Pav Syaraf

3.
5 Tindakan Keperawatan dan Catatan Perkembangan

Tabel 3.6. Tindakan dan Catatan Perkembangan Ny. K dengan diagnosa medis ICH
No Dx Waktu Tindakan TT Waktu Catatan Perkembangan (SOAP) TT
(Tanggal dan Perawat (Tanggal dan Perawat
Jam) Jam)
1,2,3 Senin, 23 Membina hubungan saling percaya dengan Chy Senin 23 SOAP Diagnosa 1
September pasien dan keluarga dengan cara September S:
2019 memperkenalkan diri, nama dan asal. 2019 Pasien mengatakan masih belum
14.00 21.00 mampu menggerakan bagian
Mengobservasi aktivitas dan keterbatasan Chy tubuh sebelah kiri.
1 14.05 pasien dengan mengarahkan pasien untuk
mengankat tangan kanan dan tangan kiri, O:
kaki kanan dan kaki kiri. 1. Tanda tanda Vital : TD:
Chy 130/80mmHg, S : 36.5 derajat
Mengobservasi skala dan kualitas nyeri selsius, N: 80x/menit, RR : Chy
2 14.10 pasien. Pasien mengatakan nyeri dikepala 20x/menit.
bagian kanan. 2. Pasien Bed Rest Total
Chy 3. Terdapat kelumpuhan pada
Menganjurkan kelurga untuk memberikan
bagian tubuh sebelah kanan
1 16.30 ROM aktif dan pasif kepada pasien. Chy 4. ROM terbatas sebelah kanan
Memberikan contoh kepada keluarga bagian tubuh pasien
1 16.40 sekaligus memberikan ROM aktif dan 5. Kekuatan otot 1111
Pasif kepada pasien Chy ekstermitas atas kanan, dan
2 17.00 Membagikan air hangat untuk mandi 1111 ekstermitas bawah kanan
pasien.
Chy
A :
1,2,3 17.45 Menganjurkan pasien untuk melakukan
Masalah belum teratasi
nafas dalam saat terasa nyeri dengan cara
tarik nafas dalam 2 kali melalui hidung lalu Chy
di hembuskan melalui mulut P:
Lanjutkan intervensi nomor 1-5
Mengobservasi tanda tanda vital pasien Chy
1,2,3 18.30 dengan hasil TD : 130/80mmHg, S : 36.6
derajat celcius, N: 88 x/menit, RR : 20 SOAP Diagnosa 2 :
x/menit Chy
S:
1 20.00 Memberikan obat oral Ibersartan Pasien mengatakan sakit
300mg/oral Chy dikepala.
P : Nyeri terutama saat bergerak

1,2,3 Menanyakan keluhan pasien, pasien
Q : Nyut-nyutan
mengeluh kepala nyeri.
R : Kepala
S : 5 dari 0 – 10
T : Hilang timbul.
O:
1. Tanda tanda Vital : TD:
130/80mmHg, S : 36.5 derajat
selsius, N: 80x/menit, RR :
20x/menit.
2. Pasien Nampak memegangi
kepala.
3. Pasien sering meminta
anaknya mengolesi balsm
pada leher.
4. Pasien tidur dengan menoleh
ke kiri karena sebelah kanan
sakit.
A :
Masalah teratasi sebagian
P:
SOAP Diagnosa 3 :
S:
Pasien mengatakan hari ini
sudah dimandikan oleh
menantunya.
O:
1. Bau badan pasien wangi.
2. Pasien Nampak kurang rapi.
3. Bau mulut kurang sedap
A :
P:

Jam) Jam)
Selasa, 24 Chy Selasa 24 SOAP Diagnosa 1
1 September Mengevaluasi aktivitas dan keterbatasan September S:
2019 pasien dengan mengarahkan pasien untuk 2019 Pasien mengatakan masih belum
14.00 mengankat tangan kanan dan tangan kiri, 21.00 mampu menggerakan bagian
kaki kanan dan kaki kiri. Chy tubuh sebelah kiri.
2 14.05 Mengevaluasi skala dan kualitas nyeri O:

