSEDUR
Pasal 5
Orang atau badan yang akan mendapatkan izin bidang kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, wajib mengajukan permohonan secara
tertulis kepada Walikota.

Pasal 6
Permohonan secara tertulis kepada Walikota Sungai Penuh sebagaimana
dimaksud pada Pasal 5 disertai dengan persyaratan, yaitu :
a. Praktek dokter umum:
1. Surat permohonan kepada Walikota Sungai Penuh (materai 6000);
2. Surat Pernyataan akan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
(materai 6000);
3. Surat Pernyataan tidak melaksanakan Praktek dalam Jam Dinas (bagi
Pegawai Negeri/PTT);
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
5. Foto Copy Ijazah Dokter (Legalisir);
6. Foto Copy Surat Izin Praktek (SIP) Dokter yang masih berlaku;
7. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
8. Surat Keterangan berbadan sehat (KIR dokter) dari Instansi Kesehatan
pemerintah;
9. Surat Tanda terdaftar /registrasi dari Konsil Kedokteran Indonesia;
10. Denah Lokasi Praktek;
11. Syarat bangunan yang wajib dimiliki dengan adanya surat IMB (Izin
Mendirikan Bangunan);
12. Surat Keterangan terdaftar sebagai tenaga Kesehatan; dan
13. Pas Foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar.
b. Praktek dokter gigi:
1. Surat permohonan kepada Walikota Sungai Penuh (materai 6000);
2. Surat Pernyataan akan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
(materai 6000);
3. Surat Pernyataan tidak melaksanakan Praktek dalam Jam Dinas (bagi
Pegawai Negeri/PTT);
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
5. Foto Copy Ijazah Dokter Gigi (Legalisir);
6. Foto Copy Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Gigi yang masih berlaku;
7. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
 8. Surat Keterangan berbadan sehat (KIR dokter) dari Instansi Kesehatan
pemerintah;
9. Surat Tanda terdaftar /registrasi dari Konsil Kedokteran Gigi Indonesia;
10.Denah Lokasi Praktek;
11.Surat Keterangan terdaftar sebagai tenaga Kesehatan;
12.Syarat bangunan yang wajib dimiliki dengan adanya surat IMB (Izin
Mendirikan Bangunan); dan
13.Pas Foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar.
c. Praktek dokter spesialis:
1. Surat permohonan kepada Walikota Sungai Penuh (materai 6000);
2. Surat Pernyataan akan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
(materai 6000);
3. Surat Pernyataan tidak melaksanakan Praktek dalam Jam Dinas (bagi
Pegawai Negeri/PTT);
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
5. Foto Copy Ijazah Dokter Spesialis (Legalisir);
6. Foto Copy Surat Izin Praktek (SIP) Dokter yang masih berlaku;
7. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
8. Surat Keterangan berbadan sehat (KIR dokter) dari Instansi Kesehatan
pemerintah;
9. Surat Tanda terdaftar /registrasi dari Konsil Kedokteran Indonesia;
10. Denah Lokasi Praktek;
11. Syarat bangunan yang wajib dimiliki dengan adanya surat IMB (Izin
Mendirikan Bangunan);
12. Surat Keterangan terdaftar sebagai tenaga Kesehatan; dan
13. Pas Foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar.
d. Praktek keperawatan:
1. Surat permohonan kepada Walikota Sungai Penuh (materai 6000);
2. Surat Pernyataan akan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
(materai 6000);
3. Surat Pernyataan tidak melaksanakan Praktek dalam Jam Dinas (bagi
Pegawai Negeri/PTT);
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
5. Foto Copy Ijazah Keperawatan (Legalisir);
6. Foto Copy Surat Izin Praktek (SIP) Perawat yang masih berlaku;
7. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
8. Surat Keterangan berbadan sehat (KIR dokter) dari Instansi Kesehatan
pemerintah;
9. Denah Lokasi Praktek;
10. Surat Keterangan terdaftar sebagai tenaga Kesehatan;
11. Syarat bangunan yang wajib dimiliki dengan adanya surat IMB (Izin
Mendirikan Bangunan); dan
12. Pas Foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar.
e. Praktek bidan swasta:
1. Surat permohonan kepada Walikota Sungai Penuh (materai 6000);
2. Surat Pernyataan akan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
(materai 6000);
3. Surat Pernyataan tidak melaksanakan Praktek dalam Jam Dinas (bagi
Pegawai Negeri/PTT);
 4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
5. Foto Copy Ijazah Kebidanan (Legalisir);
6. Foto Copy Surat Izin Bidan (SIB) Bidan yang masih berlaku;
7. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
8. Surat Keterangan berbadan sehat (KIR dokter) dari Instansi Kesehatan
pemerintah;
9. Denah Lokasi Praktek;
10. Surat Keterangan terdaftar sebagai tenaga Kesehatan;
11. Syarat bangunan yang wajib dimiliki dengan adanya surat IMB (Izin
Mendirikan Bangunan); dan
12. Pas Foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar.
f. Praktek ahli gizi:
1. Surat permohonan kepada Walikota Sungai Penuh (materai 6000);
2. Surat Pernyataan akan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
(materai 6000);
3. Surat Pernyataan tidak melaksanakan Praktek dalam Jam Dinas (bagi
Pegawai Negeri/PTT);
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
5. Foto Copy Ijazah Ahli Gizi (Legalisir);
6. Foto Copy Surat Izin Ahli Gizi (SIAG) yang masih berlaku;
7. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
8. Surat Keterangan berbadan sehat (KIR dokter) dari Instansi Kesehatan
pemerintah;
9. Denah Lokasi Praktek;
10.Surat Keterangan terdaftar sebagai tenaga Kesehatan;
11.Syarat bangunan yang wajib dimiliki dengan adanya surat IMB (Izin
Mendirikan Bangunan); dan
12.Pas Foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar.
g. Praktek Fisioterapi:
1. Surat permohonan kepada Walikota Sungai Penuh (materai 6000);
2. Surat Pernyataan akan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
(materai 6000);
3. Surat Pernyataan tidak melaksanakan Praktek dalam Jam Dinas (bagi
Pegawai Negeri/PTT);
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
5. Foto Copy Ijazah Fisioterpi (Legalisir);
6. Foto Copy Surat Izin Fisioterapi yang masih berlaku;
7. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
8. Surat Keterangan berbadan sehat (KIR dokter) dari Instansi Kesehatan
pemerintah;
9. Surat Perjanjian kerjasama pengelolaan limbah medis dengan Rumah
Sakit Umum Daerah dan Surat Pernyataan menyediakan sarana
pembuangan limbah dan sarana sanitasi dasar lainnya yang memenuhi
syarat kesehatan;
10. Denah Lokasi Praktek;
11. Surat Keterangan terdaftar sebagai tenaga Kesehatan;
12. Syarat bangunan yang wajib dimiliki dengan adanya surat IMB (Izin
Mendirikan Bangunan); dan
13. Pas Foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar.
h. Praktek apoteker :
1. Surat permohonan kepada Walikota Sungai Penuh (materai 6000);
2. Surat Pernyataan akan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
(materai 6000);
3. Surat Pernyataan tidak melaksanakan Praktek dalam Jam Dinas (bagi
Pegawai Negeri/PTT);
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
5. Fotokopi STRA (Surat Tanda Registrasi Apoteker) yang dilegalisir oleh
KFN (Komite Farmasi Nasional);
6. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik;
7. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
8. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat
izin praktik;
9. Denah lokasi praktik; dan
10. Pas Foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar dan ukuran 4x6 3
lembar.
i. Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian :
1. Surat permohonan kepada Walikota Sungai Penuh (materai 6000);
2. Surat Pernyataan akan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
(materai 6000);
3. Surat Pernyataan tidak melaksanakan Praktek dalam Jam Dinas (bagi
Pegawai Negeri/PTT);
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
5. Fotokopi STRA (Surat Tanda Registrasi Apoteker) yang dilegalisir oleh
KFN (Komite Farmasi Nasional);
6. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik
7. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
8. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat
izin praktik;
9. Denah lokasi praktik; dan
10.Pas Foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar dan ukuran 4x6 3
lembar.
j. Klinik dan Klinik Bersama :
1. Surat permohonan kepada Walikota Sungai Penuh (materai 6000);
2. Surat Pernyataan akan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
(materai 6000);
3. Foto Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU);
4. Foto Copy Ijazah terakhir;
5. Foto Copy Ijazah dan Surat Izin Praktek (SIP) dokter penanggungjawab,
dokter spesialis, dokter gigi, perawat bidan dan lain-lainnya yang ikut
dalam klinik dan klinik bersama;
6. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon/Penanggungjawab;
7. Surat Keterangan berbadan sehat penanggungjawab dan seluruh
karyawannya (KIR dokter) dari Instansi Kesehatan pemerintah;
8. Surat pernyataan penanggungjawab medis dokter konsultan (dokter
spesialis);
9. Struktur Organisasi Klinik/ Klinik Bersama;
10.Alamat dan denah lokasi praktek Klinik Bersama;
11.Surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah medis dengan Rumah
Sakit Umum Daerah;
 12.Surat pernyataan menyediakan sarana Pembuangan air limbah dan
sarana sanitasi dasar lainnya yang memenuhi syarat kesehatan;
13.Foto copy dokumen inventarisasi peralatan kesehatan yang memenuhi
syarat kesehatan;
14.Daftar jumlah SDM, peralatan, bangunan, administrasi, pembiayaan
dan lain-lain;
15.Syarat bangunan yang wajib dimiliki dengan adanya surat IMB (Izin
Mendirikan Bangunan); dan
16.Pas Foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar.