pasien. Pasien mengatakan nyeri dikepala 1. Tanda tanda Vital : TD:
bagian kanan. Chy 130/80mmHg, S : 36.5 derajat
selsius, N: 80x/menit, RR : Chy
1 14.10 Mengevaluasi apakah keluarga sudah 20x/menit.
memberikan ROM aktif dan pasif kepada 2. Pasien Bed Rest Total
pasien. Chy 3. Terdapat kelumpuhan pada
1 16.30 Memberikan contoh kembali kepada Chy 4. ROM terbatas sebelah kanan
keluarga sekaligus memberikan ROM aktif
dan Pasif kepada pasien bagian tubuh pasien
5. Kekuatan otot 1111
2 16.40 Membagikan air hangat untuk mandi Chy ekstermitas atas kanan, dan
pasien.
1111 ekstermitas bawah kanan
1,2,3 17.45 Mengobservasi tanda tanda vital pasien Chy

dengan hasil TD : 130/80mmHg, S : 36.6
A :
derajat celcius, N: 88 x/menit, RR : 20
x/menit Chy
P:
1,2,3 18.30 Memberikan obat oral Ibersartan
300mg/oral Chy
SOAP Diagnosa 2 :
1 20.00 Menanyakan keluhan pasien, pasien
Chy
mengeluh kepala nyeri. S:
Pasien mengatakan sakit
Chy dikepala.

Q : Nyut-nyutan
R : Kepala
S : 5 dari 0 – 10
T : Hilang timbul.
O:
20x/menit.
kepala.
pada leher.
sakit.
A :
P:
SOAP Diagnosa 3 :
S:
menantunya.
O:
2. Pasien Nampak rapi.
A :
P:

Jam) Jam)
Rabu, 25 Chy Rabu, 25 SOAP Diagnosa 1
1 September Mengevaluasi aktivitas dan keterbatasan September S:
2019 pasien dengan mengarahkan pasien untuk 2019 Pasien mengatakan masih belum
14.00 mengankat tangan kanan dan tangan kiri, 21.00 mampu menggerakan bagian
kaki kanan dan kaki kiri. Chy tubuh sebelah kiri.
2 14.05 Mengevaluasi skala dan kualitas nyeri O:

pasien. Pasien mengatakan nyeri dikepala 1. Tanda tanda Vital : TD:
bagian kanan. Chy 130/80mmHg, S : 36.5 derajat
selsius, N: 80x/menit, RR : Chy
1 14.10 Mengevaluasi apakah keluarga sudah 20x/menit.
memberikan ROM aktif dan pasif kepada 2. Pasien Bed Rest Total
pasien. Chy 3. Terdapat kelumpuhan pada
1 16.30 Memberikan contoh kembali kepada Chy
4. ROM terbatas sebelah kanan
keluarga sekaligus memberikan ROM aktif
dan Pasif kepada pasien bagian tubuh pasien
5. Kekuatan otot 1111
2 16.40 Membagikan air hangat untuk mandi Chy ekstermitas atas kanan, dan
pasien.
1111 ekstermitas bawah kanan
1,2,3 17.45 Mengobservasi tanda tanda vital pasien Chy

dengan hasil TD : 130/80mmHg, S : 36.6
A :
derajat celcius, N: 88 x/menit, RR : 20
x/menit Chy
P:
1,2,3 18.30 Memberikan obat oral Ibersartan
300mg/oral Chy
SOAP Diagnosa 2 :
1 20.00 Menanyakan keluhan pasien, pasien Chy
mengeluh kepala nyeri.
S:
Pasien mengatakan sakit
Chy dikepala.

Q : Nyut-nyutan
R : Kepala
S : 5 dari 0 – 10
T : Hilang timbul.
O:
20x/menit.
kepala.
pada leher.
sakit.
A :
P:
SOAP Diagnosa 3 :
S:
menantunya.
O:
2. Pasien Nampak rapi.
A :
P:

Pav Syaraf

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pav Syaraf

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

3.

5 Tindakan Keperawatan dan Catatan Perkembangan

P : Nyeri terutama saat bergerak

No Dx Waktu Tindakan TT Waktu Catatan Perkembangan (SOAP) TT

2 14.05 Mengevaluasi skala dan kualitas nyeri O:

1,2,3 17.45 Mengobservasi tanda tanda vital pasien Chy

P : Nyeri terutama saat bergerak

No Dx Waktu Tindakan TT Waktu Catatan Perkembangan (SOAP) TT

2 14.05 Mengevaluasi skala dan kualitas nyeri O:

1,2,3 17.45 Mengobservasi tanda tanda vital pasien Chy

P : Nyeri terutama saat bergerak

Anda mungkin juga menyukai