k. Klinik Bersalin:
1. Surat permohonan kepada Walikota Sungai Penuh (materai 6000);
2. Surat Pernyataan akan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
(materai 6000);
3. Foto Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU);
4. Tenaga Bidan harus bependidikan minimal D3 Bidan;
5. Foto Copy Ijazah Kebidanan (Legalisir);
6. Foto Copy Surat Izin Bidan (SIB) yang masih berlaku;
7. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon/Penanggungjawab;
8. Surat Keterangan berbadan sehat penanggungjawab dan seluruh
karyawannya (KIR dokter) dari Instansi Kesehatan pemerintah;
9. Surat pernyataan penanggungjawab medis dokter konsultan (Spesialis
Obstetri);
10. Struktur Organisasi Klinik/ Rumah Bersalin;
11. Alamat dan denah lokasi praktek;
12. Surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah medis dengan Rumah
Sakit Umum Daerah;
13. Surat pernyataan menyediakan sarana Pembuangan air limbah dan
sarana sanitasi dasar lainnya yang memenuhi syarat kesehatan;
14. Foto copy dokumen inventarisasi peralatan persalinan yang memenuhi
syarat kesehatan;
15. Daftar jumlah SDM, peralatan, bangunan, administrasi, pembiayaan
dan lain-lain;
16. Syarat bangunan yang wajib dimiliki dengan adanya surat IMB (Izin
Mendirikan Bangunan); dan
17. Pas Foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar.
l. Balai Pengobatan :
1. Surat permohonan kepada Walikota Sungai Penuh (materai 6000);
2. Surat Pernyataan akan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
(materai 6000);
3. Foto Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU);
4. Foto Copy Ijazah terakhir;
5. Foto Copy Ijazah dan Surat Izin Praktek (SIP) dokter penanggungjawab,
dokter spesialis, dokter gigi, perawat bidan dan lain-lainnya yang ikut
dalam praktek Balai Pengobatan;
6. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon/Penanggungjawab;
7. Surat Keterangan berbadan sehat penanggungjawab dan seluruh
karyawannya (KIR dokter) dari Instansi Kesehatan pemerintah;
8. Surat pernyataan penanggungjawab medis dokter konsultan (dokter
spesialis);
 9. Struktur Organisasi Balai Pengobatan;
10.Alamat dan denah lokasi praktek Balai Pengobatan;
11.Surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah medis dengan Rumah
Sakit Umum Daerah;
12.Surat pernyataan menyediakan sarana Pembuangan air limbah dan
sarana sanitasi dasar lainnya yang memenuhi syarat kesehatan;
13.Foto copy dokumen inventarisasi peralatan kesehatan yang memenuhi
syarat kesehatan;
14.Daftar jumlah SDM, peralatan, bangunan, administrasi, pembiayaan
dan lain-lain;
15.Syarat bangunan yang wajib dimiliki dengan adanya surat IMB (Izin
Mendirikan Bangunan); dan
16.Pas Foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar.
m. Rumah Sakit Swasta (Izin Pendirian/Izin Operasional) :
1. Surat permohonan pendaftaran baru/ perpanjangan kepada Walikota
Sungai Penuh (materai 6000);
2. Surat Izin Mendirikan Rumah Sakit.
3. Surat Pernyataan akan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
(materai 6000);
4. Foto Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU);
5. Tenaga dokter minimal 2 orang, perawat 15 orang, bidan 5 orang dan
tenaga lain 20 orang dengan praktek 24 jam tidak bekerja pada institusi
lain dengan pembagian shif kerja;
6. Foto Copy Ijazah terakhir (Legalisir) pemohon;
7. Foto Copy Ijazah dan Surat Izin Praktek (SIP) dokter penanggungjawab,
dokter spesialis, dokter gigi, perawat bidan dan lain-lainnya yang ikut
dalam praktek Rumah Sakit Swasta;
8. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon/ Penanggungjawab;
9. Surat Keterangan berbadan sehat penanggungjawab dan seluruh
karyawannya (KIR dokter) dari Instansi Kesehatan pemerintah;
10. Surat pernyataan penanggungjawab medis dokter konsultan (dokter
spesialis);
11.Struktur Organisasi Rumah Sakit Swasta;
12.Alamat dan denah lokasi Rumah Sakit Swasta;
13.Surat pernyataan menyediakan sarana Pembuangan limbah medis
rumah sakit yang memenuhi syarat kesehatan;
14.Surat pernyataan menyediakan sarana Pembuangan air limbah dan
sarana sanitasi dasar lainnya yang memenuhi syarat kesehatan;
15.Syarat bangunan yang wajib dimiliki dengan adanya surat IMB (Izin
Mendirikan Bangunan) dan surat HO (surat bebas dari gangguan);
16.Foto copy dokumen inventarisasi peralatan kedokteran, obat-obatan dan
peralatan kesehatan lainnya yang memenuhi syarat kesehatan;
17.Foto Copy sarana dan prasarana, peralatan, Sumber Daya Manusia,
Administrasi dan Manajemen;
18.Surat pernyataan lainnya yang ditentukan oleh Kepala Instansi
Kesehatan ; dan
19.Pas Foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar (Pimpinan RS).
n. Fisioterapi :
1. Surat permohonan kepada Walikota Sungai Penuh (materai 6000);
2. Surat Pernyataan akan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
(materai 6000);
3. Foto Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU);
4. Foto Copy Ijazah terakhir (Legalisir) pemohon;
5. Foto Copy Ijazah dan Surat Izin Praktek (SIP) dokter penanggungjawab,
dokter spesialis, Fisioterafi dan lain-lainnya yang ikut dalam praktek
Fisioterapi;
6. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon/Penanggungjawab;
7. Surat Keterangan berbadan sehat penanggungjawab dan seluruh
karyawannya (KIR dokter) dari Instansi Kesehatan pemerintah;
8. Surat pernyataan penanggungjawab medis dokter konsultan (dokter
spesialis);
9. Struktur Organisasi Praktek Fisioterapi;
10. Alamat dan denah lokasi Praktek Fisioterapi;
11. Surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah medis dengan Rumah
Sakit Umum Daerah;
12. Surat pernyataan menyediakan sarana Pembuangan air limbah dan
sarana sanitasi dasar lainnya yang memenuhi syarat kesehatan;
13. Syarat bangunan yang wajib dimiliki dengan adanya surat IMB (Izin
Mendirikan Bangunan) dan surat HO (surat bebas dari gangguan);
14. Foto copy dokumen inventarisasi peralatan kesehatan yang memenuhi
syarat kesehatan;
15. Surat pernyataan lainnya yang ditentukan oleh Kepala Instansi
Kesehatan ; dan
16. Pas Foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar.
o. Apotek :
1. Surat permohonan kepada Walikota Sungai Penuh (materai 6000);
2. Surat Pernyataan akan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
(materai 6000);
3. Salinan/ Foto Copy Surat Izin Kerja (Penugasan) Apoteker;
4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk;
5. Surat Keterangan berbadan sehat penanggungjawab dan seluruh
karyawannya (KIR dokter) dari Instansi Kesehatan pemerintah;
6. Denah Bangunan
7. Surat yang menyatakan status bangunan status bangunan dalam
bentuk akte hak milik/sewa/kontrak;
8. Asli dan foto copy daftar terperinci alat perlengkapan apotek dan daftar
obat;
9. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek (APA) bahwa tidak
bekerja tetap pada perusahaan lain dan tidak menjadi APA di Apotek
lain;
10. Daftar nama asisten apoteker dan administrasi dengan mencantumkan
KTP, nama, alamat, tanggal lulus dan nomor surat izin kerja;
11. Asli/Foto copy surat izin atasan bagi Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI,
dan pegawai instansi pemerintah lainnya;
 12. Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan
perundang-undangan dibidang obat;
13. Akte perjanjian kerjasama apoteker Pengelola Apotek dengan pemilik
Sarana;
14. Surat pengunduran diri dari APA yang lama;
15. Berita acara serah terima;
16. Surat keterangan lolos butuh;
17. Surat keterangan rekomendasi dari Organisasi Profesi;
18. Foto Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU);
19. Surat Keterangan terdaftar sebagai tenaga kesehatan dari Apoteker dan
AA
20. Salinan/ foto copy serifikat kompetensi Apoteker.
21. Syarat bangunan yang wajib dimiliki dengan adanya surat IMB (Izin
Mendirikan Bangunan); dan
22. Pas Foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar.

p. Toko obat :
1. Surat permohonan kepada Walikota Sungai Penuh (materai 6000);
2. Surat Pernyataan akan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
(materai 6000);
3. Nama dan alamat asisten apoteker;
4. Foto copy ijazah asisten apoteker yang dilegalisir;
5. Foto copy surat izin kerja asisten apoteker;
6. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
7. Surat Keterangan berbadan sehat penanggungjawab dan seluruh
karyawannya (KIR dokter) dari Instansi Kesehatan pemerintah;
8. Alamat dan Denah tempat usaha;
9. Surat pernyataan kesediaan bekerja asisten apoteker sebagai
penanggungjawab teknis;
10.Surat pernyataan tidak meracik obat;
11.Surat keterangan tempat usaha yang menyatakan hak milik atau
kontrak;
12.Syarat bangunan yang wajib dimiliki dengan adanya surat IMB (Izin
Mendirikan Bangunan);
13.Foto Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU); dan
14.Pas Foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar.
q. Optikal :
1. Surat permohonan kepada Walikota Sungai Penuh (materai 6000);
2. Surat Pernyataan akan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
(materai 6000);
3. Foto copy ijazah /sertifikat Refraksionis Optisen yang telah dilegalisir;
4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon/ penanggungjawab
(Refraksionis);
5. Surat Keterangan berbadan sehat penanggungjawab dan seluruh
karyawannya (KIR dokter) dari Instansi Kesehatan pemerintah;
6. Alamat dan Denah tempat usaha;
 7. Syarat bangunan yang wajib dimiliki dengan adanya surat IMB (Izin
Mendirikan Bangunan);
8. Surat keterangan tempat usaha yang menyatakan hak milik atau
kontrak;
9. Foto Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU);
10. Bukti terdaftar sebagai tenaga kesehatan di Instansi Kesehatan;
11. Pernyataan refraksionis Optisen bahwa bersedia bekerja di Optik
tersebut dan tinggal di wilayah kota Sungai Penuh; dan
12. Pas Foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar.

r. Okupasi terapi :
1. Surat permohonan kepada Walikota Sungai Penuh (materai 6000);
2. Surat Pernyataan akan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
(materai 6000);
3. Foto copy ijazah dan surat izin praktek (SIP) Okupasi Terapi yang
dilegalisir;
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon/Penanggungjawab;
5. Foto Copy Ijazah dan Surat Izin Praktek (SIP) dokter penanggungjawab,
dokter spesialis kesehatan jiwa, dokter spesialis lainnya, perawatan
okupasi terapi dan lain-lainnya yang ikut dalam praktek Okupasi Terapi;
6. Surat Keterangan berbadan sehat penanggungjawab dan seluruh
karyawannya (KIR dokter) dari Instansi Kesehatan pemerintah;
7. Alamat dan denah lokasi Praktek Okupasi Terapi;
8. Surat pernyataan penanggungjawab medis dokter konsultan (dokter
spesialis kesehatan Jiwa);
9. Struktur Organisasi Praktek Okupasi Terapi;
10. Syarat bangunan yang wajib dimiliki dengan adanya surat IMB (Izin
Mendirikan Bangunan);
11. Surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah medis dengan Rumah
Sakit Umum Daerah;
12. Surat pernyataan menyediakan sarana Pembuangan air limbah dan
sarana sanitasi dasar lainnya yang memenuhi syarat kesehatan;
13. Surat keterangan tempat usaha yang menyatakan hak milik atau
kontrak;
14. Foto Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU);
15. Bukti terdaftar sebagai tenaga kesehatan di Instansi Kesehatan; dan
16. Pas Foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar.

s. Laboratorium kesehatan :
1. Surat permohonan kepada Walikota Sungai Penuh (materai 6000);
1. Surat Pernyataan akan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
(materai 6000);
2. Foto Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU);
3. Foto Copy Ijazah dan surat izin praktek (SIP) Analis yang telah
dilegalisir;
 4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon/ dokter
penanggungjawab/ tenaga paramedis;
5. Surat Keterangan berbadan sehat penanggungjawab dan seluruh
karyawannya (KIR dokter) dari Instansi Kesehatan pemerintah;
6. Daftar alat dan reagensia Laboratorium Kesehatan;
7. Alamat dan denah lokasi Laboratorium Kesehatan Swasta;
8. Syarat bangunan yang wajib dimiliki dengan adanya surat IMB (Izin
Mendirikan Bangunan);
9. Struktur Organisasi Laboratorium Kesehatan;
10. Surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah medis dengan Rumah
Sakit Umum Daerah;
11. Surat pernyataan menyediakan sarana Pembuangan air limbah dan
sarana sanitasi dasar lainnya yang memenuhi syarat kesehatan; dan
12. Pas Foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar.

t. Pengobatan komplementer-alternatif, jamu tradisional, obat tradisional,

tabib dan sejenisnya :
1. Surat permohonan kepada Walikota Sungai Penuh (materai 6000);
2. Surat Pernyataan akan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
(materai 6000);
3. Surat pernyataan tidak menjual jamu dengan mencampur jamu dengan
obat-obatan bahan kimia;
4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
5. Surat keterangan tidak keberatan dari penghuni rumah sebelah
menyebelah yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah;
6. Foto Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU);
7. Surat Keterangan berbadan sehat penanggungjawab dan seluruh
karyawannya (KIR dokter) dari Instansi Kesehatan pemerintah;
8. Alamat dan Denah tempat usaha;
9. Syarat bangunan yang wajib dimiliki dengan adanya surat IMB (Izin
Mendirikan Bangunan);
10. Surat keterangan berkelakuan baik dari Kepolisian; dan
11. Pas Foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar.

BAB V
STANDAR PROSEDUR
Pasal 7
Prosedur pelayanan menggunakan prosedur tetap yang telah ditentukan,
dimana setiap proses akan melalui tahapannya, dimulai dari verifikasi
(penelitian dan pemeriksaan berkas) sampai pada tahapan akhir yaitu
penetapan/penandatanganan surat izin oleh Kepala Dinas Kesehatan.
BAB VI
TATA CARA MEMPEROLEH IZIN
Pasal 8
(1) Pemohon mengisi formulir permohonan yang ditujukan kepada Walikota
Sungai Penuh melalui Kepala Dinas Kesehatan Sungai Penuh serta
melengkapi persyaratan lainnya sesuai isian daftar periksa/persyaratan.
(2) Pemohon memasukkan berkas permohonan dan persyaratan yang telah
ditetapkan ke petugas yang telah ditunjuk.
(3) Berkas di verifikasi (diteliti dan diperiksa kelengkapan administrasinya)
sesuai daftar periksa (check list).
(4) Berkas yang kurang lengkap dikembalikan ke pemohon untuk diperbaiki/
dilengkapi.
(5) Berkas yang lengkap sesuai isian daftar periksa (check list) ditandatangani
petugas verifikasi sebagai bukti lulus verifikasi dan menetapkan tanggal
penerimaan berkas.
(6) Petugas menetapkan jadwal untuk check lapangan bersama dengan
petugas teknis serta menyiapkan kelengkapan check lapangan.
(7) Tim dari dinas kesehatan melakukan check lapangan dan selanjutnya
membuat laporan dan kajian hasil check lapangan, dan dinyatakan layak
izin dibuat untuk ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan kota Sungai
Penuh.
(8) Jika dari hasil check lapangan tidak memenuhi standar prosedur yang
telah ditetapkan maka perizinan ditolak, dan dibuatkan berita acara
penolakan dengan melampirkan hasil kajian masing-masing anggota tim
pemeriksa.
Pasal 9
Kepala Dinas Kesehatan mengeluarkan rekomendasi izin kesehatan yang
standar prosedur dan tata cara memperoleh rekomendasinya sesuai dengan
pasal (7) dan (8).

BAB VII
STANDAR WAKTU DAN PENANDATANGANAN
Pasal 10
(1) Standar waktu penyelesaian perizinan maksimal 10 (sepuluh) hari kerja
terhitung sejak permohonan dinyatakan lolos verifikasi dan dinyatakan
lengkap.
(2) Pelaksanaan check lapangan selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak
permohonan dinyatakan lengkap.
(3) Pelaksanaan pengkajian hasil check lapangan selambat-lambatnya 2 (dua)
hari kerja sejak check lapangan.
(4) Penerbitan izin selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja sejak semua proses
tahapan prosedur yang telah ditetapkan sudah dinyatakan layak.
(5) Surat izin dan rekomendasi kesehatan yang dikeluarkan ditandatangani
oleh Kepala Dinas Kesehatan kota Sungai Penuh.

BAB VIII
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 11
Izin bidang kesehatan yang telah diterbitkan sebelum Peraturan Walikota ini
dikeluarkan dinyatakan tetap berlaku, dengan ketentuan wajib menyesuaikan
dengan Peraturan Walikota ini paling lama 6 (enam) bulan sejak Peraturan
Walikota ini dikeluarkan dan wajib melakukan perpanjangan perizinan sesuai
dengan peraturan Walikota ini.
 BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 12
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Sungai Penuh.

Ditetapkan di Sungai Penuh

pada tanggal 5 Juni 2012
WALIKOTA SUNGAI PENUH,

ttd

H. ASAFRI JAYA BAKRI

Diundangkan di Sungai Penuh

pada tanggal 5 Juni 2012
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SUNGAI PENUH,

H. CANDRA PURNAMA

BERITA DAERAH KOTA SUNGAI PENUH

NOMOR 20 TAHUN 2012